第九章 嚴重創傷,學 習 目 標,掌握:嚴重創傷、多發傷、復合傷等概念;多發傷的臨床特點、初級評估、救治與護理。熟悉:創傷的分類，修正的創傷記分、簡明創傷分級法、損傷嚴重度評分，多發傷的重點評估、確立診斷和持續評估。,導 入 病 例,處理方案A 首先解除呼吸道問題B 對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴容C 處理顱腦中樞損傷D 處理泌尿系損傷E 最后處理骨折,車禍致多發性損傷，現場發現該傷者同時存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內大出血、股骨閉合性骨折，病人血壓低、脈細速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？,前 言,創傷死亡，我國第5位死因及35歲以下居民的1位死因。 死亡原因：腦損傷、大出血；顱內血腫、血氣胸、肝脾破裂；嚴重感染和多器官功能不全。,降低創傷死亡率的關鍵： 提高院前急救水平和規范院內救治流程 積極開展創傷救治與預防,黃金1小時,第一節 概述,創傷（trauma）廣義：是指人體受外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用后出現的組織結構的破壞和（或）功能障礙。狹義：機械致傷因素作用于機體造成組織結構完整性破壞和（或）功能障礙。,嚴重創傷：是指危及生命或肢體的創傷，它常為多部位、多臟器的多發傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,一、創傷的分類,1.按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、 燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復合傷2.按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、 胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷,3.按損傷類型分： 開放性創傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷） 閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內臟傷）,4.按受傷組織與器官的多少分類 單發傷 多發傷,5.按傷情分：輕傷：是指無生命危險，現場無需特殊 處理的傷情。重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩定的傷情，可嚴密觀察，力爭在12小時內處理。危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。,分類核查表列出的危及生命的條件包括：收縮壓120次/分和呼吸次數30次/分或12次/分。頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。意識不清。腕部或踝部以上的創傷性斷肢。連枷胸。有兩處或兩處以上長骨骨折。3米以上高空墜落符合以上一項即為危重傷。,二、創傷評分系統,創傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數并予量化和權重處理，在經數學計算出分值以顯示患者全面傷情嚴重程度的多種方案的總稱。,（一）院前評分,1.修正的創傷記分（revised trauma score, RTS)2.院前指數（pre-hospital index, PHI）3.CRAMS評分,分 值 4 3 2 1 0意識狀態 1315 912 68 45 3 GCS呼 吸 1029 29 69 15 0（次/分）收縮壓 89 7689 5075 149 0（mmHg）,1989年修訂,修正的創傷記分（revised trauma score, RTS),RTS分值范圍：012分 分值愈低，傷情愈重。RTS 11分：輕傷RTS 11分：重傷RTS 12分：送到創傷中心,例：患者車禍后1小時，GCS評分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計算該患者RTS值。,3+3+3=9,（二）院內評分 AIS-ISS 編碼系統,1. 簡明創傷評分（ AIS ）：是單發傷編碼定級的方法。2. 損傷嚴重度評分（ ISS）：是多部位、多發傷和復合傷的編碼定級方法。,1.簡明創傷評法 （ abbreviated injury scale ，AIS ）,例：上肢尺骨粉碎骨折 AIS為：7 5 32 04.3胸部乳房撕脫傷 AIS為：4 1 10 00.2,身體區域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,診斷編碼,傷情嚴重性,身體區域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區域,解剖結構類別,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,全區域1、血管2、神經3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼(包括關節)5、頭-意識喪失(LOS)6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,（0299）：該區各個器官按照英文名詞的第一個字母排序。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,代表具體的損傷程度、類型或性質。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,輕傷1、中度傷2、較嚴重傷3、嚴重傷4、危重傷5、極重傷6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,2.損傷嚴重度評分（ injury severity score, ISS）,計算ISS的一般原則： 本法把人體分為6個區域，ISS是身體3個最嚴重損傷區域的最高AIS值的平方和。 ISS=AIS12+AIS22+AIS32,例：某傷員診斷為：右35肋骨骨折(AIS=2)；右氣胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫傷(AIS=1)。求該傷員的ISS值？ ISS=32+42+32=34,ISS分值范圍為17575分見于以下兩種情況：有3個AIS為5的損傷；任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。,將ISS=16分作為重傷的解剖標準： ISS16分定為輕傷， ISS16分為重傷， ISS25分為嚴重傷。,三、創傷后的病理生理變化,局部反應（創傷炎癥反應）表現為：紅、腫、熱、痛一般情況下3-5日后趨于消退過強而廣泛的炎癥反應局部組織張力過大血液循環障礙更多的組織壞死嚴重損傷,全身反應神經內分泌系統變化代謝變化免疫功能抑制，易繼發感染易發多器官功能不全(直接損傷內皮細胞)體溫變化（創傷后壞死組織吸收熱）,四、創傷氣道的評估與建立,（一）評估氣道1、初期評估：問、視、聽、觸、測2、輔助檢查：頜面部、頸、喉 對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進行損傷定位檢查,（二）創傷氣道建立 若出現局部或全部堵塞，應采取保護措施 將患者仰臥平放 保護頸椎 開放氣道 清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,1.頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2.喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開或緊急切開探查氣道的準備,頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。喉損傷：聲門下氣道開放技術氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過受損氣管段的遠端。,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發紺，脈搏摸不到，手足發冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,1.該患者是否屬于多發傷？ 2.醫護人員到達現場后首先要對患者進行哪些傷情評估？3.應立即開展哪些現場救護？4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估5.完成現場救護后，如何進行下一步的救護措施？,第九章 嚴重創傷第二節 多發性創傷,多發性創傷(multiple trauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創傷，或并發創傷性休克者。,區別以下概念,1.多處傷：同一解剖部位或臟器發生2處或2處以上的傷。2.復合傷：多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位損傷。3.聯合傷：創傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯合傷。,髖關節脫位合并股骨頸骨折車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂,多處傷,復合傷,多發傷,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發紺，脈搏摸不到，手足發冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,1.該患者是否屬于多發傷？ 是,一、病因與臨床特點,病因多種多樣 交通事故、高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方,臨床特點,1.傷情重，變化快，死亡率高 嚴重多發傷后都伴隨著一系列的復雜全身應激性反應，其反應程度與創傷嚴重度有關外，尚受創傷的性質、部位和受傷時的情況的影響。,2.休克率發生高 休克發生率 50% 胸腹傷者67% 低血容量性最多見 有時與心源性休克并存,3.低氧血癥發生率高早期高達90% 尤其顱腦外傷伴發昏迷者隱蔽型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安,4.容易漏診閉合傷、開放傷同時存在腦遲發性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。,5.感染發生率高開放性損傷消化道破裂呼吸道閉合性損傷敗血癥、膿毒血癥,6.多器官功能障礙發生率高 急性腎衰竭、ARDS、心力衰竭甚至多臟器功能衰竭。,7.傷情復雜，處理矛盾多，治療困難多個組織、器官、跨專科各專科病情危重、均需手術,8.并發癥發生率高應激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞,二、病情的評估與判斷,初級評估（首階段評估、次階段評估） ABCDE + FGHI,方便記憶沒有順序,首階段評估A(airway)氣道：檢查氣道同時保護頸椎保護頸椎保持傷者氣道通暢B (breathing)呼吸：確保呼吸通暢暴露傷者胸部觀察有效的呼吸支持,C (circulation)循環D (disability)能力喪失：AVPU檢查手指腳趾對感覺和活動表現評估瞳孔 GCSE (exposure)暴露：安全脫衣褲保暖脫上衣脫長褲脫鞋襪,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發紺，脈搏摸不到，手足發冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,2.醫護人員到達現場后首先要對患者進行哪些傷情評估？ A氣道 保護頸椎，開放氣道 B呼吸 球囊面罩吸氧 C循環 胸外按壓，建立靜脈通路 D能力喪失 AVPU、GCS E暴露,次階段評估F (follow up)跟進： 監測生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員G (give comfort)關懷措施H (history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷后處理情況I (inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。,重點評估顱腦外傷意識狀態瞳孔頭面部 體征肢體運動輔助檢查頸部外傷胸部外傷腹部外傷,泌尿系統損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷評估 局部情況血管損傷周圍神經損傷筋膜間隔綜合征脂肪栓塞綜合征,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發紺，脈搏摸不到，手足發冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估顱腦外傷：意識狀態、瞳孔、頭面部體征、CT、 MRI 頸部外傷：頸部活動與外形、有無損傷、壓痛胸部外傷：胸部呼吸運動、胸腔穿刺腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺四肢損傷：骨折、血管損傷、周圍神經損傷,持續評估,持續評估：是評價患者對給予的治療的反應和初步治療后病情變化時所再進行的評估。,救治與護理,（一）救治原則和程序 優先解除危及生命的情況，目的是挽救生命。,基本程序 ABCDEVIPCO FGHI 安全轉運救護方案醫院 ABCDEFGHI重點評估決定急診科救護和后續性治療方案,V（ventilation）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I （infusion）迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴充血容量P （pulsation）監測心電、血壓C （control bleeding）緊急控制出血（內、外）O （operation）急診手術治療,黃金1小時,（二）護理措施 1.現場救護 原則：先搶救生命，后保護功能； 先重后輕，先急后緩。,盡快脫離危險環境 現場心肺復蘇 解除呼吸道梗阻 處理活動性出血 處理創傷性氣胸,保存好離斷肢體處理傷口不要隨意去除傷口內的血凝塊或異物嚴禁回納骨折臨時固定腦組織脫出保護、不可加壓包扎抗休克現場觀察,2.轉運和途中救護3.急診科救護呼吸支持 循環支持控制出血 鎮靜止痛和心理治療,防治感染密切觀察傷情支持治療配合醫生對各臟器損傷的治療,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發紺，脈搏摸不到，手足發冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,3.應立即開展哪些現場救護？盡快脫離危險環境現場心肺復蘇解除呼吸道梗阻輸液、擴容抗休克處理活動性出血無菌敷料墊封閉胸部開放性傷口,5.完成現場救護后，如何進行下一步的救護措施？ 氣管插管 抗休克 控制