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文檔簡介
第九章 胰腺超聲診斷 目標: 1、掌握胰腺的切面解剖及其與周圍臟器 及血管的關系。 2、熟悉胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰腺炎 及腺腺囊腫超聲表現及其鑒別診斷。 3、了解胰島細胞瘤及胰腺囊性腫瘤的 超聲表現。,第一節 正常胰腺的超聲基礎 胰腺的超聲解剖 位于上腹部,為無包膜的腹膜后臟器, 長12-15cm,寬3-4cm,厚1.5-2.5cm,重60-100g, 分為:頭、頸、體、尾四部分 長軸斷面的形態分型: 蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型,胰腺的位置和毗鄰關系 體表投影:上緣相當于臍上10cm,下緣相當于臍上5cm。,胰腺的血管解剖 胰頭 埋于十二指腸彎內,上方 是門靜脈和肝動脈。右前 方為膽囊;后方是下腔靜 脈;末段膽總管 穿行于胰頭實質后部。 鉤突 前方腸系膜上靜脈;后方 是下腔靜脈。 胰頸 前方是胃幽門,后方腸系 膜上靜脈穿行。 胰體 前方是胃、小網膜囊;后 方腹主動脈;上緣為腹腔 干及其分支(脾A、肝總A 、胃左A) 胰尾 位于脾靜脈前方;前方是 胃體后壁,直胰尾指脾門。,二、胰腺的探測方法和途徑 1、檢查前的準備 清晨空腹,必要時可飲水或胃腸對比劑,以胃為 聲窗,減少胃腸道的氣體干擾。 2、儀器的選擇 選用腹部超聲探頭,3.5MHZ,獲得高分辨力和高 清晰度的圖像要調試放大器和增益的深淺,調節 聚焦數等,以胰腺輪廓清楚、形態結構可見為準。 3、體位 仰臥位、側臥位、半坐位或站立位,檢查方法: 胰腺位于腹膜后,位置深,大部分位于 脊柱前,探頭受脊柱遮擋無法顯示。 先在1-2腰椎平行橫切掃查腹部,然后上 下移動,亦可行右低左高位楔形掃查, 顯示胰腺的全貌。 不受呼吸及血管搏動的影響,恰好利用 呼吸以便找到胰腺,橫切后用縱切作為 補充。,胰腺長軸斷面上腹橫切掃查,胰體橫斷面上腹縱切掃查,正常胰腺聲像圖表現及超聲測值 橫切面分為: 蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型 大小(橫切面,前后徑): 胰 頭 2.5cm 胰體尾 2.0cm 胰 管 0.2cm,超聲表現: 1、胰腺沒有致密的纖維包膜,輪廓一般比 較清 晰,顯示取決于胰腺周圍鄰近臟器及脂肪組 織的回聲。 2、內回聲均勻,細小的中等回聲,比肝臟的回 聲略強,隨著老年化和脂肪組織的含量胰腺 回聲略偏強。 3、正常人的胰管顯示為橫貫胰腺實質的兩條平 行的中強回聲線,平整明亮,中間為管腔。,正常胰腺超聲探測要點 利用標識血管來判斷胰腺的位置 : 觀察胰腺大小、邊界、回聲。 觀察胰管管徑和走行。 觀察是否有占位 ,如有病灶判斷是否受到 擠壓、推 移、包繞、或血栓。,注意事項 1、空腹8h以上,必要時飲水500ml。 2、變換檢查體位和探頭角度,確保胰 頭的顯示程度,坐位檢查,以肝臟 作為透聲窗,胃內的氣體上升到賁 門避免干擾。 3、注意判斷腹膜后腫物和胰腺本身的 腫物。,胰腺疾病的超聲診斷 炎性病變 急/慢性胰腺炎、 局限性胰腺炎 囊性病變 胰腺真/假性囊腫 、胰腺囊腺瘤/癌 實性腫瘤 胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細胞瘤,急性胰腺炎 病因: 各種原因導致的胰管堵塞,胰腺分泌過多,消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周圍發生自身消化的過程。 誘因: 膽系結石、飲酒、ERCP 和穿刺活檢后 臨床表現: 急性上中腹痛、持續加重、惡心嘔吐、腹脹 ;血、尿淀粉酶升高 分為: 1.水腫型胰腺炎 2.出血壞死型胰腺炎,水腫型急性胰腺炎的超聲表現 1、胰腺彌漫性腫大,形態飽滿,超出正常值,輪廓清 晰、整齊。 2、實質回聲減低,炎性發作時減低程度較少。 3、胰管多無擴張,脾靜脈、腸系膜上靜脈及下腔靜脈 受壓變細。 4、可見膽系病變,可發現膽囊結石和膽道結石。 5、上腹部胰腺區可見較多腸道積氣,雖然導致胰腺 顯示不清,但從另外角度間接提示胰腺炎的存在。 6、胰腺周圍出現滲出。肝腎隱窩或盆腔可有少量液性 暗區。,急性胰腺炎水腫型,水腫型急性胰腺炎聲像圖,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖 1、胰腺腫大,輪廓不清晰,邊緣不規則。 2、實質回聲減低伴不均勻壞死強回聲。 3、胰腺周圍組織層次結構模糊增強。 4、胰腺局部滲出積液或血腫和假性囊腫形成。 5、麻痹性腸梗阻導致腸道積氣、腸蠕動差。,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖,鑒別診斷: 1、與急性膽囊炎、胃穿孔、腸梗阻及腸系膜血管栓塞等急腹癥相鑒別。(急性膽囊炎有膽囊腫大,壁水腫。胃穿孔時腹部可見氣體多重反射顯像。腸梗阻時腸管內徑增寬,可見內容物回聲,胰腺炎時也可出現腸梗阻聲像。結合淀粉酶檢查。) 2、與胰腺腫瘤相鑒別。腫瘤時邊緣不規則,內回聲不均,胰管與腫塊區域中斷,遠端胰管擴張。 3、與慢性胰腺炎相鑒別。慢性炎癥畸形發作時內回聲不均,胰管內可見強回聲光斑,胰管可見擴張。,注意事項: 1、急性胰腺炎時不宜做飲水胃充盈下檢查。 2、早期時腫大的程度和回聲變化 不明顯,須結合臨床表現。 3、如變換體位或探頭加壓后胰腺仍不能顯示清晰,結合氣體影像學檢查。,慢性胰腺炎 由于炎癥反復遷延發作,國外以慢性酒精中毒為主 要原因。 主要癥狀: 長期反復發作的上腹痛及消化道癥狀。重癥 者因腺泡和胰島大部破壞,胰液和胰島素分 泌減少,出現脂肪性腹瀉及糖尿病,膽總管 受阻時可導致持續性和間歇性黃疸。 病理: 胰腺細胞壞死、纖維組織增生,脂肪壞死處可有 鈣鹽沉積。,慢性胰腺炎聲像圖 1、約半數患者胰腺大小正常,其余表現為腫大型(整體輕度 腫大、部分腫大或局限性腫大)和縮小型 2、形態僵硬,邊緣不平整,邊界不清 3、實質回聲粗糙,可見鈣化增強斑、點、條 4、主胰管變化:不規則擴張,內可有結石或強回聲斑塊。 5、胰腺內或胰周可合并胰腺假性囊腫。,慢性胰腺炎胰管結石,探測要點: 1、觀察胰腺大小是否正常 2、觀察胰腺邊界清晰程度 3、觀察胰腺實質回聲 4、觀察胰管的走形和內徑 3、觀察有無假性囊腫,慢性局限型胰腺炎 胰腺炎反復發作所引起。 好發于胰頭部,局部呈結節狀 病理: 局部炎性水腫、出血壞死及炎性纖維瘢痕 組織增生、炎性肉芽腫等改變 。 臨床表現不典型,常主訴腹痛,部分累及 膽管者可出現黃疸易被誤診為腫瘤。,超聲表現: 1、好發于胰頭部,局部輕度腫大,邊界欠清,呈圓形的腫塊。 2、腫塊內回聲不均,呈低回聲,伴粗大的強回聲,可有聲影。 3、腫塊內存在炎性的水腫,所以腫塊的后方無明顯的衰減。 4、胰頭和體補的炎性腫塊引起胰管不同程度的擴張,胰頭還可以引起膽道輕度的擴張。 5、腫塊的周邊可見點狀的血流信號。 6、鄰近的血管受壓變形,胰腺周邊可見邊界較清晰的腫大淋巴結。,慢性胰腺炎局部增大,回聲減低,鑒別診斷: 與胰腺的癌腫相鑒別: 胰腺癌腫 1、邊界清晰,形態不規則。 2、多呈低-無回聲,較慢性胰腺炎均勻,不伴有強回聲光斑或聲影。 3、造成胰腺、膽管走形的截斷,膽管的擴張程度明顯嚴重于炎癥的腫塊。 4、周邊的淋巴結有浸潤。,胰腺囊性病變 假性囊腫 . 真性囊腫 囊腺瘤與囊腺癌,胰腺的假性囊腫 占胰腺囊腫的50%,繼發于急慢性胰腺炎和胰腺 的損傷,由于局部的壞死、滲出、胰液不能吸收 而外溢,刺激局部的周圍組織被纖維組織包裹形 成囊腫,囊壁本身無上皮,稱為假性囊腫。為胰 腺炎的常見并發癥。 臨床表現: 上腹部包塊或持續性疼痛,囊腫巨大時可 占據整個上腹部,液體可達1000ml。,超聲表現: 1、胰腺局部可見一無回聲,邊界光滑,整齊, 多呈圓形或分葉狀與胰腺相連。 2、囊腫后壁回聲增強,后壁側方可見聲影。 3、囊腫單發多見,也可多發,內可見分隔。 4、囊腫巨大時,可擠壓周圍組織,使其移 位失去正常胰腺的形態。,鑒別診斷 1、與周圍臟器的囊腫鑒別: 肝囊腫、右腎囊腫、胃內積液、網膜囊腫、 女性患者與巨大卵巢囊腫相鑒別。 2、巨大囊腫與腹膜后淋巴結相鑒別。 3、與胰腺的囊腺瘤相鑒別,后者是囊實性,有 乳頭狀結構向囊內突起,無胰腺炎病史。,胰腺真性囊腫 胰腺組織本身發生的囊腫,囊壁來自腺管或腺泡上 皮組織。主要包括:先天性、潴留性和寄生蟲性三 種。真性囊腫多較小,不引起明顯癥狀。,先天性囊腫 胰腺導管或腺泡發育異常所致,多見于小兒,與遺 傳因素有關。囊腫較小,呈單房或多房,內為黃色 液體。多伴多囊肝和多囊腎,有2者并發時首先考慮 先天性胰腺囊腫的診斷。,潴留性囊腫 常見的一種真性囊腫,由于胰腺炎癥和胰管狹窄或阻塞 ,引起胰腺分泌液潴留形成。多單發,一般較小。超聲 顯示為胰管膨大,呈無回聲區,胰腺組織常有炎癥改變 ,如邊界不清,回聲增強,體積增大。,寄生蟲性囊腫 常見: 包蟲囊腫,雖多發生于肝臟,也可發生與 胰腺內。 超聲提示:囊腫壁回聲增高,邊界光滑, 整齊,內為無回聲,發現囊內子囊。,胰腺囊腺瘤與囊腺癌 囊腺瘤: 胰腺導管上皮的良性腫瘤,發病率低,多見于 中年女性 好發于胰腺體、尾部腫瘤較大,圓形或分葉狀,有完整 纖維包膜,切面呈蜂窩狀或多房樣改變,囊內含有液體 分為兩類: 漿液性囊腺瘤:蜂窩狀、不伴乳頭突起, 間隔較均勻纖細,無惡變傾向。 黏液性囊腺瘤:多房樣結構伴乳頭狀實性隆起, 間隔厚薄不一,有惡變傾向 囊腺瘤生長緩慢,癥狀隱匿。胰腺囊腺癌極為罕見,多 由胰腺囊腺瘤惡變而來,惡變時間一般較長,生長緩慢。,超聲表現: 1、漿液性囊腺瘤: 蜂窩狀的大量小囊結構,內回聲偏強,后方回聲 增強,病變部分呈實性腫塊,分隔成纖維,內 未見血流信號。,2、黏液性囊腺瘤: 多房樣結構伴乳頭狀實性隆起,間隔厚薄不一, 彩色血流顯示在增厚的分隔或實性突起部位可見 少量的血流信號。,鑒別診斷 1、囊腺癌鑒別: 部分囊腺癌是有囊腺瘤轉變,囊腺瘤發展 緩慢,如果流體生長較快應警惕囊腺癌。 2、包蟲囊腫鑒別:包蟲多見于肝臟,可見囊中囊表現,實驗室檢查取主導。 3、胰腺癌鑒別:多房型囊腺瘤與胰腺癌液化、壞死相鑒別,胰腺癌回聲不均,囊性部分及分隔不明顯。,胰腺實性腫瘤 胰腺癌 多發于男性,男女; 發生在胰腺的任何部位,可浸潤整個胰腺 內。腫塊質硬,灰白色,邊界不清。 惡性度高,發展快,預后差; 早期臨床癥狀不明顯、食欲差、消瘦乏力 晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀。,超聲表現 直接征象: 1、多局限性增大,少數彌漫性腫大團塊狀、分葉狀,邊界不清,輪廓不規整。 2、腫物內部回聲不均勻減低。 3、內可有強回聲斑和無回聲區后方多回聲衰減。 4、胰頭癌胰管可擴張,呈串珠樣,多倍腫塊截斷。,間接征象: 1、梗阻水平以上膽道擴張,由于胰頭癌浸及胰腺實質內的膽總管引起。,2、可有腹腔腹膜后淋巴結轉移及肝轉移下腔靜脈、脾靜脈、門脈、腸系膜上動脈受累。,上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形,飲水后上腹部橫切,顯示胰尾部占位與胃體后壁的關系,3、周圍臟器浸潤(胃后壁、十二指腸)及 種植晚期時可有腹水。,鑒別診斷 1、與胰腺本身疾病相鑒別: 彌漫性胰腺癌與胰腺炎鑒別: 胰腺癌整體腫大,變形,邊界不清,內回 聲不均。 2、與周圍臟器相鑒別: 與膽管下段癌或壺腹癌,與膽總管結石相 鑒別,胰體癌與肝癌相鑒別。,壺腹癌 又稱壺腹周圍癌,發生于十二指腸壺腹區腫瘤可 來自主胰管末端、膽總管末端上皮或來自十二指 腸乳頭部。 臨床表現:以膽總管伴胰管阻塞現象為主,并因 癌性潰瘍致消化道出血,發生貧血患者常有進行 性黃疸,持續背部隱痛。壺腹癌進展迅速凡有進 行性黃疸、經常消化道出血,且有頑固的脂肪性 腹瀉者,應考慮壺腹癌。,超聲表現: 1、膽道梗阻;肝內外膽管擴張,膽囊腫大。,壺腹部占位導致左右肝內膽管擴張,2、胰管擴張,較胰頭癌輕。 3、膽管壁增厚,其末端、胰頭、下腔靜脈 區可見腫塊。 4、腫塊邊界不清,內回聲偏低。,壺腹部低回聲占位,膽總管擴張,鑒別診斷: 1、與胰頭癌鑒別:壺腹癌胰頭正常大小,胰管輕度擴張,腫塊內可見強回聲潰瘍,下腔靜脈位置形態正常。胰頭癌胰頭腫大,胰管重度擴張。 2、與十二指腸腫瘤相鑒別:很難區分。,胰島細胞瘤 胰島細胞瘤屬少見病,分為功能性于無功能性兩 類屬細胞發生的腫瘤,呈內
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