膝關節 損傷的關節鏡診治,清遠市人民醫院脊柱與關節科,Company Logo,膝關節是全身最復雜的關節，膝關節疾患是最常見的骨科門診就診原因。以前，膝關節疾病的診斷主要靠病史和癥狀，診斷和治療困難。自從有了磁共振和關節鏡，這一狀況大為改善，使以前困擾多年的膝關節疾患得到確診和很好的治療。,前 言,半月板損傷,Company Logo,半月板解剖,Company Logo,大體標本（外側半月板及前交叉韌帶）,Company Logo,大體標本（內側半月板及后交叉韌帶）,Company Logo,發病情況,半月板損傷多見于青年，男性多于女性。國外報道5：1國內報道相反1：2.5,Company Logo,損傷機制,最常見損傷姿勢：膝關節由屈曲位向伸直位運動，同時伴有旋轉。最常見于足球、籃球運動員及礦工,Company Logo,半月板損傷分類,Company Logo,臨床表現（體征）,浮髕試驗陽性：關節積液或出血。股四頭肌萎縮：疼痛限制膝部活動，股內側肌最明顯。,Company Logo,臨床表現（體征）,被動過伸過屈痛麥氏試驗研磨試驗側方擠壓試驗,Company Logo,診斷影像學檢查（MRI）,MRI由于無創，診斷率高，現已被廣泛接受。MRI成像基礎:半月板變性和撕裂使纖維軟骨內的游離氫質子增加以及關節液滲入，在MRI上表現為半月板內出現高信號。,Company Logo,半月板MRI表現,半月板損傷的MRI分級和形態學特征：0級：正常半月板，表現為均勻低信號且形態正常,Company Logo,半月板MRI表現,級：不與半月板關節面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號。病理：半月板粘液樣變性、軟骨細胞缺乏或出現少細胞區,Company Logo,半月板MRI表現,級：表現為水平的、線形的半月板內高信號，可延伸至半月板的關節囊緣，但未達到半月板的關節面緣。病理：粘液變性范圍較級大，顯微鏡下軟骨基質的的多細胞區內可見裂隙和膠原碎片,Company Logo,半月板MRI表現,級：半月板內高信號達一個或兩個關節面。分為A,B兩型A型是指高信號未及關節面及關節囊,Company Logo,半月板MRI表現,B型是指高信號達關節面及關節囊,Company Logo,MRI 示級信號半月板患者無需手術治療; 級信號半月板若有臨床癥狀可首先給予對癥處理,若癥狀不緩解可以考慮關節鏡探查術級信號半月板只要有臨床癥狀多提示半月板已經破裂,自行愈合的機會很小,有手術探查的指征,級信號在組織學上是半月板內黏液樣變級信號被認為是級信號的演變,提示半月板粘液樣變性的范圍進一步擴大級信號提示半月板撕裂。,Company Logo,Company Logo,6 種征象: 雙前(后) 交叉韌帶征;半月板碎塊內移征; 半月板翻轉征; 雙半月板前角征;領結缺如征; 外周殘半月板征。,Company Logo,Company Logo,盤狀半月板的MR I表現為: (1)矢狀面上以5mm層厚掃描,有3層或3層以上顯示半月板的前后角相連呈蝴蝶結樣改變; (2)矢狀面上半月板的后角明顯增厚,呈尖端向前的楔形; 3)盤狀半月板外側緣的高度高于對側 2mm; (4)冠狀面上半月板的中間層面即半月板體部最窄處的寬度15mm,或者超過脛骨內(外)側平臺關節面的一半以上; (5) 冠狀面上半月板最小橫徑與脛骨平臺最大橫徑的比值 20% ,對盤狀半月板的診斷具有特征性。,盤狀半月板,Company Logo,Hall根據膝關節造影,將盤狀半月板分為厚板型、凹面鏡型、楔形、不對稱前后角型等Watanabe 分型：完全型，不完全型，wrisberg韌帶型,Company Logo,傳統的治療方法 半月板切除 半月板部分切除。 半月板切除后期會繼發關節不穩，骨性關節炎等。,Company Logo,關節鏡下縫合方法，T-Fix、半月板箭、等可吸收內固定物等。半月板縫合方法有由內向外術，由外向內，全-內技術。但這些修復技術主要是在半月板有血運區的外側。,Company Logo,半月板損傷的治療中應盡量保留和修復半月板的觀點已成為共識*。然而，并非所有損傷的半月板均可得到修復.*AlfordWColeBJ.TheindieationsandteehniqueformenisealtransPlant.，OrthoPClinNAm，2005，36:469一484,Company Logo,異體移植（同種、異種）合成材料及組織工程（聚四氟乙烯樹脂、碳纖維、硅橡膠、聚酯纖及半月板支架等）自體組織移植（脂肪墊、軟骨膜組織、跟腱、股四頭肌腱及髕韌帶等）。,Company Logo,1.)半月板無血運區沒有血供2.) 軟骨細胞本身的惰性以及軟骨細胞數量較少3.）滑膜中的滑膜細胞增生中不能形成纖維支架，易被關節液沖洗掉。,Company Logo,細胞移植合成代謝因子細胞通道其他方法等,Company Logo,關節軟骨的診治,Company Logo,軟骨分層,淺表層,移行層,深層,鈣化軟骨層,Company Logo,軟骨作用,Company Logo,關節軟骨退行性變損害MRI的Recht 分級：1 級：正常關節軟骨。2級：軟骨分層結構消失，軟骨內出現局灶性低信號區，軟骨表面光滑。3級：軟骨表面輪廓輕至中度不規則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%4級：軟骨表面輪廓中至重度不規則，軟骨缺損深度深達全層厚度的50%以上，但未見完全脫落。5級：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質暴露伴或不伴軟骨下骨質信號改變。,關節軟骨退變,Company Logo,關節軟骨退行性變損害的關節鏡分級采用Outerbridge標準：1 級：正常關節軟骨2級：軟骨軟化水腫或出現表面泡狀結構。3級：軟骨變薄出現輕中度纖維化。4級：軟骨重度纖維化，呈現蟹肉樣改變。5級：軟骨退行性變深達骨皮質，全層軟骨缺損、軟骨下骨質裸露。,Company Logo,剝脫性骨軟骨炎( osteochondritis dissecans OCD) 關節軟骨及軟骨下骨的無菌壞死現象,而并非為炎癥,Company Logo,OCD 病變的MRI 分型:型:軟骨下病變呈豆狀或橫卵圓形信號減低區,關節軟骨完整。,型:軟骨下病變周圍出現低信號線影,關節軟骨不光滑,出現粗糙、變薄。,Company Logo,型:病變骨組織及表面軟骨與宿骨分離,型:壞死骨、軟骨碎片完全與宿主骨分離,Company Logo,型:壞死骨及軟骨碎片與宿主骨脫落形成,Company Logo,關節鏡下軟骨損傷分級,Company Logo,1743年Hunter 提出,關節軟骨一旦缺損，不能自行修復,關節軟骨組織沒有血管、淋巴管及神經組織，軟骨細胞自我增殖能力差,Company Logo,Company Logo,軟骨缺損,軟骨下骨囊性變,骨關節炎,Company Logo,軟骨中軟骨細胞密度小,軟骨中骨細胞活性差,軟骨細胞被限制在軟骨陷窩內,關節軟骨難修復,Company Logo,Company Logo,鏡下清理術（最常用）,優點,缺點,Company Logo,軟骨下骨鉆孔技術（微骨折技術）,對軟骨缺損區進行鉆孔，致使缺損區血腫形成 肉芽組織，再化生為纖維軟骨，分化為不完善的透明軟骨,缺點：老年人修復能力差，效果不理想,Company Logo,自體骨軟骨移植,Company Logo,自體骨軟骨移植,最常用的技術：馬賽克技術,Company Logo,自體骨膜移植,骨膜起源于中胚層組織，關節腔內血管缺乏，血液供應量較少，滑液的氧分壓較低，這種特殊的條件有利于骨膜分化為關節軟骨。關節腔低氧分壓和一定的壓應力等環境下移植骨膜的未分化間充質細胞不會形成骨組織而是形成透明軟骨組織,Company Logo,自體骨膜移植,Company Logo,同種異體骨軟骨移植,優點 ：關節軟骨本身無血管、神經及淋巴供應表現為低免疫性 根據損傷的情況任意設計移植物的大小及形狀，不受缺損面積大小及損傷部位的限制，避免了供區繼發損傷缺點 ：供體受限,Company Logo,組織工程骨軟骨的構建,種子,支架材料,兩者結合,大都在體外實驗，動物體內實驗的報道很少，,Company Logo,種子獲得,種子,優點：無免疫性缺點：軟骨細胞在體外傳代至 56 代發生去分化，組織有限,來源廣泛弱抗原,Company Logo,支架,支架,優點：可調節降解速度 ,且沒有免疫反應 ,缺點：細胞毒性、炎性反應、材料的疏水性,優點：較好的組織相容性和降解性缺點：凝膠化過程的可控性和機械強度相對較差,Company Logo,郭全義.同種異體關節軟骨基質構建的組織工程軟骨的初步臨床應用.解放軍總醫院骨科研究所.,Company Logo,張辛. BMP-4修飾自身骨髓來源間充質干細胞以脫鈣皮皮質骨為支架修復大面積關節骨軟骨缺損的研究.北京大學第三醫院,Company Logo,注：PLLGA是一種有前景的可吸收軟骨支架,石俊俊。 PLLGA支架聯合微骨折技術修復兔膝關節軟骨缺損。北京大學第三醫院,Company Logo,交叉韌帶損傷的診治,Company Logo,前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷在臨床上較為常見，多見于非接觸性減速運動、跳躍或剪切動作。,Company Logo,ACL損傷將嚴重影響膝關節的穩定性且加速膝關節退變的發生,如骨性關節炎，半月板損害等。,Company Logo,目前認為關節鏡下重建是治療ACL斷裂的標準手術方法,被廣泛應用。,Company Logo,交叉韌帶重建移植物的選擇：,異體肌腱,人工肌腱,自體肌腱,Company Logo,自體肌腱,骨-髕腱-骨,半腱肌肌腱及股薄肌肌腱,闊筋膜及髂脛束,腓骨長肌肌腱,最常用,Company Logo,缺點:手術時間長，供區損傷， 膝前疼痛，伸膝無力，膝 關節不穩,優點:骨-骨愈合速度快，抗拉強 度高，無排斥反應,骨髕腱骨,Company Logo,缺點:腱-骨愈合速度慢,優點:供區損傷較小，4股強度高 于髕韌帶,半腱肌腱及 股薄肌腱,已成臨床醫生首選移植物,Company Logo,ACL韌帶損傷的MRI直接征象 在矢狀面和冠狀面上看不到正常的ACL;(2) 韌帶中斷、不連續; (3) 韌帶增粗呈腫塊狀,邊緣不規則或呈波浪狀; (4) 韌帶內出現局限性或彌漫性的高信號;(5) 韌帶與脛骨平臺成角45。,前交叉韌帶損傷,Company Logo,ACL韌帶損傷的MRI間接征象后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成的夾角。當小于105時,提示ACL撕裂。Blumensaat角：平行于股骨髁間溝頂的線與ACL遠段部分延長線所形成的角。正常為負值,其頂點位于后上方。若為正值,頂點位于前下方 ,則考慮ACL撕裂。,Company Logo,后交叉韌帶指數：矢狀位上,后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點處最短連線(Y)與此線和后交叉韌帶后凸最高點間的垂直距離(X)的比例。 0.39提示ACL撕裂。脛骨前移：外側股骨髁中部矢狀位上,股骨外側髁皮質后緣的切線與經過脛骨平臺后緣平行于長軸的線之間的垂直距離。 7mm提示ACL撕裂。,Company Logo,半月板后移征：矢狀位上,外側半月板后角相對于脛骨外側平臺后移。外側股骨髁與脛骨平臺后方“對吻性”骨