ICU 鎮靜鎮痛指南,急診科 欒驍,2011,ICU鎮痛與鎮靜的評估與監測的現狀鎮痛、鎮靜治療是ICU患者治療的重要組成部分ICU鎮靜、鎮痛目的 意義 指征 評估 藥物,前 言,ICU鎮痛與鎮靜的評估與監測,目前，與歐美國家相比，我國鎮痛和鎮痛治療監測發展落后，且鎮痛監測落后于鎮靜評估。在全球范圍內，鎮痛的監測進展亦落后于鎮靜，目前疼痛評估仍然以視覺模擬量表（VAS）、數字模擬量表（NRS）等主觀方法為主。面對鎮痛鎮靜的“雙刃劍”，根本解決手段只能是加強監測。在實施鎮痛鎮靜治療之前對患者生命體征、意識和（或）認知狀態，以及器官功能進行監測，并據其結果評估鎮痛鎮靜指征和可能性。在鎮痛鎮靜治療開始后持續上述監測，觀察鎮痛鎮靜的療效及其對器官功能、生命體征的影響。臨床醫師應該及時發現問題，調整藥物種類、劑量和方案，維護生命體征穩定。,ICU鎮痛與鎮靜的評估與監測,鎮靜監測與評估則在近10年有長足進步,各種主觀量表日益完善，并且以腦電活動變化為代表的一些客觀監測手段（如電雙頻譜指數）已進入臨床，甚至被整合為監護儀上的功能插件之一，成為常規監測指標。這些客觀監測設備大大節約人力，增加監測強度與密度，提高監測的連續性與可信度。,ICU鎮痛與鎮靜的評估與監測,隨著每日鎮靜中斷（ DSI）、計劃鎮靜（SA）等基于監測評估的目標指導性鎮靜方案的推廣，新監測技術已顯示出良好的客觀性和安全性等優點。目標指導的計劃鎮靜方案（SA）是鎮痛鎮靜治療發展的方向。近年，歐美部分醫院的研究顯示，計劃鎮靜方案（SA）不但優于傳統“過度”鎮靜方法，而且較10年前開始倡導的每日鎮靜中斷（DSI）顯示出更好的鎮靜效果與更少的副作用。,SA要以常規化的客觀監測手段與充足的護理人力資源為基礎，這在ICU護士與病床比例達到57：1的部分歐洲國家可以做到，但對于護理人力資源極度匱乏且客觀監測設備尚未普及的我國，甚至北美部分醫院，目前仍只是一個理想的努力目標。為了達到有效的鎮痛鎮靜，多數情況下必然會出現不同程度的“過”度。臨床醫師需要盡量減少“過”的程度，積極開展每日鎮靜中斷，以保證每天短暫停藥期間對患者意識狀態和重要生命體征的必要監測和評估，減少鎮痛鎮靜藥物用量，揚利抑弊，保護患者安全。,ICU鎮痛與鎮靜的評估與監測,ICU鎮痛與鎮靜的評估與監測,鎮痛鎮靜藥物的中樞神經系統抑制作用可能影響機體循環和呼吸功能，而且由于每例患者個體的反應不同，使得醫師在用藥前不易對藥物劑量作出最佳預判。因此，完善的生命體征監測、有效的氣道管理手段，以及初始治療的小劑量試驗性觀察，是鎮痛鎮靜治療的基本前提。,鎮痛與鎮靜治療是ICU病人治療的重要部分,強烈的應激環境,1自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛2環境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世3隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 4對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心,應激反應增強：高血糖、心動過速和代謝增加、 耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療 不配合增加患者自殘發生率 意外拔管,焦慮、煩躁的后果,統計表明，離開ICU的病人中有50對其在ICU的經歷保留有痛苦的記憶，70以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動積極治療基礎疾病的同時，合理的鎮痛、鎮靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療,鎮痛與鎮靜治療是ICU病人治療的重要部分,鎮痛與鎮靜治療是ICU病人治療的重要部分,使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫生的普遍追求和目標.使用鎮靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環節。 美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南重癥醫學工作者應該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮痛與鎮靜應作為ICU內病人的常規治療。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南,ICU鎮靜鎮痛的目的和意義,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。 幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。低代謝的“休眠”狀態，可減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害。,ICU病人鎮痛鎮靜指征,疼痛 因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺焦慮 一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動 一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態譫妄 因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環不穩定或神經系統病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態睡眠障礙 包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等,ICU病人鎮痛鎮靜治療推薦意見,實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級) 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療。(E級) 對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療(D級)。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療。（C級）,為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛。(E級)為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性,可以給予鎮靜鎮痛治療.(E級) ICU病人一旦出現譫妄,應及時處理.(B級)應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量,包括改善環境,非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級)采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠.(E級),ICU病人鎮痛鎮靜治療推薦意見,ICU 病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價,對疼痛程度和意識狀態的評估是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的保證ICU病人理想的鎮靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應在鎮靜治療開始時就明確所需的鎮靜水平，定時、系統地進行評估和記錄，并隨時調整鎮靜用藥，以達到并維持所需鎮靜水平,ICU 病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價,疼痛評估鎮靜評估譫妄評估睡眠評估,疼痛評估,1、語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數字評分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍,3、視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)： 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS 已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100,疼痛評估,4、面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。5、術后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法),疼痛評估,推薦意見,應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度7。 (B級)觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。,鎮靜評估,常用的鎮靜評分系統有Ramsay評分、Riker鎮靜躁動評分等主觀性鎮靜評分以及腦電雙頻指數（BIS）等客觀性鎮靜評估方法,Ramsay鎮靜分級,1級 病人焦慮、煩躁不安2級 病人合作、清醒入睡3級 病人僅對指令有反應4級 病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級 病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級 深睡或麻醉狀態(British Journal of Intensive Care. 1992,516),鎮靜鎮痛效果的評價,充分鎮靜 Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級,Riker 鎮靜和躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS),分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，拉拽氣管內插管，在床上掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 06級,鎮靜的客觀評估,現有的客觀性鎮靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數（Bispectral Index, BIS）、心率變異系數及食道下段收縮性等。,推薦意見,應個體化制定ICU病人的鎮靜目標，及時評估鎮靜效果 (C級)應選擇一個有效的評估方法對鎮靜程度進行評估(B級)在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級),譫妄評估,ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU) 1精神狀態突然改變或起伏不定（SAS或MAAS或GCS波動）2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄,推薦意見,應常規評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。(B級)。,睡眠評估,病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標護士系統觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施,ICU常用的鎮痛、鎮靜藥物,種類：嗎啡哌替啶芬太尼 苯二氮卓類藥物 安定 咪唑安定 氯硝安定異丙酚氟哌啶醇,理想的鎮靜藥和鎮痛藥,理想的鎮痛藥物應： 起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉理想的鎮靜藥物應：作用迅速且持續時間可預測對呼吸、循環影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑,鎮痛治療,疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療 藥物治療主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥 非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。,阿片類藥物,理想的阿片類藥物應具有以下優點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁,阿片類藥物 ICU中鎮痛的基本藥物,嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩定的患者，對低血容量病人則容易發生低血壓用法 持續給藥 負荷量0.030.2mg/kg 維持量13mg/h 間斷用藥 12h重復,芬太尼 人工合成，是嗎啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩定和無法耐受嗎啡副作用的患者應持續輸注來獲得穩定的效果 負荷量13g/kg 維持量13 g/kg .h重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣,阿片類藥物 ICU中鎮痛的基本藥物,阿片類藥物 ICU中鎮痛的基本藥物,瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，在ICU可用于短時間鎮痛的病人，多采用持續輸注。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。舒芬太尼的鎮痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。,哌替啶（杜冷丁） 鎮痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關 ICU不推薦重復使用哌替啶,阿片類藥物 ICU中鎮痛的基本藥物,副作用 呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐 戒斷癥狀納洛酮 最常用的對抗阿片類副作用的藥物,阿片類藥物 ICU中鎮痛的基本藥物,推薦意見,應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標（C級）對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼。（C級）。瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的（C級）,非阿片類中樞性鎮痛藥,曲馬多 可與阿片受體結合，但親和力很弱，鎮痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs) 代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛局麻藥物 術后硬膜外鎮痛，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因,推薦意見,局麻藥物聯合阿片類藥物經硬膜外鎮痛可作為ICU術后病人的鎮痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監測（C級）。,鎮靜治療,鎮靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎。 目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。,咪唑安定（咪達唑侖、速眠安）特點：消除半衰期短 1.5-2.5h，適于手術和ICU鎮靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎鎮靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強 解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯合應用,苯二氮卓類藥物-ICU中應用最廣泛的鎮靜藥物,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量 負荷量 0.03-0.3mg/kg 維持量 0.04-0.2mg/kg.h,苯二氮卓類藥物-ICU中應用最廣泛的鎮靜藥物,力月西在ICU的給藥方法,先給予負荷量，20-30秒內靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮靜深度，隨后持續靜滴0.03-0.2mg/kg/h。 經驗用藥的劑量調整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識情況 ；晚上用量一般為7.4mg/h，以保證鎮靜催眠效果。,苯二氮卓類藥物-ICU中應用最廣泛的鎮靜藥物,安定 長效，能迅速進入中樞神經系統，2-3 分鐘內能產生鎮靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。 使用劑量：0.02-0.1mg/kg,其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長,苯二氮卓類藥物-ICU中應用最廣泛的鎮靜藥物,氯羥安定 是ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼 苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑,異丙酚,高度脂溶性 起效迅速（12 分鐘），作用短暫（10-15 分鐘）。鎮靜水平易于調節，代謝產物無藥理活性，停藥后清醒快，質量高，不良反應發生率低經中心靜脈緩慢持續注射給藥 負荷劑量 1-3mg/kg 據臨床反應510分鐘增加0.5 mg/kg 維持于0.54.0 mg/kg.h,異丙酚,丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮靜可減輕ICP的升高,2受體激動劑,右美托咪定（dexmedetomidine 艾貝寧）目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴，未進醫保,對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。 （C級） 需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中。(C級),推薦意見,推薦意見,對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A級)鎮靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。(C級),譫妄治療氟哌啶醇,丁酰類神經安定藥 通過阻斷中樞神經的多巴胺受體發揮抗精神病和鎮靜作用