缺血性腦卒中患者血壓管理之路,劉東濤首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經內科,,目錄,卒中流行病學調查,2013年7月，世界衛生組織更新引起死亡的10大原因，并與2000年的情況比較。結果顯示，10年來，前六大死亡原因沒有變化，卒中引起的死亡繼續名列第二位。,Lancet.2014.383.245-54,卒中流行病學調查,Lancet.2014.383.245-54,Lancet.2013.381.1987-2015,一項由中國疾病預防與控制中心、美國華盛頓大學健康指標和評估研究所等機構的學者對中國的疾病負擔進行的全面評估顯示，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導致中國人首位的首位原因第二位及第三位致死原因分別為缺血性心臟病和COPD,卒中流行病學調查,高血壓流行病學,Global disparities of hypertension prevalence and control. A systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation2016;134(6):441-50.,高血壓流行病學-全球,Circulation2016;134(6):441-50.,高血壓流行病學-中國,Overall, 265 million adults (145 million men and 120million women) had hypertension for a prevalence of 26.7% (28.9% among men and 24.5%among women) in 2010. Among hypertensive patients, only 44.6% were aware of their condition,35.2% were taking antihypertensive medication, and 11.2% achieved adequate blood pressure control.,Hypertension burden and control in mainland China: Analysis of nationwide data 2003-2012.International Journal of Cardiology (2015),高血壓與腦卒中關系,高血壓診斷標準：收縮壓140mmHg，舒張壓 90mmHg或目前高血壓在治,Arima H, et al. Journal of Hypertension. 2010, 28:395400,PROGRESS研究是一項隨機、安慰劑對照研究，入選了6105例伴有腦血管疾?。ㄗ渲谢蚨虝盒阅X缺血發作，但無蛛網膜下腔出血）患者,Lancet.2010.376.112-123,INTERSTROK研究：約90%的卒中風險歸因于10種可控危險因素,高血壓與腦卒中關系,高血壓與TIA關系,The estimated national prevalenceof hypertensionin TIA patients was 67.5% (95% CI 64.0-71.0). Among the hypertensive patients, 54.1% were aware of havinghypertensionand 8.3% was undercontrol.,Prevalence,AwarenessandControlofHypertensionin Patients with Transient Ischemic Attacks inChina. Neuroepidemiology 2016;46(2):84-7.,n=834,高血壓增加卒中復發的風險,無高血壓,3.15(2.154.62)1.54(1.052.24)1P=0.000,累計卒中復發率,卒中后時間（天）南京卒中登記項目記錄了1432例首次缺血性卒中患者，對其中834例符合入選標準的患者進行分析，通過Cox比例風險模型來確定卒中復發的影響因素。,Xu G, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;23:117120,0,200,300,400,100,未受控制的高血壓,已受控制的高血壓,高血壓增加卒中死亡率,中國全國范圍內進行的前瞻性隊列研究，入選了169871名年齡40歲的中國男性和女性，基線血壓和其他變量數據來自1991年時的基線檢測，并在1999-2000年間進行隨訪。Kelly TN, et al. Circulation 2008;118;1558-1566;,CNSR數據：中國卒中后血壓管理卒中患者出院1年后僅37.1%使用降壓藥,Xu J, et al. Patient Preference and Adherence. 2013;7:71-9,研究納入中國國家卒中登記（CNSR）數據庫的7880例缺血性卒中/TIA伴高血壓患者，分析出院時和1年后降壓藥的使用情況結果顯示，出院時有56.6%（4458）患者使用降壓藥，1年后僅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院時處方最多的一類降壓藥，1年后其依從性也最高,,目錄,缺血性腦卒中急性期血壓管理,缺血性腦卒中急性期血壓管理,血壓和腦血流調節（ Bayliss 效應）MAPMAP=DBP+1/3PP在60140mmhg時,腦血管可通過自身調節的機制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應。Bp220/120mmHg或220/120mmHg）,,LOGO,缺血性腦卒中急性期血壓管理,缺血性腦卒中急性期血壓管理,AHA/ASA 2013缺血性腦卒中早期治療指南非溶栓者,卒中發病早期， 除非BP220/120mmHg(基于專家共識)，一般不降壓；24小時內降壓幅度小于15%；,早期降壓治療對急性缺血性卒中死亡和重度殘疾的影響（CATIS 研究）,多中心，單盲，盲法終點，隨機對照的中國急性缺血性卒中的降壓臨床研究,He J, et al. JAMA.2013 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2013.282543.,CATIS研究：缺血性腦卒中患者急性期降壓治療不增加死亡，傷殘等不良事件的風險,He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS研究結論,對于急性缺血性腦卒中患者，降壓治療并不能改善預后對于發生缺血性卒中患者，在卒中發生急性期(48小時內)啟動降壓治療是安全的，不會增加死亡，傷殘等不良事件的風險,He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,缺血性腦卒中急性期血壓管理,小結：缺血性腦卒中患者準備溶栓，血壓控制在收縮壓180mmhg，舒張壓100mmhg；24h內謹慎降壓，優先處理焦慮緊張、頭痛、惡心、顱內壓增高等；若病情平穩數日后血壓持續140/90mmhg可恢復降壓治療或啟動降壓治療；24h內降壓幅度小于15%。,,目錄,缺血性腦卒中二級預防血壓管理,二級預防血壓關注點： 降壓的目標值 降壓的人群,2014年中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南-血壓推薦,2014AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南-血壓推薦,卒中的降壓人群為BP140/90mmhg患者。缺血性卒中或TIA患者病情穩定數日后，若血壓140/90mmhg，應啟動或恢復降壓治療。卒中或TIA患者的降壓目標值尚不明確，應根據患者具體情況確定，一般認為應將血壓控制在140/90mmhg以下（IIa類，B級證據）；近期發生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmg以下可能是合理的。,2014AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南-血壓推薦,卒中患者長期血壓調控目標: 2013 ESH/ESC高血壓指南,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,Mancia G, et al. Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,無論高危和低危包括卒中統一目標140/90mmHg(高血壓伴糖尿病 140/85mmHg),既往半年內發生腔隙性卒中,腔隙性卒中患者降壓目標值的探索SPS3 研究,高目標值（130-149mmHg）（n=1519）,N=3020,隨訪3.7年,隨機，開放標簽的臨床研究,SPS3Study Group,et al. Lancet.2013;382(9891):507-15.,入選患者,高目標值和低目標值兩組平均收縮壓分別為138mmHgvs.127mmHg,隨訪1年后，兩組平均收縮壓相差11mmHg,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,主要終點：低目標值減少卒中復發率達19%,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,主要終點：低目標值治療顯著減少63%出血性卒中風險,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,結論：低目標值血壓（SBP130mmHg）減少卒中復發率達19%；低目標值血壓（SBP65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,JNC8指南推薦的治療策略：,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,JNC8指南：,JNC8指南推薦的起始治療藥物,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,2013歐洲高血壓指南更新聯合用藥推薦,證據不足,不推薦,優先推薦,2013歐洲高血壓管理指南:,2007歐洲高血壓管理指南:,受體阻滯劑,利尿劑,CCB,ARB,ACE抑制劑,受體阻滯劑,受體阻滯劑,利尿劑,CCB,ARB,ACE抑制劑,其他藥物,高血壓治療血壓達標時間,原則：能耐受盡早達標，長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4-12周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長,2014中國缺血性卒中/TIA二級預防指南-血壓,降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素(級推薦，B級證據),高血壓的治療,小結非藥物治療是基礎；藥物治療原則：小劑量起始、盡量使用長效降壓藥物、聯合用藥、個體化治療；CCB/ARB/ACEI/噻嗪類利尿藥均可作為首選藥物，可聯合用藥血壓達標時間，原則能夠耐受，盡快達標、長期達標,總結-1,我國是卒中與高血壓高發地區，高血壓發病率26.7，其中只有35.2%患者在服用降壓藥物，只有11.2%患者血壓控制達標；高血壓與缺血性卒中關系密切，增加卒中復發與死亡風險，卒中后1年僅有37.1%患者仍在服用降壓藥物；,總結-2,腦卒中急性期降壓非溶栓缺血性卒中患者在發病早期(一般7天內),除非BP220/120mmHg(或200/110mmHg),一般不給降壓，24小時內降壓幅度應小于15%