淺談抗菌藥物的臨床應用,安徽醫科大學第一附屬醫院感染病科 李家斌 ,內容,細菌耐藥機制 抗菌藥物濫用的后果 細菌耐藥性監測 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物的臨床應用,2,細菌耐藥機制,3,內容,細菌耐藥機制 抗菌藥物濫用的后果 細菌耐藥性監測 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物的臨床應用,4,細菌耐藥性的產生； 二重感染； 副作用。,抗菌藥物濫用的后果,5,內容,細菌耐藥機制 抗菌藥物濫用的后果 細菌耐藥性監測 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物的臨床應用,6,隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細菌耐藥率呈上升趨勢，為了了解我省細菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考，在2011年9月隨機抽取了我省不同地區醫院臨床分離的細菌2200株進行耐藥監測，具體報道如下:,7,350株革蘭陽性球菌的分布（2011年）,8,MR比例（CHINET數據）,9,2011年腸桿菌科細菌分布示意圖,10,2011年葡萄糖非發酵細菌分布示意圖,11,我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽性菌,大腸埃希菌 克雷伯菌屬 銅綠假單胞菌 不動桿菌 陰溝腸桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌,金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 糞腸球菌 屎腸球菌 鏈球菌屬,12,Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2002-2007,13,金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率,14,表皮葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率,15,溶血性葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率,16,糞腸球菌對抗菌藥物的敏感率,17,屎腸球菌對抗菌藥物的敏感率,18,1. Tsiodras S, et al. Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001; 358:207-208. 2. Pillai SK, et al. Linezolid Resistance in Staphylococcus aureus: Characterization and Stability of Resistant Phenotype. JID 2002; 186:1603-1607. 3. 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Stein,et al.The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus :vancomycin and linezolid, Current Medical Research & Opinion ,2010,26(3):571588.,21,22,大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率,23,克雷伯菌屬對抗菌藥物的敏感率,24,腸桿菌屬對抗菌藥物的敏感率,25,變形桿菌屬對抗菌藥物的敏感率 ,26,銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率,多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E,27,不動桿菌對抗菌藥物的敏感率,多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環素,28,嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率,內容,細菌耐藥機制 抗菌藥物濫用的后果 細菌耐藥性監測 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物的臨床應用,29,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級 (一)非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 (二)限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 (三)特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免病原菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。,30,31,內容,細菌耐藥機制 抗菌藥物濫用的后果 細菌耐藥性監測 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物的臨床應用,32,33,一、對抗菌藥物充分了解,了解抗菌譜及抗菌特點 了解組織分布 了解不良反應,抗真菌藥物活性比較,34,35,青霉素？ 紅霉素？ 亞胺培南 ？ 氟喹諾酮類？,36,二、經驗性用藥如何選?,37,如何區分細菌還是病毒感染?,38,感染部位明確后我們做什么？,有沒有出現其它部位的感染？ 膽道感染、泌尿道感染有沒有 繼發敗血癥？ 盡力查明病原體 培養等 炎癥指標隨訪 經驗治療到位 目標治療 縮短療程,39,醫院內肺炎病原分布,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感嗜血桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺炎克雷伯菌，大腸桿菌,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數,40,三、盡可能明確病原體,是正確治療的關鍵 是合理用藥的基礎,41,病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?,可以獲得藥敏結果 根據細菌耐藥機制(有一定規律) 病情評估 新的藥物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(與成熟的比較) 組織濃度 安全性 現有使用經驗,42,四、正確對待培養結果,區分作為病原菌的可能性? 例如凝固酶陰性葡萄球菌 療效不佳時?更加注意診斷的問題!,43,五、及時給予有效治療,44,迅速的合理的治療重要嗎？,45,六、出現多重耐藥菌株感染時,要充分發揮智慧 根據最新研究進展 根據臨床經驗,46,FASS RJ, et a