職業教育論文-胰島素抵抗的中醫審因辨證實驗研究進展作者：黃金陽，陳寶瑾，方邦江，周爽【摘要】胰島素抵抗即胰島素的敏感性和反應性減低，是指胰島素在糖攝取和利用方面受損，單位胰島素產生的生物學效應低于預期正常水平而產生的一系列病理變化和臨床表現。近年來人們越來越重視中醫藥對胰島素抵抗的改善作用，中醫陰陽平衡理論，整體辨證論治的方法在臨床治療胰島素抵抗中有其獨到之處。文章主要從虛實論治包括氣陰兩虛，痰濕、瘀血、郁熱毒和從臟腑論治包括肝、脾、腎三臟這兩方面對中醫審因辨證治療糖尿病胰島素抵抗的實驗研究進行了綜述。【關鍵詞】中醫藥審因辨證糖尿病消渴胰島素抵抗胰島素抵抗(insulinresistance，IR)即胰島素(INS)的敏感性和反應性減低，是指胰島素在糖攝取和利用方面受損，單位胰島素產生的生物學效應低于預期正常水平而產生的一系列病理變化和臨床表現。近年來人們越來越重視中醫藥對胰島素抵抗的改善作用，中醫陰陽平衡理論，整體辨證論治的方法在臨床治療中有其獨到之處。大量研究表明，中藥以其多成分、多途徑、多靶點、相對安全、毒副作用小的作用特點，在治療IR多系統損害的疾病時顯示出良好的療效。以下將主要從中醫審因辨證治療糖尿病即消渴病IR的實驗研究進行綜述。1從虛實論治1.1虛證為主臨證指南醫案三消指出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”。飲食不節、勞欲過度、稟賦不足、情志失調等各種因素影響，均可導致氣機郁結，郁久積熱，傷陰化燥，而成消渴；日久陰傷氣耗，使氣陰兩傷，經脈失于濡養，陰陽氣血失調。陰虛以腎陰虧虛為主，兼及肺肝，氣虛則以脾氣虛多見。早在靈樞本藏就有“脾脆則善病消癉”之說。可見，本病以氣陰虛為本，涉及脾肺腎三臟，癥見口渴多飲，尿頻、尿多或尿濁，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或四肢麻木疼痛；視物模糊不清，精神萎靡，氣短倦怠乏力等。王凌等1用以益氣養陰為主的參地降糖顆粒(紅參、生地、葛根、何首烏、天門冬、莪術組成)治療具有胰島素抵抗高果糖大鼠FFR模型，結果發現其能明顯降低FFR增高的瘦素，提高胰島素敏感性指標M值，恢復到與正常對照組近乎相等的程度。張輝等2從氣陰兩虛為本，痰瘀為標論治胰島素抵抗，將60例胰島素抵抗綜合征患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組以益氣養陰、活血化痰為治則，以愈胰平消飲為基本方(處方：黃芪、山藥、知母、蒼術、玄參、丹參等)治療；對照組用拜糖蘋治療。結果治療組胰島素敏感指數(IAI)、胰島素抵抗指數(IR)、細胞功能指數(HBCI)等指標與治療前均有顯著改善(P0.01)，且明顯優于對照組(P0.01)。謝氏等3將2型糖尿病伴IR患者在胰島素基礎治療的同時加用參芪復方。結果提示，參芪復方可以明顯增強IR糖尿病患者的胰島素敏感性。1.2實證為主1.2.1痰濕毒痰濕為“水濕痰飲”的統稱，其性重濁黏滯，郁遏氣機，氣機郁滯又能加重痰濕形成。氣郁痰濕郁而化熱，熱盛傷陰，陰津虧損，必欲飲水以自救，故多飲；痰火內蒸胃腑，胃火熾盛，故消谷善饑；痰飲停滯下焦，影響腎、膀胱的氣化功能，可出現小便量多；痰濕熱壅于脈中，血行不暢即為瘀，痰瘀阻滯脈絡，氣血運行受阻，津液更加失于布散，使臟腑衰退，又可產生各種并發癥。正如醫貫郁病論指出：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰。痰滯而血不行相因為病者也”。現代學者4亦研究發現痰濁證患者存在明顯的胰島素抵抗，其胰島素敏感性明顯低于非痰濁證患者。歐陽阿娟5在對照組用胰島素治療基礎上用胰敏湯(藥物組成：人參10g，黃芪30g，大黃6g，蒼術l5g，黃連5g)治療痰濕壅盛型2型糖尿病患者。結果治療組治療后與治療前比較，血糖各時相均有降低(P0.01)，高胰島素各時相均降低(P0.01)，胰島素、C1h，胰島素抵抗得以明顯改善。尹義輝等6本著化痰降濁、健脾益氣的治則，用降濁消糖飲治療痰濕型2型糖尿病患者8周后患者血糖、血脂、胰島素抵抗指數、胰島素敏感指數較治療前明顯改善(P0.01)。1.2.2瘀血毒消渴日久，氣陰兩虛，氣虛失于攝血，血不行或血溢脈外，形成瘀血；陰虛生內熱，煎熬津液，煉津為痰，虛火灼津熬血，血溢脈外或血行不利，則瘀血形成。可見消渴之氣陰兩虛，勢必“因虛致瘀”。關于消渴病與瘀血的關系，清唐容川血證論記載：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”趙天豫等7運用化瘀解毒法治療取得了滿意療效，認為2型糖尿病胰島素抵抗的發生發展主要與“瘀毒”密切相關。孫德山8從瘀血論治胰島素抵抗，對48例伴胰島素抵抗的2型糖尿病進行分組觀察研究，對照組口服二甲雙胍；治療組在服用二甲雙胍基礎上，加用活血化瘀中藥(三七、紅花、雞血藤、水蛭、蘇木、烏梢蛇、當歸)治療，結果治愈率治療組為67，對照組為36，且兩組比較差異有顯著性意義，提示活血化瘀法中藥對改善胰島素抵抗療效確切。郭氏等9觀察血府逐瘀湯對營養性肥胖大鼠胰島素敏感性及脂肪組織中腫瘤壞死因子的影響，提示其改善IR機制與降低脂肪細胞腫瘤壞死因子的表達有關。趙紀剛10臨床觀察得出在與對照組基礎治療相同的情況下，加用復方丹參注射液治療2型糖尿病患者能明顯提高ISI，改善胰島素抵抗。1.2.3郁熱毒郁熱毒邪阻遏氣機，影響人體對水谷精微的運化而致胰島素抵抗，如果在IR早期不能抓住時機恰當治療，熱耗氣陰，氣陰兩虛，陰陽兩虛，變癥百出。治療以清熱解毒、通腑泄熱為大法。陸灝等11以清熱解毒之劑研究胰島素抵抗，方用三黃煎(黃連3份，黃芩9份，炙大黃9份)對2型糖尿病大鼠胰島素分泌、胰島素敏感性及胰升糖素分泌的影響進行研究，結果治療6周后，胰島素敏感性增高，顯示三黃煎對胰島素抵抗有一定治療作用，并提示其可能與調節血糖與胰島素、胰升糖素之間的反饋調控系統有關。以清熱解毒為主的小檗堿12亦可以明顯改善游離脂肪酸誘導的胰島素抵抗，其分子機制可能是通過抑制IB激酶181位絲氨酸(IKKSer181)磷酸化實現的。2從臟腑論治2.1從脾論治現代醫學認為，胰腺可分泌胰島素，胰島素調節體內的血糖濃度，并促使肌肉組織對糖的利用，如胰島素缺乏則體內血糖濃度升高，引起糖尿病，形成胰島素抵抗。中醫學認為，脾為后天之本，氣血生化之源。素問經脈別論篇曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”脾主運化，即包括胰腺外分泌及部分內分泌功能，脾消化吸收水谷精微，其升清功能相當于胰腺的外分泌功能，各種消化酶是實現其作用的主要物質基礎，脾運化水谷精微營養周身的臟器，胰島素是實現作用的物質基礎之一。若脾氣虛弱或脾陽不足，不能正常運化水谷，精微則無以生，生化之源因而不足。或脾運化水液功能失常，水液不能布散而停滯體內，可產生濕、痰、飲等病理產物。齊迅等13從脾論治胰島素抵抗，以脾虛為本，痰瘀內阻為標，以健脾化濁為原則(藥用：黃芪、山藥、莪術、荔枝核、葛根、蒼術、大黃、黃連、水蛭等)對脾虛痰濁型2型糖尿病動物模型的胰島素抵抗進行實驗研究，結果顯示，本方能明顯降低模型動物的血糖和胰島素水平，提高胰島素敏感性。范朝華等14觀察2型糖尿病脾虛痰阻型患者60例，隨機分為中藥復方芪靈湯(藥用：黃芪，瓜蔞皮、葛根，竹茹，枳實，靈芝草)治療組和二甲雙胍對照組，治療8周后，結果顯示芪靈湯能有效改善2型糖尿病脾虛痰阻型患者的各項中醫臨床癥狀，降低血糖，改善胰島素抵抗，作用明顯優于二甲雙胍組。2.2從肝論治肝為風木之臟，主疏泄，喜條達。尤怡金匱要略心典消渴小便利淋病脈證并治第十三云：“夫厥陰風木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實，臟燥無液，求救于水，則為消渴。”沈金鰲雜病源流犀燭三消源流消癉則進一步指出：“夫厥陰之為病？消渴七字，乃消渴之大原，然或單渴小止，或善食而渴、或渴而小便反多，后人乃有上中下之分，不知上中下雖似不同，其病源總屬厥陰。”臨證指南醫案三消載：“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病。”意為情志不舒，肝失調暢，氣機逆亂，肝經郁熱而成消渴。說明消渴發病與肝密切相關。2型糖尿病的發生、發展，肝郁是始動因素，而后致肝郁化火、肝郁脾虛、氣傷津虧、痰濁、瘀血內生等產生消渴各癥15。薛青等16用清肝瀉心湯（柴胡、炒山梔、黃連、黃芩、百合、生地、知母、花粉等）治療心肝郁熱證2型糖尿病，發現能明顯降低患者血清抵抗素水平、腫瘤壞死因子-、白介素-6、C反應蛋白水平，升高脂聯素水平，改善胰島素抵抗。劉福來等17臨床研究發現以調肝為主要法則的調肝降糖方(柴胡，佛手，荔枝核，當歸，白芍，太子參等)不僅能明顯改善2型糖尿病胰島素抵抗患者的臨床癥狀、降低血糖、改善血脂，而且能顯著改善胰島素抵抗，提高IAI、降低IR。2.3從腎論治腎寄元陰元陽，為水火之宅，主調節水液而司開闔。腎陽是一身陽氣的根本，有溫煦、氣化作用。腎火蒸化腎水，以滋養五臟之陰，使之陰平陽秘，而無消渴之慮，若稟賦不足，腎虛則不能蒸津化氣，上潤肺胃，則肺胃燥熱，則可出現消渴之變。所謂病至陰陽兩虛，主要是指腎之陰陽的虛損。黃冬梅等18應用補腎通脈方(黃芪、何首烏、肉蓯蓉、丹參、生地等組成)治療胰島素抵抗大鼠，結果發現本方對大鼠IR有明顯改善作用。錢毅等19將自發性2型糖尿病大鼠OLETF鼠40只，隨機分為六味地黃丸干預組和對照組，LETO鼠10只作為正常對照組。干預組從8周齡起以六味地黃丸灌胃給藥，其余兩組以等量清水灌胃。于8，32和40周齡時分批宰殺大鼠，檢測血漿脂聯素、血漿胰島素水平。結果顯示與對照組相比，干預組的血漿脂聯素水平均明顯增加。對照組血漿脂聯素水平與LETO組相比著降低。可見六味地黃丸早期干預能明顯增加OLETF鼠血漿脂聯素水平，改善OLETF鼠胰島素抵抗。3結語隨著中醫和現代醫學科研水平的不斷提高，中醫藥改善IR的研究也日益增多。胰島素抵抗的中醫病機是肝失疏泄，脾腎虧虛基礎上產生痰濁、瘀血、熱毒，脾腎虧虛為本，肝郁為始動因素，痰瘀毒為標，具標本并存、虛實夾雜的特點。所以要恢復機體正常的功能就應抓住本虛標實的病機，著重從痰瘀郁虛互結來分析其病理特點，并運用疏肝、健脾、補腎、化痰、活血、解毒之法辯證施治。然而中醫治療以個體化治療為主，臨床用藥靈活多變，處方機動性較強，缺乏明確有效藥物及明確中藥單體，因此很多病例可重復性較差。所以在實驗研究中應根據統一的中醫辨證診斷標準，加強中藥復方及單味治療的大樣本研究。現代醫學證實，IR不僅與糖尿病，還與高血壓病、心腦血管疾病等均有密切聯系，以后應加強其他疾病IR的相關性研究。此外，IR的中醫藥防治應加強患病之前的IR研究，以及關于遠期療效和預后的追蹤觀察，注重中藥與新藥特別是胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮等對IR的對比研究，結合現代科學的循證醫學等手段，尋找能使2型糖尿病等的胰島素抵抗逆轉的方藥，從而為胰島素抵抗患者提供更多的安全有效的治療方法。【參考文獻】1王凌，劉震，李秋貴.等.參地降糖顆粒對胰島素抵抗的實驗研究J.世界中西醫結合雜志，2007，2(4):207.2張輝，錢秋海，孫英新，等.愈胰平消飲對2型糖尿病患者胰島素抵抗的影響J.山東中醫雜志，2007，26(10):664.3謝毅強，李軍茹，張紅敏，等.參芪復方治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究J.中華實用中西醫雜志，2005，18(17):844.4孫剛，李曉玲.痰濁證型患者糖、脂等指標檢測及其臨床意義J.貴陽中醫學院學報，1997，19(3):59.5歐陽阿娟.胰敏湯治療痰濕壅盛型2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究J.湖南中醫學院學報，2003，23(5):52.6尹義輝，王經武.降濁消糖飲治療胰島素抵抗療效觀察J.山東中醫雜志，2005，24(11):653.7趙天豫，郭改會.化瘀解毒法防治胰島素抵抗2型糖尿病的研究J.中國中西醫結合急救雜志，2002，9(3):176.8孫德山.活血化瘀法在治療胰島素抵抗型糖尿病中的效應J.實用中醫內科雜志，2003，17(6):493.9郭盛，何麗，劉昌玉.活血化瘀法對營養性肥胖大鼠胰島素敏a的影響J.現代中西醫結合雜志，2004，13(16):2127.10趙紀剛.復方丹參注射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