第十二章 激素及有關藥物,第一節 腎上腺皮質激素類藥,按生理作用分三類：糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素,一、糖皮質激素類藥包括氫化可的松和可的松（由腎上腺皮質束狀帶細胞合成和分泌）潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松（經結構改造合成）,1. 對代謝的影響2. 抗炎作用3. 抗免疫作用4. 抗毒作用5. 抗休克作用6. 對血液及造血系統的影響7. 其他作用,藥理作用,1、對代謝的影響,促進糖異生，減少葡萄糖的氧化分解，減少機體組織對葡萄糖的利用,促進蛋白質分解、抑制蛋白質的合成,促進脂肪的分解并使脂肪的重新分布,保鈉、保水、排鉀、排鈣,向心性肥胖,血糖升高,2. 抗炎作用,炎癥早期，使毛細血管通透性降低，減輕滲出和水腫，減少各種炎癥因子的釋放，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀炎癥后期，抑制毛細血管和成纖維細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止組織粘連和瘢痕形成，減輕后遺癥3. 抗免疫作用抑制巨噬細胞的吞噬功能，誘導淋巴細胞DNA降解，使淋巴細胞減少，抗體減少,4.抗毒作用,提高機體對細菌內毒素的耐受力，減輕細菌內毒素對機體的損害，對細菌外毒素無效5.抗休克作用感染性休克，抑制炎癥因子產生，增強心肌收縮力，增加心輸出量，改善微循環,6.對血液及造血系統的影響(三多一少),使白細胞、中性粒細胞，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減弱對炎癥區的浸潤與吞噬活動。使紅細胞和血紅蛋白含量、血小板及纖維蛋白原濃度，凝血時間。使淋巴細胞、嗜酸性粒細胞。,7.其他作用,提高中樞神經系統的興奮性，出現欣快激動，失眠。偶誘發精神失常。大劑量導致驚厥或癲癇發作促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，促進消化，大劑量誘發、加重胃潰瘍,1. 嚴重感染或炎癥（1）嚴重感染（合用足量有效抗菌藥） 中毒性菌痢、重癥傷寒、爆發型流腦等（2）抗炎及防止炎癥后遺癥： 胸膜炎、心包炎,臨床應用,2.抗休克 感染中毒性休克（合用足量有效抗菌藥），早期、短時間、大劑量突擊治療； 過敏性休克首選腎上腺素，輔助使用糖皮質激素 低血容量性休克，補液補電解質等效果不 佳時，選用糖皮質激素,3.自身免疫性疾病及過敏性疾?。?）自身免疫性疾?。猴L濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡，多發性皮肌炎（首選），異體器官移植后的排斥反應（與免疫抑制劑合用）（2）過敏性疾?。哼^敏性皮炎，頑固性哮喘、血管神經性水腫（輔助治療）,類風濕性關節炎,全身性紅斑狼瘡,4.血液病 急性淋巴性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等（停藥后易復發）5.替代療法 垂體前葉功能減退癥、急慢性腎上腺皮質機能不全癥6.局部應用 接觸性皮炎、濕疹、牛皮蘚,濕疹,給藥方法,1.小劑量替代療法適用于垂體前葉功能減退、急、慢性腎上腺皮質功能不全、腎上腺皮質次全切除術后。2.一般劑量長療程法適用于自身免疫性疾病、腎病綜合癥等3.大劑量突擊療法適用于各種休克及嚴重感染的搶救4.隔日療法對某些需長療程治療的慢性疾病，采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨810時一次給予。,不良反應,（一）長期大劑量用藥引起的不良反應,類腎上腺皮質功能亢進癥,誘發或加重感染,誘發或加重消化性潰瘍,骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。,中樞神經系統反應: 驚厥、癲癇、精神失常,心血管系統并發癥:高血壓和動脈粥樣硬化。,對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質功能低下,滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質疏松、肌肉萎縮等（停藥后癥狀可消失）,一進一退五誘發,糖皮質激素長期大量應用所致不良反應,有害刺激：疼痛寒冷、創傷、缺氧,C R H,腺 垂 體,ACTH,腎上腺皮質,糖皮質激素,長負反饋,下 丘 腦,短負反饋,下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸,（二）停藥反應醫源性腎上腺皮質功能不全長時間大劑量糖皮質激素的應用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸產生負反饋抑制，導致腎上腺皮質萎縮，自身釋放糖皮質激素減少。停藥后數月才能恢復。停藥過快，即可出現腎上腺皮質功能不全,危象表現(惡心,嘔吐,乏力,低血壓,低血糖休克)反跳現象 因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制突然停藥或減量過快而致原病復發或惡化。,注意事項,嚴格掌握適應癥，注意禁忌癥，避免并發癥,治療嚴重感染，需加用足量有效的抗菌藥,長期用藥后需停藥時，需逐漸減量,對需長期用藥的慢性疾病，可將2天總藥量于隔日早晨8時給予,服藥期間，按時按量用藥，給予低鹽、低糖、高蛋白、含鉀鈣豐富的飲食,長期用藥者需定期檢查尿糖、血壓、血清鉀等，并做眼科檢查,嚴重高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、活動性潰瘍、骨折、妊娠早期、嚴重精神病和癲癇、抗菌藥不能控制的感染禁用,二、鹽皮質激素,包括醛固酮和去氧皮質酮 對維持機體正常的水、鹽代謝起重要作用 ，保鈉排鉀 臨床上常與氫化可的松等合用治療慢性腎上腺皮質功能減退癥,三、促皮質素及皮質激素抑制藥,促皮質素：ACTH（促腎上腺皮質激素） 1.防皮質功能不全。 2.診斷腦垂體前葉一腎上腺皮質功能水平 皮質激素抑制藥 米托坦：Mitotane 能選擇性作用于腎上腺皮質束狀帶及網狀帶細胞，使其萎縮、壞死 用于不可切除的皮質癌、復發癌及術后的輔助治療,有害刺激：疼痛寒冷、創傷、缺氧,C R H,腺 垂 體,ACTH,腎上腺皮質,糖皮質激素,長負反饋,下 丘 腦,短負反饋,下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸,第二節 甲狀腺激素及抗甲狀腺藥,甲狀腺激素(T3、T4)是維持機體正常代謝，促進生長發育所必需的重要激素。分泌過少：甲狀腺功能低下分泌過多：甲狀腺功能亢進合成原料：碘和甲狀腺球蛋白,1.維持正常生長發育：骨骼和神經系統甲狀腺功能不足 2.促進物質代謝：促進物質氧化分解，產熱增加，基礎代謝率升高（甲亢）3.神經系統及心血管的效應：使心率加快，心輸出量增加，心臟做工增加（甲亢）,作用,幼年：呆小癥,成人：黏液性水腫,呆小癥,黏液性水腫,臨床應用,1.呆小癥，盡早治療2.黏液性水腫，應從小劑量開始，逐漸增至足量3.單純性甲狀腺腫，對于缺點碘所致者應補碘，原因不明的給予適量甲狀腺素，可緩解腺體代償性增生肥大,不良反應,用藥過量引起甲狀腺功能亢進（心悸、手震顫、多汗、失眠、體重減輕）等臨床癥狀注意事項1.囑咐病人遵照醫囑按量服用2.用藥期間注意監測心率和心律，若心率100次/分，及時處理3.兒童服用本藥時，注意觀察生長情況，因本藥可促進身高的增長，導致骨髓過早閉合，造成畸形4.心功能不全者慎用,眼征：突眼 凝視 瞼列增寬,甲狀腺腫,甲亢患者的眼征,甲亢的治療,抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療 放射性碘治療 手術治療,抗甲狀腺藥,常用的藥物：硫脲類、碘和碘化物、放射性碘及受體阻斷藥四類 (一)、硫脲類 1. 硫氧嘧啶類 甲硫氧嘧啶 (MTU) 丙基硫氧嘧啶 (PTU) 2. 咪唑類 甲硫咪唑 （他巴唑） 卡比馬唑 （甲亢平）,作用及機制,1.抑制過氧化物酶，阻斷碘離子的活化和碘化酪氨酸縮合，抑制甲狀腺激素的合成（對以合成的甲狀腺素無影響，故起效緩慢，用藥后23周癥狀減輕2.抑制T4轉化為T3，控制血清中T3水平3.免疫抑制作用：輕度抑制免疫球蛋白的生成,臨床應用,1.甲亢的內科治療 用于輕癥、不適宜手術或放射性碘治療以及手術后復發的患者 2.甲狀腺危象的治療（常選丙基硫氧嘧啶) 感染、外傷、手術、情緒激動等誘因，可致大量甲狀腺激素突然釋放入血，使患者發生高熱、虛脫、心衰、肺水腫、水和電解質紊亂等，嚴重時可致死亡 3.甲亢術前準備 術前服用減少甲狀腺危象，加服碘劑減少術中出血,不良反應,1.消化道反應（嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉等）2.白細胞減少和粒細胞缺乏癥，為最嚴重不良反應3.過敏反應4.甲狀腺腫和甲狀腺功能減退癥,注意事項,1.用藥期間，應定期檢查血常規并密切觀察患者，出現發熱、咽痛、虛弱，白細胞3.0*109/L,立即停藥并用升白細胞藥治療2.用藥期間定期測定凝血時間，因硫脲類藥物可引起凝血酶原減少孕婦慎用，哺乳期婦女禁用,（二）碘及碘化物,小劑量：促進甲狀腺素合成（防治單純性甲狀腺腫）大劑量：抑制甲狀腺球蛋白水解酶，抑制甲狀腺素釋放（用于甲亢危象，甲亢手術前準備）不良反應：過敏反應（發熱、皮疹、血管神經性水腫）近期接受碘化物治療的患者，禁用放射性碘孕婦和哺乳期婦女慎用,（三）放射性碘,臨床常用的放射性碘為131適用于不宜手術或手術后復發、用硫脲類無效或過敏的患者過量易致甲狀腺功能低下，應嚴格掌握劑量20歲以下、孕婦、哺乳期婦女、嚴重肝功能不全者禁用,（四）受體阻斷藥,通過阻斷受體作用，有效對抗甲亢所致的心悸、心律失常、多汗、震顫等交感神經興奮用于改善甲亢癥狀、及不宜用抗甲狀腺藥、不宜手術及131治療的患者常選用1受體阻斷藥和硫脲類藥物合用更佳,抗甲狀腺藥物比較,第三節 胰島素與口服降血糖藥,糖尿病,糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病。是由于胰島素分泌絕對或/和相對不足，引起的以高血糖為特征的一組代謝病。持續的高血糖會引起多器官的損害、功能異常或衰竭。,糖 尿 病 型糖尿病 型糖尿病,胰島細胞發生細胞介導的自身免疫性損傷而引起胰島素絕對缺乏,與遺傳因素有關，胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素相對缺乏,胰島素依賴型,非胰島素依賴型,胰島素,控制飲食、運動口服降血糖藥,胰 島 素,蛋白分解,脂肪分解,酮體生成,酮血癥,酮 尿酸中毒昏 迷,脫水,體重(尿氮),口渴,多飲,高滲性利尿,多 尿(尿糖),多 食,血 糖,饑餓感,能量不足,糖氧化,葡 萄 糖 利 用,胰島素缺乏時的“三多一少”癥狀,腎糖閾,綜合治療措施： 注意飲食 體育鍛煉 藥物治療 胰島素 口服降血糖藥,糖尿病的治療：,一、胰島素（insulin）胰島素為酸性蛋白質，胰島細胞分泌的激素臨床制劑：牛、豬胰腺提取。人工合成：利用大腸桿菌經重組DNA技術。,1965年，人工合成胰島素,口服無效，注射給藥，皮下注射吸收快。 本品起效快，作用時間短，加入堿性蛋白質和鋅，使作用時間延長 有短效、中效、長效胰島素制劑之分。,胰島素制劑分類及特點,給藥途徑1.皮下注射：胰島素筆 、胰島素泵 2.靜脈注射：急性并發癥4.口腔吸入干粉狀胰島素 5.肌肉途徑、直腸途徑,1.影響糖代謝：利用生成(加速葡萄糖的氧化和酵解，促進糖原的合成和儲存；促進葡萄糖轉變為脂肪，抑制糖原分解和異生) 血糖2.影響脂肪代謝：促進脂肪合成，抑分解，增加脂肪酸和葡萄糖的轉運游離脂肪酸和酮體3.影響蛋白質代謝：增加氨基酸轉運，促合成，抑分解 4.影響K+轉運：促進K+進入細胞內，增加細胞內K+濃度,作用,【臨床應用】,1治療糖尿病：（1）胰島素依賴型糖尿?。ㄐ吞悄虿。?）經飲食控制或口服降糖藥無效者型糖尿病（3）糖尿病發生各種急性或嚴重并發癥（酮癥酸中毒及非酮癥高血糖高滲性昏迷）（4）合并重度感染、高熱、妊娠、創傷以及手術的各型糖尿病,2糾正C內缺鉀或高血鉀癥： 與葡萄糖、氯化鉀合用組成GIK合劑，防治心肌梗死的心律失常,【臨床應用】,【不良反應】,（1）用量過大出現低血糖反應，輕者頭暈，心悸，重者昏迷休克（2）過敏反應（3）脂肪萎縮，見于注射部位，女性多于男性,可口服，使用方便，但作用弱而慢，僅適用于輕、中型，不能完全取代胰島素。 包括： 磺胺脲類 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制藥 胰島素增敏劑,二、口服降血糖藥,第一代：甲苯磺丁脲（tolbutamide，D860） 氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代：格列本脲（glyburide，優降糖） 格列吡嗪（glipizide） 格列齊特（gliclazipe，達美康） 格列喹酮（gliquidone，糖適平）,（一）磺酰脲類,1.降血糖：通過刺激胰島細胞促進胰島素分泌，可降正常人血糖，對胰島功能尚存的病人有效，而對I型及嚴重糖尿病人則無效2.抗利尿作用：氯磺丙脲具有抗利尿作用，促血管升壓素分泌,作用,磺酰脲類藥物的作用機制,刺激胰島素分泌,降低肝糖生成,肝臟,血糖控制,增加葡萄糖攝取,肌肉,胰腺,刺激胰島細胞分泌胰島素,糖尿?。河糜诔赡旰笃鸩?，胰島功能尚未完全喪失且單用飲食控制無效的II型糖尿病人尿崩癥：選用氯磺丙脲，使病人尿量明顯減少,【臨床應用】,【不良反應】,主要胃腸道反應（腹痛、厭食、惡心、嘔吐）偶見過敏、白細胞減少、粒細胞缺乏、肝損害,【注意事項】,囑病人在餐前數分鐘服用用藥期間需定期檢查血糖、尿糖、尿酮體、尿蛋白和肝腎功能，并進行眼科檢查磺酰脲類的血漿蛋白結合率很高，當與華法林、保泰松、氯霉素等藥合用時，應減量囑咐病人治療期間應戒酒對磺胺過敏者、孕婦及糖尿病并發酸中毒和急性感染者禁用,二、雙胍類： 二甲雙胍（metformine） 苯乙雙胍（phenformine，苯乙福明),【作用】：能促進外周組織對葡萄糖的攝取，增加肌糖原的無氧酵解，減少葡萄糖經腸道的吸收，抑制胰高血糖素的釋放，從而使血糖降低。不影響正常人血糖。對胰島功能缺乏的患者仍有降糖作用。,輕型糖尿病患者，尤其適用于肥胖型糖尿病患者及單用飲食控制無效者。常與磺酰脲類或胰島素合用，以提高療效,【臨床應用】,【不良反應】,胃腸道反應，長期大量使用可引起乳酸血癥、酮血癥，長期應用阻礙消化道對維生素B12的吸收，引起貧血,【注意事項】,1.用藥期間要經常檢查空腹血糖、尿糖及尿酮體2.孕婦、哺乳期婦女不宜用3.糖尿病并發酮癥酸中毒、急性感染、肝腎功能不全者，慢性心功能不全者禁用,降糖機制：在腸內競爭性抑制葡萄糖苷酶，減少多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，減少腸道糖的吸收，降低血糖 臨床可用于輕中度糖尿病患者，可單用和與其他藥合用 不良反應：腹脹、腸道多氣等反應。,（三）葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（acarbose，拜唐平）,第四節 性激素類藥及抗性激素類藥,性激素包括雌激素、孕激素及雄激素，臨床應用的多為人工合成品及其衍生物,一、雌激素類天然：雌二醇、雌三醇及雌酮人工合成品：己烯雌酚、炔雌醇、炔雌醚【作用】1.促進女性性器官和第二性征的發育成熟2.與孕激素共同參與月經周期的形成，使子宮內膜增生，提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性3.較大劑量，抑制排卵，減少乳汁分泌,4.輕度水鈉潴留作用5.降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，降低膽固醇，增加凝血因子的活性，促進凝血,【臨床應用】,1.功能性子宮出血： 雌激素可促進子宮內膜增生，修復出血創面2.絕經期綜合癥：雌激素抑制促性腺激素的分泌，使癥狀減輕,3.卵巢功能不全和閉經：促進子宮、外生殖器及第二性癥發育，與孕激素配合應用，產生人工月經周期4.乳房脹痛及退乳：大劑量抑制乳汁分泌5.晚期乳腺癌：絕經5年以上不宜手術和晚期乳腺癌患者6.前列腺癌：大劑量雌激素可抑制促性腺激素的分泌，使睪丸萎縮及雄激素分泌下降7.其他：治療痤瘡、避孕,【不良反應】,常見浮腫、惡心、嘔吐、腹脹，長期大量應用引起子宮內膜過度增生，陰道不規則出血,【注意事項】,1.宜從小劑量開始，逐漸增加劑量2.高血壓、心衰患者慎用3.肝、腎功能不全者禁用,由黃體分泌，妊娠以后由胎盤分泌。天然：黃體酮（孕酮）含量低。人工合成：甲羥孕酮（安宮黃體酮），炔諾酮（婦康片）,二、孕激素類,【作用】,1.月經周期的后期在雌激素的基礎上，促使子宮黏膜內腺體生長，子宮充血，有利于受精卵的著床和胚胎發育2.在妊娠期，降低子宮對縮宮素的敏感性3.促進乳腺腺泡發育，為哺乳做準備4.大劑量抑制促性腺激素的分泌和卵巢排卵,1、先兆性流產和習慣性流產減少子宮興奮性，起保胎作用2、功能性子宮出血3、痛經和子宮內膜異位癥減輕子宮痙攣性收縮而止痛，使異位的子宮內膜萎縮退化4、子宮內膜腺癌，前列腺肥大或癌癥（大劑量）,【臨床應用】,大劑量孕激素使子宮內膜瘤體萎縮退化，大劑量孕激素可抑制腺垂體分泌LH，減少孕酮分泌，促使前列腺細胞萎縮退化、避孕,【不良反應】,較少，偶頭暈、頭痛、惡心、抑郁、乳房脹痛，肝功能不良者禁用,【注意事項】,孕婦、哺乳期婦女慎用，已有陰道不規則出血者禁用,天然：睪酮（由睪丸間質細胞分泌）人工合成：甲睪酮丙酸睪酮苯乙酸睪酮,三、雄激素及同化激素,（1）促進男性性器官的形成和第二性征發育 （2）拮抗雌激素作用，抑制子宮內膜的生長及卵巢、垂體功能 （3）促進蛋白質合成，增長肌肉，增加體重 （4）刺激骨髓造血功能，使紅細胞、血紅蛋白,【作用】,（1）睪丸功能不全，替代療法用于無睪及隱睪癥（2）功能性子宮出血，對抗雌激素作用，使子宮及其血管收縮，內膜萎縮而止血（更年期）（3）晚期乳腺癌和卵巢癌（4）虛弱、老年性骨質疏松（5）小兒再生障礙性貧血及其他貧血,【臨床應用】,男性性早熟及性功能亢進，也可有女性化（痤瘡、多毛、女性大劑量使用有男性化傾向,【不良反應】,【注意事項】,1.青春期發育前不用，以免男性性早熟和骨骺過早愈合2.女性乳癌已有骨轉移者需查血鈣3.肝功能不全者，高血壓、心力衰竭慎用4.前列腺者、孕婦及哺乳期婦女前列腺癌患者禁用,二、同化激素,睪酮經結構改造使睪酮衍生物的雄激素活性減弱，蛋白質同化作用加強，提高分化指數常用：苯丙酸諾龍、司坦唑、美雄酮作用：促進蛋白質合成，抑制蛋白質分解、刺激骨髓造血用于慢性消耗性疾病，嚴重燒傷等體育競賽一類違禁藥,四、抗性激素類藥,氯米芬男性：促進精子生成女性：誘發排卵臨床用于無排卵或排卵稀少所致的月經紊亂和不孕癥，功能性子宮出血，男性少精癥,第五節 計劃生育用藥,避孕藥的特點：應用廣（女用口服避孕藥在目前全世界有數千萬人使用)服藥時間長，可達10年以上；對于安全度要求特別高；一般藥物的療效達到70%80%已算不錯，避孕藥