拜城縣人民醫院醫療質量管理與持續改進記錄表科室： 年度： 醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責科室醫療質量管理小組成員：組長：成員：質控員： 科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。 年度 科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫療質量關鍵環節的管理，落實患者安全目標。3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1、病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3、體檢的全面性和準確性；4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）、其他重要環節管理、科室管理。二、改進措施1、嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4、提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，每月組織進行“三基”培訓，按科室培訓計劃組織技能操作、理論考核。5、加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6、各類醫療文書書寫嚴格按規定完成。 注意：以下十三個質控表格每月填寫一份，每月危急值小結表繼續使用，科室質量管理會議記錄繼續使用（注意不能每月都一樣，虛假的），安全用藥會議記錄廢止，使用以下表格形式，因為等級醫院檢查要求逐條檢查，附在相應制度后面。每月裝訂在一起，質控總結放在最上面，同時總結上交醫務科一份留檔，紅色的部分為醫務科做的樣本，科室根據自己實際情況修改。自2013年4月執行。，把這個做模板留檔，以后每月均自己根據科室實際情況打印。王敏華每月醫療質量控制重點根據科室特點及薄弱環節制定。例：四月份：對病歷書寫制度進行學習、落實 五月份：科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容病歷書寫質量管理落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病歷不及時完成 責任人：2、首頁漏項目 責任人：3、醫囑用商品名 責任人：4、表格病歷有空項 責任人：5、病歷書寫簡單欠分析 責任人：6、上級醫生查房記錄簡單 責任人：7、輔助檢查不完善 責任人：改進措施1、病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容三級查房制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、主任沒有按時查房 責任人：2、主任查房沒有詳細分析 責任人：3、主任查房記錄過簡 責任人：4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責任人：改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發現質量問題。效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容死亡病例討論、疑難病例討論、術前討論醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容交接班制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、醫生有時未做到床邊交接班。2、醫生有時交接班不夠詳細。3、醫生交接班記錄不夠具體。責任人：改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容查對制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室醫生開具醫囑有誤，手術等核對。2、3、責任人：改進措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執行操作規程。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容會診制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、未按醫院規定由主治醫師會診。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。責任人：改進措施1、嚴格按照醫務科要求會診醫師由主治醫師擔任。2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容知情談話告知制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責任人：改進措施1、加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容臨床輸血管理制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、無輸血適應癥。2、未按要求進行輸血審批3、輸血申請單填寫不規范。4、未進行成分輸血。5、未進行輸血反應記錄改進措施1、加強臨床輸血技術規范法律法規的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容安全用藥、抗菌藥物合理應用達標率、藥品不良反應報告、微生物檢測達標率落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、報告的意識不強。2、報告程序不熟悉。3、報告表填寫不完整。責任人：改進措施1、加強相關制度的學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強相關知識的培訓。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容手術分級管理制度落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、越級手術。2、3、責任人：改進措施1、加強手術分級管理制度的學習，提高認識。2、加強業務培訓，提高對制度的落實。3、建章立制，明確責任，與績效掛鉤。效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療技術準入制度落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、醫務人員對醫療技術準入制度不十分熟悉。2、對醫院技術準入制度落實不十分到位。責任人：改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對準入制度的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價質控員簽字 科主任簽字.科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容業務學習、三基培訓落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室人員對本月業務學習掌握不全面。2、未對本月業務學習效果進行分析評估。3、三基培訓未進行技能考核，科主任忘記。責任人：改進措施1、加強業務學習。2、加強對三基內容的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價質控員簽字 科主任簽字科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容危重病人搶救制度落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、記錄不規范2、XXXXX改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日2013年 科室 月醫療質量控制總結每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后下月月初交醫務科審查。上交日期質控人員主要檢查內容，存在問題