第三節(jié) 消化道出血的診斷與治療現(xiàn)狀 提要 消化道出血是一種常見急癥，以嘔血、黑糞和(或)便血為主要臨床表現(xiàn)。急性大出血可引起周圍循環(huán)衰竭和重度貧血，甚至危及生命。對出血程度的分級和大出血的早期識別很重要，出血部位和病變性質(zhì)應(yīng)及時(shí)作出正確的診斷，內(nèi)鏡檢查是首選診斷方法，x線檢查、選擇性血管造影和放射性核素檢查也有一定診斷價(jià)值。緊急處理包括輸血、補(bǔ)液，積極糾正休克，穩(wěn)定生命體征。內(nèi)鏡直視下噴灑止血?jiǎng)⒆⑸渲寡幬铩⒏哳l電凝、微波凝固、射頻凝固和激光照射等措施，均有良好的療效，可根據(jù)具體條件選擇應(yīng)用。食管靜脈曲張破裂出血以套扎術(shù)或注射硬化劑可迅速止血。出血性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑有較好效果。積極治療出血病因，消除病變是防止再出血的重要措施。 消化道出血在臨床上頗為常見，絕大多數(shù)是由于消化道本身的疾病引起的，少數(shù)則由于全身性因素所致，如出血性或代謝性疾病。來自食管、胃和十二指腸以及膽道、胰腺疾病引起的出血，稱為上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或(和)黑糞。出血來自屈氏(Treitz)韌帶以下的空腸、回腸、結(jié)腸和直腸的疾病，則屬于下消化道出血，臨床上以便血為突出癥狀，可表現(xiàn)為柏油樣、暗紅或鮮紅色血便。 消化道出血起病往往急驟，病情危重，如不及時(shí)診治，常可危及生命。迅速確定出血部位，找出病因和積極有效的治療，對預(yù)后有重要意義。一、消化道出血診斷的臨床思路 (一)嘔血、黑糞與便血的分析 1嘔血與黑糞 是上消化道出血的主要癥狀，嘔血必伴有黑糞，而黑糞未必伴有嘔血。 病變在幽門以上，特別是當(dāng)出血量較多者，常有嘔血；病變位于幽門以下者，如短期內(nèi)大量出血，血液反流人胃，也可引起嘔血。如果出血量少而緩慢，則單純出現(xiàn)黑糞。 嘔血的顏色取決于出血量和血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短，如出血量多，在胃內(nèi)停留時(shí)間 短，則呈暗紅色或鮮紅色。若出血量少，在胃內(nèi)停留時(shí)間長，由于血紅蛋白經(jīng)胃酸的充分作用而變?yōu)檎F血紅素，黏稠發(fā)亮似柏油狀，又稱為柏油樣大便。如果出血量大，腸蠕動(dòng)增快血液在腸內(nèi)運(yùn)行較快，則可排出暗紅色血液，偶可帶有血塊；應(yīng)注意避免和下消化道出血混淆。 2便血 排出的糞便混有血液，或便前、便后帶血，均稱為便血。便血一般是下消化道 出血的表現(xiàn)，主要部位在肛管、直腸或結(jié)腸，有時(shí)位于Treitz韌帶以下的小腸，可由局部或全身多種疾病引起。便血的顏色取決于出血部位的高低、出血量的多少及血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長短。肛門、直腸下段出血常為鮮紅血便或血液附著在成形糞便的表面；結(jié)腸上段出血時(shí)，血液常和糞便均勻混合，呈醬紅色；小腸出血如血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長，可排出柏油樣大便，若出血量多，排出較快，也可排出暗紅色或鮮紅色血便。便血可以是純血，也可與黏液或糞便共存，也可附于糞便表面。便血性質(zhì)臨床分析如下：少量鮮紅色血便或鮮紅血附著于糞便表面者，多為直腸或左半結(jié)腸疾病出血，如痔、肛裂、息肉、潰瘍、癌等。排便后有鮮紅血液滴下，甚至呈噴射狀出血者，多見于痔、肛裂，也可見于直腸息肉及直腸癌。血與糞便相混雜，且伴有黏液者，多為慢性結(jié)腸炎、息肉或癌。黏液血便或膿性黏液血便者，應(yīng)考慮潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、腸道血吸蟲病等。便血伴有腹痛者，應(yīng)考慮潰瘍性結(jié)腸炎、憩室炎、腸管病變、出血性壞死性腸炎等。便血伴有腹部包塊者，應(yīng)考慮腸道腫瘤、腸梗阻、腸套疊、腸結(jié)核、肉芽腫等。便血伴有皮膚、黏膜或其他器官出血者，需考慮血液系統(tǒng)疾病、急性傳染病、重癥肝病、慢性腎功能衰竭等。 (二)大量出血的早期識別 1.反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)。 2.出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭昏、心悸、口渴、黑蒙、暈厥、皮膚濕冷、指甲蒼白、精神萎靡、煩躁不安、意識障礙等。 3.快速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升，脈搏仍細(xì)數(shù)，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)。 4.紅細(xì)胞、血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)下降。 5.原無腎病患者，出血后尿素氮持續(xù)上升，超過10.717.8mmol/L(3050mg)。 （三）出血程度的估計(jì) 臨床上對出血程度的精確估計(jì)相當(dāng)困難，當(dāng)出血量達(dá)20ml時(shí)，糞便潛血試驗(yàn)可陽性，出血量達(dá)5075ml，即可出現(xiàn)黑糞，位于上消化道病變出血量短期內(nèi)超過250300ml，可導(dǎo)致嘔血。一般認(rèn)為出血量不超過400ml者，多無明顯癥狀，當(dāng)出血量超過500ml，患者可有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低。大量出血時(shí)可引起急性周圍循環(huán)衰竭、失血性貧血和氮質(zhì)血癥等。 1.全國消化病會(huì)議(1978)制定的上消化道出血程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，見表：37。 留 表37 上消化道出血程度的分級 2.Shoemaker提出的大出血診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)循環(huán)血量減少30%-40%(失血量15002000mld)。 (2)血壓(收縮壓)9.33kPa(70mmHg)。 (3)全身情況不穩(wěn)定，皮膚蒼白，有虛脫及缺氧。 3.Nyhks提出的大出血診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床處于休克狀態(tài)。 (2)血細(xì)胞比容0.28(28)。 (3)血紅蛋白8.5gL，紅細(xì)胞31012L。 (4)循環(huán)血量喪失30以上。 4.計(jì)算休克指數(shù) 通過計(jì)算休克指數(shù)可反映出血程度。休克指數(shù)脈率血壓。正常 為0.5，1-1.5提示血容量喪失30-50，1.0則失血量為血容量的20-30。 (四)病史是診斷的基礎(chǔ) 系統(tǒng)而全面地收集病史和體檢是臨床診斷的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)充分重視。 1.出血方式 先有嘔血或嘔血與黑糞兼有者，出血部位多在胃或食管，單純黑糞則常位于十二指腸，便血者出血位于結(jié)腸和直腸，糞便呈暗紅色或鮮紅色可提示病變部位的高低。 2.伴隨癥狀 (1)有慢性、節(jié)律性上腹部疼痛史，常提示消化性潰瘍，尤其是出血前疼痛加劇，而出血后疼痛減輕或緩解者。 (2)繼發(fā)于飲酒、過度緊張和勞累、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染和服消炎止痛劑之后的消化道出血，最可能是急性胃黏膜病變。 (3)患有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、肝硬化或肝癌，并且有肝脾腫大者，消化道出血最可能的原因是食管胃底靜脈曲張破裂。 (4)慢性隱匿性消化道出血，伴有慢性失血性貧血者，胃腸道出血伴有食欲減退和體重減輕者，應(yīng)考慮胃腸道腫瘤。 (5)反復(fù)便血、膿血便或黏液血便，伴有腹痛、腹瀉者，應(yīng)考慮炎癥性腸病。 二、內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法 臨床上對嘔血和(或)黑糞患者，在糾正休克、穩(wěn)定生命體征的原則下，應(yīng)在出血的24小時(shí)之內(nèi)，進(jìn)行急診胃鏡檢查，對食管、胃和十二指腸作全面仔細(xì)的觀察，避免遺漏病灶。在除上消化道疾病之后，或者是單純便血患者，應(yīng)在作好腸道清潔準(zhǔn)備的前提下，盡早進(jìn)行腸鏡檢查，以了解結(jié)、直腸有否出血病變。在排除大腸疾病之后，考慮小腸是出血之所在，應(yīng)進(jìn)一步作小腸鏡檢查，小腸灌鋇x線造影、血管造影和放射性核素掃描等。由于絕大部分(90以上)出血來自上消化道和大腸疾病，因此內(nèi)鏡檢查應(yīng)當(dāng)作為消化道出血定位、定性診斷的首選方法。內(nèi)鏡檢查對消化道出血部位與病因的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)8090。可根據(jù)內(nèi)鏡下出血表現(xiàn)區(qū)分活動(dòng)性出血和近期出血，前者指病灶有噴血或滲血(Forrest I型)，后者見病灶呈黑褐色基底、粘連血塊、血癡或見隆起的小血管(Forrest 型)，僅見到病灶，但無上述表現(xiàn)者，如能排除其他原因，也考慮為出血之所在(Forrest 型)。內(nèi)鏡檢查見到病灶后，應(yīng)取活組織檢查(活檢)或細(xì)胞刷檢，以提高病灶性質(zhì)診斷的正確性。 (一)食管疾病出血 1食管炎癥與潰瘍 各種原因所致的急性食管炎癥出血，內(nèi)鏡下見病變黏膜紅腫、表面糜爛、粗糙不平，并有出血。食管潰瘍形態(tài)按日本遠(yuǎn)滕將其分為4型：I型：位于食管下部，潰瘍呈線狀，并與食管長軸平行，也可為樹枝狀，潰瘍多淺表，附有少量白苔；型：位于食管與賁門結(jié)合部附近，潰瘍多呈圓形或卵圓形，潰瘍比較深大，慢性潰瘍可引起食管局部 狹窄；型：即Barrett潰瘍，潰瘍又深又大，出血多見，其周圍黏膜有充血水腫；型：位于食管中部，形狀如長梭，較淺表，多見于潰瘍的恢復(fù)期。 2MalloryWelss綜合征 又稱賁門黏膜撕裂癥，病變位于食管與胃的接合部，與長軸相平行。病變黏膜呈條線狀撕裂，可見出血及血凝塊，撕裂處黏膜邊緣紅腫；可附有白苔，黏膜撕裂多為單發(fā)，少數(shù)是多發(fā)性。 3食管靜脈曲張 食管壁黏膜下靜脈呈蛇形凸起，血管擴(kuò)張多呈灰藍(lán)色到暗紅色，以食管中下段為嚴(yán)重。 我國將食管靜脈曲張嚴(yán)重程度分為3級：輕度：指食管下段出現(xiàn)輕度擴(kuò)張的靜脈及毛 細(xì)血管，呈灰藍(lán)色，血管直徑0.3cm。中度：指食管中下段出現(xiàn)蛇形的靜脈曲張，如串珠 狀迂曲，呈灰藍(lán)色或帶暗紅色，血管直徑0.3-0.6cm。重度：指食管上、中、下段及胃底均見有青紫色或暗紅色的曲張靜脈，呈蚯蚓狀迂曲，部分阻塞食管腔，曲張血管的表面有紅色斑點(diǎn)或斑塊，血管直徑0.6cm。重度曲張者容易發(fā)生破裂出血，表現(xiàn)為糜爛滲血或破裂時(shí) 可涌血和噴血。 4食管腫瘤 早期食管癌在內(nèi)鏡下表現(xiàn)：充血型；糜爛型；斑塊型；乳頭型。進(jìn)展期食管癌表現(xiàn)：腫塊型；潰瘍型；腫塊浸潤型；潰瘍浸潤型；管腔狹窄型。良性腫瘤以肌瘤為多見，可見局部隆起，基底廣，表面光滑。內(nèi)鏡所見結(jié)合活檢病理檢查可確定診斷。 (二)胃、十二指腸疾病出血 1急性胃黏膜病變 包括糜爛出血性胃炎或應(yīng)激性潰瘍，病變多位于高位胃體的后壁，也可見胃竇或十二指腸球部，病變黏膜呈廣泛的片狀充血、糜爛、水腫和出血。應(yīng)激性潰瘍多淺表，有薄白苔，可見鮮紅色滲血，或有暗紅色血凝塊附著。 2胃潰瘍 日本鈴木和山田將內(nèi)鏡下所見的胃潰瘍分為四型：I型：潰瘍較淺表，呈圓形或卵圓形，潰瘍周邊有輕度充血水腫，但無隆起；潰瘍底部有新鮮出血及血凝塊；潰瘍周圍黏膜有血液附著。型：潰瘍輕深，呈圓形或卵圓形及不規(guī)則形，無黏膜集中現(xiàn)象；潰瘍周邊有較度充血水腫，邊緣不隆起，潰瘍底部被有白苔，并有出血，但多為點(diǎn)狀。型：潰瘍深大，多呈不規(guī)則圓形，有黏膜集中現(xiàn)象，潰瘍周邊紅腫充血嚴(yán)重，并有隆起；潰瘍灶有活動(dòng)性出血，有時(shí)可見血管顯露，或在潰瘍底部見到黑白苔；潰瘍周圍黏膜亦可見局灶性糜爛。IV型：潰瘍愈合期出血象，淺表潰瘍的形狀不規(guī)則或圓形，有弱膜集中現(xiàn)象；潰瘍周邊黏膜紅暈，可輕度隆起；潰瘍底部可見出血點(diǎn)及血塊，可被有灰白色苔。 3胃癌 分為早期癌與進(jìn)展期癌，早期癌分為：I型：呈息肉樣隆起，直徑超過2cm，隆起高度不超過5cm，基底寬、無蒂、表面不平，可有糜爛出血。型：即淺表平坦型，包括a(表面隆起)、b(平坦型)、c(淺表凹陷)3個(gè)亞型。型：即潰瘍型，外觀似良性潰瘍，邊緣粗糙不平或有糜爛。進(jìn)展期癌按Borrmann分類法分為4型：I型：即腫塊型，病變凸起呈腫塊狀，邊界清楚，表面不平，常有糜爛出血。型：即潰瘍型，病變凹陷狀；基底有壞死物呈白色或棕色，邊緣僵硬不平，或呈結(jié)節(jié)狀，出血時(shí)病灶有血塊附著。型：即潰瘍浸潤型，在隆起浸潤的病變頂部出現(xiàn)凹陷型潰瘍，病變僵硬，高低不平，質(zhì)脆易出血。型：彌漫浸潤型：又稱皮革胃，胃腔小，僵硬，胃融膜蒼白，有灰白色結(jié)節(jié)，并有糜爛、淺表潰瘍和出血。 4十二指腸潰瘍 在十二指腸球部或球后部見到潰瘍灶，多呈圓形或卵圓形，少數(shù)呈霜斑樣，在潰瘍灶見到新鮮出血或血凝塊，或在潰瘍基底有棕色血痂或顯露的血管。在上消化道出血病因中，胃、十二指腸潰瘍出血居首位。 (三)腸道疾病出血 1腸道息肉與息肉病 息肉分為腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。息肉可單發(fā)或多發(fā)，分有蒂、亞蒂與廣基。腫瘤性息肉即腺瘤，占息肉的多數(shù)，與腺癌關(guān)系密切。多發(fā)性息肉有家族性多發(fā)性腺瘤病；Gardner綜合征和Turcot綜合征。錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉有Peutz-Jephers綜合征和幼年性息肉病。炎癥性息肉有炎癥性、淋巴樣、血吸蟲卵性和肉芽腫性等。內(nèi)鏡下息肉多呈丘狀、半球狀、球狀或卵圓形，自數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，色澤可暗紅或正常，表面常有糜爛、潰瘍或出血。炎性息肉一般0.5cm，單個(gè)或多個(gè)，色澤如同周圍腸粘膜。潰瘍性結(jié)腸炎恢復(fù)期可出現(xiàn)網(wǎng)狀瘢痕與假息肉。腺瘤分為管狀、乳頭狀與乳頭管狀三種類型。腺瘤多呈桑葚樣或草莓樣，表面暗紅，常有充血、糜爛或出血。乳頭狀腺瘤體積大、廣基，表面分葉狀，質(zhì)脆易出血。在下消化道出血病因中，息肉居首位。 2大腸癌早期大腸癌多呈息肉樣隆起(I型)，日本丸山將其分成有蒂的Ip型、無蒂的Is型，扁平隆起的IIa型及隆起潰瘍的IIa十IIc型。粘膜內(nèi)癌的特點(diǎn)是有蒂或亞蒂的卵圓形息肉，表面高低不平、糜爛充血。粘膜下層癌體積2cm，蒂短而粗，表面凹凸不平伴糜爛。如屬IIa、IIa十IIc則呈廣基盤狀病灶，中央淺表凹陷、糜爛或潰瘍，可有炎性滲出物覆蓋。進(jìn)展期癌按Borrmann分類法可分為五型，即息肉型、潰瘍型、潰瘍浸潤型、硬化型及黏液癌。由于癌組織的壞死與血管受侵犯，常可引起反復(fù)便血。 3炎癥性腸病 炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎與克隆病，在我國以潰瘍性結(jié)腸炎更多見。潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，內(nèi)鏡下見粘膜水腫、糜爛及大小不等的淺表潰瘍，質(zhì)脆易出血，并有黏液或膿液附著。病變進(jìn)入緩解期，主要表現(xiàn)為粘膜萎縮性改變，色澤蒼白，血管不清楚，粘膜光澤喪失而顯得干燥。繼而由于上皮和纖維組織增生，可形成假息肉，或有瘢痕形成，引起腸腔狹窄。克隆病主要見于回盲部，病變呈節(jié)段性、跳躍式分布；病變之間有完全正常的粘膜間隔。病變粘膜可見縱形潰瘍、卵石癥、假息肉和腸管狹窄。 4腸道血管畸形 是引起慢性隱源性消化道出血的主要病因，多見于右半結(jié)腸。內(nèi)鏡下可分為四型：局限型：血管呈局限性擴(kuò)張，直徑為lcm左右，呈圓形或條狀。類蜘蛛痣型：病變呈斑點(diǎn)狀鮮紅色小團(tuán)塊，并向周圍放射，類似皮膚的蜘蛛痣。彌漫型：血管擴(kuò)張呈彌散狀，范圍較廣，鮮紅色，抑光強(qiáng)，與正常粘膜分界較模糊。血管瘤樣型：病灶呈紫紅色團(tuán)塊34cm大小，稍隆起于粘膜，質(zhì)地似海綿狀，分界清楚。 5肛腸疾病 內(nèi)痔出血常發(fā)生于排便時(shí)，呈鮮紅色，若伴有炎癥可出現(xiàn)肛門疼痛與異物感，內(nèi)鏡下見齒狀線以上有半球狀暗紅色隆起及出血、充血。肛裂出血多在排便時(shí)及排便后短時(shí)間內(nèi)，肛門劇痛伴鮮紅色便血為特征，內(nèi)鏡檢查見肛管皮膚的裂口為線狀裂縫，或有潰瘍，常見“哨兵痔”。直腸肛腸癌指檢可觸到形狀不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬的腫塊，指套常有血跡，內(nèi)鏡檢查可確診。 三、影像診斷方法的應(yīng)用 (一)血管造影檢查的應(yīng)用 大多數(shù)的消化道出血患者，經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查，都能確定出血部位和病因，但仍有510的患者未能找到出血病灶，估計(jì)出血病變位于空腸或回腸，盡管小腸鏡的應(yīng)用，可窺視部分空腸有無病變，但往往不能令人滿意。這時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇腸系膜上動(dòng)脈造影，對小腸腫瘤和血管畸形的診斷最有價(jià)值。血管造影對急性大出血及慢性間歇性出血都有診斷意義，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明如動(dòng)脈出血量0.5ml/min，約90的患者可能顯示造影劑自血管外溢現(xiàn)象，是出血部位的直接證據(jù)。如果出血已中止或出血量0.5ml/min，則難于顯示造影劑外溢，但仍然可發(fā)現(xiàn)出血的基本病變。小腸血供豐富的腫瘤有平滑肌瘤、肉瘤與癌腫等，均可在血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。其血管造影征象是：供瘤動(dòng)脈增粗；增多。動(dòng)脈象出現(xiàn)網(wǎng)狀腫瘤血管。實(shí)質(zhì)象可見致密的邊界清楚的圓形或卵圓形的腫瘤染色塊影，持續(xù)到靜脈象；可見靜脈早期充盈，提示有動(dòng)脈短路。 腸道血管畸形的血管造影征象為：腸壁內(nèi)有密度增高和排空延遲的擴(kuò)張、迂曲的靜脈，提示粘膜下血管擴(kuò)張。動(dòng)脈象可見供血?jiǎng)用}的分支末端呈不正常血管叢，顯影持續(xù)到靜脈象。靜脈早期充盈，提示動(dòng)靜脈瘺的存在。造影劑持續(xù)外溢為急性出血的表現(xiàn)。(二)胃腸x線檢查的應(yīng)用 胃腸x線檢查包括胃腸鋇餐造影、小腸灌鋇造影和結(jié)腸灌鋇造影等。上消化道疾病和大腸疾病出血，通過纖維或電子內(nèi)鏡檢查，基本上都能作出診斷。但位于小腸的疾病出血，內(nèi)鏡檢查存在困難，這時(shí)可應(yīng)用小腸灌鋇造影方法，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插至十二指腸空腸曲處，經(jīng)導(dǎo)管注入50(WV)硫酸鋇300400ml，分次注入，并注入適量的空氣，達(dá)到滿意的雙對比效果。小腸惡性腫瘤的x線表現(xiàn)為病變部腸管僵硬，粘膜破壞，充盈缺損，潰瘍或不規(guī)則的狹窄伴有近側(cè)腸段擴(kuò)張等。平滑肌肉瘤常有中心壞死及潰瘍形成，x線上可顯示火山口狀潰瘍，或發(fā)現(xiàn)竇道，或顯示肌瘤中心有鋇劑充盈的空腔，同時(shí)伴有一個(gè)突出腸腔圍繞正常粘膜的圓頂。(三)放射性核素檢查的應(yīng)用 少數(shù)消化道出血患者，經(jīng)過內(nèi)鏡檢查和選擇性腹腔動(dòng)脈造影之后，仍難于確定出血病灶的部位時(shí)，可應(yīng)用99mTc標(biāo)記自體紅細(xì)胞(99mTcRBC)555-814MBq(1522mCi)靜脈注射后用大視野腹部照相閃爍掃描，檢測胃腸道出血部位，有時(shí)比內(nèi)鏡和x線胃腸檢查更為有效，而且比內(nèi)臟動(dòng)脈造影更為靈敏。本法為非侵人性，損傷性小，只需耗用5ml血液，并能在 30小時(shí)左右的時(shí)間內(nèi)檢出間歇性胃腸道出血的部位。此法敏感性高，能檢測到0.05-0.1ml/min的出血。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院26例研究結(jié)果，敏感性為94，假陰性率6，特異性875，假陽性率125，定位精確性90.9，尤其對小腸美克耳(Meckel)憩室出血的診斷很有意義。但腹部放射性核素掃描對出血病因的判斷仍存在困難。(四)鼻胃管抽吸檢查的應(yīng)用 消化道出血患者來醫(yī)院就診，首先可放入一根鼻胃管，抽吸胃內(nèi)容物，對了解是否出血和估計(jì)出血部位常有幫助。如果胃吸出物有血，則出血部位在上消化道。如果胃吸出物無血，下消化道出血的可能性更大，但不能排除出血已中止的上消化道疾病。這種檢查僅作為一種篩選檢查；不能精確判斷出血的具體部位和病變性質(zhì)。 四、消化道出血的治療措施(一)緊急處理與監(jiān)護(hù)1緊急處理與病情監(jiān)護(hù) 患者應(yīng)去枕平臥，頭部偏向一側(cè)以防吸入性窒息，必要時(shí)吸氧。煩躁不安者可肌內(nèi)注射地西洋10mg。嘔血及大出血者應(yīng)予禁食。插入胃管，目的是：幫助確定出血部位；了解出血狀況(新鮮血、陳舊血或已中止)；可用冰鹽水洗胃；及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，預(yù)防吸人性肺炎；灌注鎂鋁合劑或其他止血?jiǎng)灰部杀秋暊I養(yǎng)液。留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測每小時(shí)尿量與相對密度(比重)，作為調(diào)節(jié)體液的指標(biāo)。通過高位大隱靜脈或鎖骨下靜脈插管，測定中心靜脈壓(CVP)，當(dāng)CVP05kPa(5cmH2O)表示血容量不足。隨時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸、尿量及毛細(xì)血管滲透壓(COP)。當(dāng)收縮期血壓12kPa(90mmHg)，脈率120次min，尿量30ml/h；CVP0.5kPa均為休克或低血容量狀態(tài)。測定血常規(guī)，血細(xì)胞比容，血型和出、凝血時(shí)間。進(jìn)行血?dú)夥治觯邂c、鉀、氯，尿素氮，肌酐及肝功能檢測。老年人或原有心血管疾病者應(yīng)監(jiān)測心電圖。隨時(shí)記錄嘔血及黑糞次數(shù)與量，記錄24小時(shí)出入液量，觀察肢體溫度、皮膚與甲床色澤、靜脈充盈度和意識狀態(tài)。用靜脈穿刺法插入塑料導(dǎo)管，維持輸血、補(bǔ)液的靜脈通路。 2 輸血、補(bǔ)液及抗休克 消化道大量出血時(shí)，輸血、補(bǔ)液療法至關(guān)重要，應(yīng)即刻進(jìn)行。其目的是：補(bǔ)充和維持血容量，糾正失血性休克；改善周圍循環(huán)；防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙，防治代謝性酸中毒。輸血是最合理的補(bǔ)充失血和有效的止血療法；失血量多者有休克表現(xiàn)，應(yīng)迅速給予輸血，以新鮮全血最佳。如血源困難可先用右旋糖酐40或右旋糖酐20，5001000ml靜脈滴注，同時(shí)適當(dāng)?shù)巫?葡萄糖鹽水與10葡萄糖液。有酸中毒時(shí)可用5碳酸氫鈉或乳酸鈉靜脈滴注。適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀以糾正電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)足血容量糾正休克應(yīng)在CVP監(jiān)測下，調(diào)節(jié)輸血補(bǔ)液速度。若CVP為005kPa(05cmH2O)為血容量不足；1.214kPa(1214cmH2O)為過剩；1520kPa(1520cmH2O)以上有肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量與點(diǎn)滴速度。 3止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 止血?jiǎng)┑寞熜杏袪幷摚铝兄寡獎(jiǎng)┛勺们檫x用：卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)10mg，肌內(nèi)注射，每日23次。抗纖溶藥物可用氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)200400mg，加入5葡萄糖液500ml，靜脈滴注。巴曲酶(立止血)12ku肌內(nèi)注射，每日12次。中草藥止血可選用云南白藥、白及粉、大黃粉等。 (二)內(nèi)鏡下局部止血： 急診內(nèi)鏡檢查確定出血部位與病因后，根據(jù)具體條件，同時(shí)進(jìn)行局部止血治療、可取得較好的療效。以下方法可供選用。 1 灑止血?jiǎng)?常選用凝血酶5001000u或5孟氏液(Monsell solution)，或8mg去甲腎上腺素，每次3050ml，對準(zhǔn)出血灶進(jìn)行噴灑。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血；孟氏液具有強(qiáng)烈收斂作用，可使蛋白凝固、血管閉塞而止血；去甲腎上腺素通過血管收縮作用而止血。適用于胃粘膜糜爛、潰瘍及腫瘤的出血； 2 局部注射藥物止血 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血灶后，送入胃內(nèi)注射器，沿著出血灶邊緣及中央注射利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素(LHSE)混合液，每點(diǎn)152ml，注射46點(diǎn)，止血療效甚佳。適用于潰瘍病、胃糜爛、癌癥等出血。注射硬化劑如5魚肝油酸鈉或12乙氧硬化醇，主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血。采用血管旁與血管內(nèi)注射相結(jié)合，每點(diǎn)注射25ml，每次1030ml，可控制緊急出血。如能反復(fù)多次注射，有預(yù)防再出血的價(jià)值。注射巴曲酶(立止血)12Ku，止血效果良好。 3高頻電凝止血 利用高頻電的熱效應(yīng)可使組織蛋白凝固、血管閉塞而止血。通電后見電極與出血灶接觸處發(fā)白冒煙即出血止。適用于糜爛、潰瘍出血。4.激光止血 激光照射于出血灶，光能轉(zhuǎn)化為熱量，局部高溫使組織蛋白凝固、血管閉塞而止血。用于內(nèi)鏡下止血的激光有冠離子與紀(jì)鋁石榴石(YAG)兩種，后者功率高，作用強(qiáng)，止血好，因此臨床上多選用YAG激光。功率6080W，石英光纖與出血灶距離05-10cm，用腳踏開關(guān)控制，見局部變?nèi)榘咨⒚盁熂闯鲅埂＿m用于糜爛、潰瘍、癌癥、血管畸形和食管靜脈曲張出血。 5微波止血，微波照射于出血灶，產(chǎn)生熱效應(yīng)，引起蛋白凝固而止血。微波功率6080mA，微波電極插入出血灶(針狀電極)或接觸出血灶(球狀電極)，用腳踏開關(guān)控制時(shí)間，照射后可見局部發(fā)白即出血止。適用于糜爛、潰瘍及腫瘤出血。 三消化性潰瘍與急性胃熟膜病變出血的治療 1全身處理與內(nèi)鏡下局部止血如上所述。 2控制胃液PH 置入胃管，抽吸胃液用石蕊試紙測定胃液PH，然后自胃管灌入30血鎂乳氫氧化鋁合劑，夾管1520分鐘，再測定胃液PH。控制PH4，可抑制胃蛋白酶活性，出血可中止。3H2受體桔抗劑的應(yīng)用 可選用西咪替丁400600mg，靜脈注射，每日2次；或雷尼替丁150mg，每日2次，或法莫替丁20mg，每日2次。能抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍或糜爛病灶愈合。4質(zhì)子泵阻滯劑 可選用奧美拉唑（洛賽克），每日20mg，或蘭索拉唑，每日30mg，能有效地抑制壁細(xì)胞泌酸作用，促進(jìn)潰瘍或糜爛病灶盡早愈合。5生長抑素(Somatostatin) 可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用，并使內(nèi)臟血流減少和門靜脈壓下降，又能協(xié)同前列腺素對胃粘膜起保護(hù)作用。因此對潰瘍病和急性胃粘膜病變并發(fā)出血，有良好的療效。劑量為一次250mg，靜脈注射，以后每小時(shí)靜脈滴注25ug，持續(xù)4872小時(shí)。也可選用人工合成的奧曲肽(善得定)，首次靜脈注射100Pg，以后每小時(shí)靜脈滴注25比，持續(xù)72小時(shí)。少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、脹氣等不良反應(yīng)，但并不嚴(yán)重。 6前列腺素 能抑制胃酸分泌和胃泌素的作用，對胃粘膜細(xì)胞有保護(hù)作用，能增強(qiáng)胃粘膜屏障功能。對潰瘍病尤其是應(yīng)激性潰瘍病出血療效甚佳。米索前列醇(misoprostol,cytotec)即喜克潰，劑量為每次200ug，每日4次。也可選用恩前列素(Gardrin)，每次35ug，每日2次。主要不良反應(yīng)是腹瀉、惡心等，但癥狀輕微。 (四)食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療1三腔氣囊管壓迫止血 置入三腔氣囊管以后，胃囊注氣200ml(壓力為5.3。66kPa，相當(dāng)于4050mmHg)后往上拉緊，夾緊胃囊管，三腔氣囊管用05kg重力牽引。壓迫過程中應(yīng)間歇放氣，以免發(fā)生粘膜壞死、糜爛；72小時(shí)不出血可拔出三腔氣囊管，拔管前應(yīng)沿管壁滴入石蠟油潤滑三腔管，使管壁與粘膜間粘連松弛，拔管時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)三腔管，同時(shí)緩緩抽出。注意避免并發(fā)吸入性肺炎、窒息，氣囊滑出堵塞咽喉和食管損傷等情況。并注意氣囊不塌陷，三腔管不能隨意拔出。三腔氣囊管壓迫止血法使用時(shí)間已久，短暫療效約80，但最終結(jié)果不夠滿意。應(yīng)用此法后，在住院過程中約有60病例再度出血，且半數(shù)在拔管后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。壓迫法本身也引起較多并發(fā)癥。此外，病者常感痛苦不適，第二次需要插管時(shí)往往遭到病者拒絕。因此，漸漸地為其他非手術(shù)治療方法所代替；2藥物降低門靜脈壓力 (1)垂體加壓素 能使腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈收縮；減少肝血流，從而使門靜脈壓力下降，達(dá)到止血目的。垂體加壓素的應(yīng)用有靜脈沖擊法、腸系膜上動(dòng)脈滴注法和靜脈滴注法3種。協(xié)脈沖擊法易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。腸系膜上動(dòng)脈滴注法能有效地控制出血，且減少加壓素的全身性作用，但需要一定的醫(yī)療設(shè)備和熟練的技術(shù)操作；耗時(shí)多，費(fèi)用大；且可發(fā)生血管性并發(fā)癥和感染等。有人在狗的實(shí)驗(yàn)觀察中發(fā)現(xiàn)垂體加壓素靜脈滴注和動(dòng)脈滴注同樣有降低門靜脈壓力的作用；其全身性的藥物血流動(dòng)力學(xué)改變兩者也相似，而靜脈滴注法用藥方便，較為及時(shí)，而且安全；同樣可控制出血；近年來多數(shù)學(xué)者主張垂體加壓素0.25-0.3u/min*24小時(shí)0.150.2u/min*24小時(shí)0.1u/min24小時(shí)的靜脈連續(xù)滴注方法。在減量時(shí)或停用后如再出血，可再加量重復(fù)滴注；垂體加壓素對食管、胃底靜脈曲張破裂出血能起到止血作用，療效約60，但止血往往是暫時(shí)的，停藥后約有12患者在短期內(nèi)再度出血。而且不良反應(yīng)較經(jīng)常與劑量過大、濃度過高、滴速過快、滴注時(shí)間過長等因素有關(guān)。可誘發(fā)心絞痛、心律失常、腹痛、頭痛和水潴留性低鈉血癥等。 (2)：奧曲肽(善得定) 是一種人工合成長效型生長抑素類似物，具有選擇性減少肝臟門靜脈及肝臟皿流，降低門靜脈高壓；同時(shí)減少食管曲張靜脈內(nèi)血流量；降低食管靜脈內(nèi)壓力；能快速止血：目前認(rèn)為善得定對食管靜脈瘤出血療效較佳；不良反應(yīng)較小。使用方法為立即靜脈注射奧曲肽100ug，繼而每小時(shí)靜脈滴注25ug，持續(xù)24小時(shí)。 (3)普萘洛爾（心得安） 1980年Lebrec等最早觀察了普荼洛爾對門靜脈壓力的影響；發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑普荼洛爾可使肝靜脈楔壓和肝靜脈游離壓梯度明顯降低，繼而使門靜脈壓力明顯下降。同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝血流量、心臟指數(shù)和心率明顯減低，與對照組比較差異非常顯著；門靜脈壓力減低可能是內(nèi)臟血流減少的結(jié)果，而內(nèi)臟血流減少又可能是心輸出量減少所致。研究表明預(yù)防門靜脈高壓引起食管靜脈曲張破裂再度出血，口服非心臟選擇性受體阻滯劑普荼洛爾比心臟選擇性受體阻滯劑阿替洛爾(氨酰心安)更為合適。文獻(xiàn)資料表明，普萘洛爾僅用于門靜脈高壓再出血的預(yù)防。普萘洛爾可減慢心率并降低動(dòng)脈壓，可掩蓋失血和血容量不足所致的心動(dòng)過速、血壓下降等臨床表現(xiàn)。因此，預(yù)防用藥應(yīng)在出血停止；血流動(dòng)力學(xué)異常恢復(fù)后開始。一般認(rèn)為止血后1015日開始服藥比較恰當(dāng)。通常選用普荼洛爾每次20180mg，每日2次。多數(shù)人主張先從小劑量開始，根據(jù)臨床情況逐漸增加用量，似達(dá)到心率較用藥前減慢25為度。心率不宜低于每分鐘60次。普萘洛爾用于預(yù)防門靜脈高壓出血時(shí)，不能驟然停藥，否則易導(dǎo)致再出血。普荼洛爾對伴有心力衰竭、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、不穩(wěn)定性糖尿病、心臟傳導(dǎo)障礙等不該應(yīng)用受體阻滯劑的門靜脈高壓患者禁用。對一般情況較差的肝硬化病例亦應(yīng)慎用。 3硬化療法與栓塞治療 硬化療法對三胺氣囊管壓迫和垂體加壓素滴注等治療無效的食管靜脈曲張破裂出血患者，可采用胃鏡操作下進(jìn)行食管曲張靜脈的硬化療法。硬化劑有5魚肝油酸鈉、1聚乙二醇單月桂醚或1乙氧硬化醇。注射硬化劑主要有3種方法，即血