趙世永,馬鞍山市中醫院骨傷科,膝關節骨性關節炎的關節鏡治療,1,骨關節炎, 60-70歲骨關節炎發生率60-70%(WHO) 國人65歲以上OA高達80%致殘,2,骨關節炎的病理變化,軟骨變性 有凹陷、裂紋及小潰瘍 游離體 關節間隙變窄 骨贅形成，軟骨下骨硬化 關節附近的骨質中可有囊性變。 滑膜增生、充血,3,膝骨性關節炎的治療現狀,物理治療藥物治療外科手術治療,4,骨性關節炎的外科治療,關節鏡微創治療 截骨矯形術 人工關節置換 單髁關節置換全膝關節置換,5,關節鏡手術方式,灌洗術清理術鉆孔、打磨成形術,6,關節鏡清理治療,清除磨損的軟骨碎霄和關節內致痛因子解除影響關節活動的因素：磨削骨贅、切除或修整破裂的半月板，解除關節絞鎖；修正髕股關節軌跡關節鏡清理改善關節內環境,7,關節鏡局限性,力線的矯正 不能逆轉其病理變化 過度清理-腫脹、疼痛加重,8,關節鏡診斷的局限性,腔內手術對關節的整體情況反映不全面，尤其是關節力線情況關節鏡手術不能反映患肢肌力情況關節鏡手術并不能取代術前詳細的閱片及體格檢查,9,關節鏡-解決什么問題呢？,別卡（絞鎖）：游離體、滑膜、軟骨塊、半月板伸屈活動受限：髁間窩、髁間棘髕股關節重排列：外側松解 髕骨成形鉆孔-再軟骨化：形成新生的代償關節面。,10,一：別卡？ 游離體 滑膜 軟骨塊 半月板,11,一：別卡產生的病理表現（1）,滑膜炎、游離體、骨贅、半月板退變、軟骨損傷,12,別卡鏡下表現（2）,絨毛樣 紡綞樣 葡萄樣,13,髕股關節軟骨,關節鏡下軟骨損傷的分度,關節軟骨損傷：髕股關節和負重區,0 度：關節軟骨正常度：軟骨表面纖維化度：軟骨纖維樣改變度：軟骨脫落，軟骨下骨外露,14,別卡治療-射頻氣化清理滑膜,15,別卡治療-關節軟骨碎屑,16,別卡的治療-游離體,取出游離體，解除關節內絞鎖癥狀，預防關節軟骨損傷,17,別卡的治療-半月板損傷,半月板橫斷 半月板邊緣退變 半月板層裂,18,50%左右的中晚期膝OA合并半月板的退變或撕裂,50%左右的中晚期膝OA合并半月板的退變或撕裂,19,軟骨伴半月板退變與磨損,股骨髁軟骨損傷半月板磨損 前角磨損呈條束狀纖維 半月板清理修整后,20,半月板損傷與關節軟骨損傷相關聯：半月板與軟骨損傷的程度成正比半月板損傷與軟骨缺損的部位相對應半月板損傷與軟骨損傷互為因果,21,別卡的治療-半月板從外向內縫合,22,伸屈活動受限：股骨髁間窩狹窄股骨髁間窩狹窄，脛骨骨贅撞擊，影響伸膝功能活動,23,伸屈活動受限：脛骨骨贅,24,伸屈受限治療-髁間窩成型,25,髕股關節重排列,髕股支持帶松解恢復髕骨運動軌跡，減輕髕股關節軟骨磨損髕骨周圍去神經，減輕疼痛,26,27,影像學和關節鏡下對比,28,鉆孔-再軟骨化,29,鉆孔-再軟骨化手術過程,兩年后復查情況,30,影響療效的因素,年齡病程病變程度合并半月板病變合并游離體力線運動量期望值,31,療效隨訪,膝關節功能評價：膝關節骨性關節炎評定標準（日本整形協會） 步行能力30分 上下臺階能力25分 膝關節活動能力35分 關節腫脹10分,32,33,34,35,36,關節鏡治療骨性關節炎療效 清理+髕股關節成形術的優良率50%76%功能改善率：60%癥狀改善率：40歲以下86%，4 0歲以上53%,37,關節鏡手術的遠期療效（北醫三院-張克）,38,關節鏡手術治療膝關節 骨性關節炎，術后5年， 平均癥狀改善率70-80%,39,術后治療,消炎止痛藥物氨基葡萄糖類藥物阿片類藥物術后運動康復,40,后關節囊游離體取不?。?如何做到有限化清理？要做哪些部位呢？,41,游離體能取出盡量取出半月板、關節軟骨、限制活動的骨贅、病變滑膜是手術的關鍵！,42,選擇什么樣的骨關節炎效果好？關節有別卡（絞鎖）癥狀的,43,合并游離體預示療效較好,合并游離體預示療效較好,44,合并游離體預示療效較好,OA關節鏡清理術后康復,45,術后第一天：股四頭肌等長收縮、踝泵直腿抬高訓練。術后第二天：屈膝位股四頭肌多點等長靜力收縮 （15度、30度）。扶拐患肢1/4體重負重。負重時間每次5分鐘，每天不長于20分鐘。,46,術后一周：CPM: 營養軟骨、提高關節活動度。股四頭肌收縮可達到100-500次/日。髕骨推移訓練、壓膝訓練。器械訓練。關節腫脹、疼痛者可用超聲波、理療等。,47, 術后三周：完全負重股四頭肌等長收縮，直腿抬高和微蹲次數。每日行走時間根據恢復情況適量增加。最大距離半程法 術后30天后：參加工作控制負荷行走距離。,48,宣教 術后3個