.,1,昏迷的鑒別,.,2,意識的產生,個體對周圍環境及自身狀體的感知能力。（意識是較高級的大腦功能，人類在清醒時，能對周圍環境和機體內部各種經常變化所產生的印象，與過去類似的經驗加以聯系，進行比較，作出判斷，確定其意義，這種機能便是意識）思維活動、隨意動作和意志行為是意識活動的具體表現。這些行為的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重的稱為昏迷。,.,3,維持正常狀態的主要神經結構,腦干上行網狀激活系統丘腦大腦皮質,.,4,附：腦干的功能組合,上行網狀激活系統調節肌張力調節內臟活動參與睡眠發生，抑制痛覺傳遞,.,5,腦干上行網狀激活系統丘腦彌散投射系統大腦皮質廣泛損害,各種病因,昏迷,各種病因,各種病因,昏迷,昏迷,.,6,關鍵概念,昏迷是由影響雙側大腦半球或腦干網狀激活系統的病變引起。昏迷的病因：占位病變，代謝性腦病，腦炎，腦膜炎，SAH，其他。檢查：判定瞳孔光反應是否收縮，玩偶頭試驗。對疼痛的反應性質是否雙側對稱，有無腦膜刺激征。盡快排除低血糖、中毒、癔病等。,.,7,昏迷的分類,淺昏迷：意識喪失、仍有較少的無意識動作。對周圍事物、聲音、光無反應，對強烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、防御動作等，各種生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等） ，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。中昏迷：對各種一般刺激均無反應，自發動作很少，對強烈疼痛刺激可出現防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強直性伸展。深昏迷：全身肌肉松弛，強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應。眼球固定、瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續存在或消失。可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁等。腦死亡。,.,8,意識障礙的分級及鑒別要點,.,9,幾種貌似昏迷的臨床綜合征,.,10,1.假性昏迷 為精神因素所致的功能性不反應狀態，見于癔癥。看起來貌似昏迷，但翻開其眼瞼時會遇到抵抗，可見兩眼球靈活地向各方向轉動，無神經系統陽性體征。2.木僵 見一于精神分裂癥等重型精神病的木僵病人，不語不動，不飲不食、對外界刺激無反應，甚至出現大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動交替出現的病史，有助于和昏迷鑒別。夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答。脫離木僵后，病人能回憶木僵 時所受的環境刺激。見于精神分裂癥的緊張性木僵，嚴重抑郁癥的抑郁性木僵，反應性精神障礙的反應性木僵。,.,11,3.無動性緘默癥（睜眼昏迷）：由腦干上部和丘腦的網狀激活系統受損引起。主要表現為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應，貌似四肢癱瘓。可有睜眼或眼球運動，能注視周圍環境，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態，但無意識內容。肌肉松弛。無病理征。伴有自主神經功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節律不規則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常見于腦干梗死。多在一年內死亡。,.,12,4.去皮層綜合癥：為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產生有意識的反應，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側錐體束征陽性。缺乏情感反應。上肢屈曲，下肢伸直。多見于缺氧性腦病，腦炎，CO中毒，嚴重顱腦外傷。可存活數年。,.,13,5.閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致。多為基底動脈腦橋分支雙側閉塞，導致腦橋基底部雙側梗塞所致。患者大腦半球和腦干被蓋部網狀激活系統無損害，因此意識保持清醒，對語言的理解無障礙，由于其動眼神經與滑車神經的功能保留，故能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流。但因腦橋基底部損害，雙側皮質腦干束與皮質脊髓束均被阻斷，外展神經核以下運動性傳出功能喪失，患者表現為不能講話，有眼球水平運動障礙，雙側面癱，舌、咽及構音、吞咽運動均有障礙，不能轉頸聳肩，四肢全癱，可有雙側病理反射。第腦神經以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在。因此雖然意識清楚，但因身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。腦電圖正常或輕度慢波有助于和真正的意識障礙相區別。 與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,.,14,腦橋中央髓鞘溶解癥 常見病因：酒精中毒，過快補充高滲鹽水，營養不良，敗血癥等等。,.,15,6.植物狀態：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續在三個月以上者稱之為植物狀態。患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，但認知功能全部喪失，無意識活動，不能理解和表達語言，可自發或反射性睜眼，偶爾可發現視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。持續性植物狀態：顱腦外傷后植物狀態1年；其他原因3個月,.,16,7.意念缺失：（意志缺乏癥）見于雙側額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，對外界刺激無反應，無欲望，呈嚴重淡漠狀態，貌似昏迷，但是其感覺運動功能無損，記憶功能尚好，意識也無障礙。,.,17,8.譫妄狀態(delirium state) 定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真恐懼外逃或傷人行為 急性譫妄狀態-高熱中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態-慢性酒精性腦病,.,18,幾個比較困難的昏迷鑒別,1.幕上結構病變導致昏迷幕上結構主要包括雙側大腦皮質、丘腦、間腦中央部、中腦上行網狀激活系統。這些部位病變早期典型表現是輕偏癱和偏身感覺缺失，如果病變擴展（腦水腫）可因對側受壓或向下壓迫間腦出現嗜睡，進而昏睡、昏迷，臨床癥狀不對稱。隨著壓力增大，丘腦、中腦、腦橋、延髓相繼受累，這種階段性連續受損強烈支持幕上病變的診斷。,.,19,附：腦干功能,.,20,下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經體征,.,21,幾個比較困難的昏迷鑒別,2.幕下結構病變導致昏迷幕下結構主要包括腦干、小腦及第四腦室。突發的昏迷伴局灶性腦干受損體征。局灶性中腦病變出現瞳孔功能喪失，瞳孔中等大小（5mm），光反射消失；針尖樣瞳孔常見于腦橋出血。雙眼向病灶側凝視受限或者凝視偏癱側。呼吸類型多樣，可為共濟失調樣和嘆息樣。與幕上占位引起的腦疝難以鑒別。,.,22,.,23,.,24,.,25,幾個比較困難的昏迷鑒別,3.彌漫性腦病導致昏迷（代謝性昏迷）通常無偏癱、偏感缺失、失語等局灶體征。除SAH外，一般無突然意識喪失。昏迷前出現撲翼樣震顫、肌陣攣、震顫為重要線索，提示肝性腦病、酮癥、低血糖。對稱性去皮質和去腦強直發作提示肝性、尿毒癥、缺氧性、低血糖昏迷。呼吸類型多樣。,.,26,代謝性昏迷時檢查的一項重要特征是：瞳孔反應存在。無論是對疼痛尚能作出適度運動反應的早期昏迷，還是已無運動反應的昏迷晚期，瞳孔反應皆可存在。 少見的光反射異常見于：巴比妥中毒，急性低氧血癥，低溫。阿托品瞳孔大，阿片類針尖瞳孔，有機磷針尖樣。,.,27,格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分量表,.,28,格拉斯哥昏迷評分量表,結果：輕型： 13-14中型： 9-12重型： 6-8特重型： 5 最高為15分，7分以下為昏迷，分數越高，意識越清晰。但3歲以下兒童，老年人，言語不通，聾啞人，精神病人等難以合作使應用受到限制。,.,29,昏迷的處理原則,盡力維持生命體征進行周密的檢查，確定意識障礙的病因避免各內臟和腦部進一步損害,.,30,治療措施,保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮劑應用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣（呼吸）。可應用葡萄糖，維生素B1 100毫克，納洛酮0.4-0.8。維持有效血循環，給予強心、升壓藥物，糾正休克。顱壓高者給予降顱壓藥物如20甘露醇、速尿等。預防或抗感染治療。控制增高了的血壓及過高體溫。如有癲癇發作，立即處理。用安定、魯米那等。糾正水、電解質紊亂，補充營養。給予腦代謝促進劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。給予促醒藥物，如醒腦靜等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理。,.,31,預后,通常代謝性和中毒性昏迷預后較好，外傷性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷預后最差，大多數昏迷的腦卒中患者死亡。,.,32,預后,眼球運動：是判斷預后的重要指標，眼球運動消失對各類昏迷是預后不良的兇兆。瞳孔對光反射：缺氧性腦病和急性腦血管病如果對光反射消失2-3h，預后很差。頭外傷后對光反射消失應觀察至少10天，如3天仍不恢復，提示預后很差或至少遺留中重度后遺癥。自發性或誘發性雙側肢體和軀干伸展性發作（去大腦強直）：約1/4去大腦強直發作昏迷病人可存活，約1/10可恢復意識，殘廢很輕。年輕人、兒童頭外傷后即使發生了去大腦強直，預后也可以很好。,.,33,預后,昏迷的時間：一般在1周內可好轉或死亡。缺氧性腦病可昏迷3天，3天內清醒的可望痊愈且無嚴重殘疾。心肺復蘇患者在1小時內對疼痛產生反應，預后良好，如果昏迷超過6-24小時，死亡率可達90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超過24h以上，無一生還。,.,34,病史匯報,患者，男，92歲，急性起病。因“意識不清8月”入院。既往有“冠心病、房顫、前列腺增生”病史二十余年。入院查體：T 37.0，P 78次/分，R 23次/分，BP 120/48mmHg，昏迷，雙側瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射消失，消瘦貌，頸強直，留置經口氣管插管，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律絕對不齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹未及明顯包塊，腸鳴音4次/分，左上肢肌張力高，兩側巴氏征未引出，四肢無浮腫，肌肉萎縮，疼痛刺激可見右上下肢躲避，左下肢平移，左上肢未見運動。輔助檢查：（2014-10-7以下均為本院）頭顱CT提示小腦、腦橋、左側丘腦區腦梗塞，左側額顳部硬膜下積液。(2015-6-10)痰培養：醋酸鈣-鮑曼復合不動桿菌。,.,35,入院診斷為：腦梗塞（小腦、腦橋、左側丘腦），硬膜下積液，冠心病，心房顫動，前列腺增生。入院后給予間斷機械通氣，抗凝、抗血小板聚集、改善心功能等治療。期間反復發生肺部感染，給予調整抗生素抗感染治療。10.19出現尿量減少，腎功能指標升高。,病史匯報,.,36,病史匯報,既往史：否認“糖尿病、高血壓病、腎病”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史及接觸史，否認藥物及食物過敏史，否認重大手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳。既往有“冠心病、房顫”病史二十余年，活動后偶有胸悶、胸痛，有“前列腺增生”病史二十余年，入院前服用“保列治”治療。個人史：原籍生長，否認外地久居及冶游史，大學文化，退休，平時生活起居尚規律，性格隨和，家庭關系和睦，否認疫水及疫源地接觸史，否認煙酒嗜好，否認長期大量放射線及化學毒物接觸史。婚育史：24歲結婚，配偶體健，育有4子3女，均體健。家族史：父母已故數十年（具體死因追問不詳），有3兄弟2姐妹，均已故，死因不詳，否認兩系三代中遺傳病及其他具遺傳傾向疾病史，否認家族中傳染性疾病及類似疾病史。,.,37,病史匯報,現患者昏迷，經口氣管插管，機械通氣，無自主呼吸 ，雙側瞳孔不等大，左側5mm,右側4mm,對光反色均消失。氣道內可吸出中等量黃痰，留置鼻飼管暢，深度約55CM，固定妥，鼻飼要素飲食，CPOT 1分，Braden評分 11分，跌倒評分4分，格拉斯哥評分5分，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律不齊，未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音4次/分，全身未見明顯浮腫。留置導尿暢，色清。輔檢回報：(2015-10-23)血氣分析全套 ：血液酸堿度(PH)：7.37，二氧化碳分壓(PaCO2)：34.70mmHg，氧分壓(PaO2)：150.90mmHg，葡萄糖：6.30mmol/L，乳酸：1.4mmol/L，鉀：4.42mmol/L，鈉：138.0mmol/L，氯：101.1mmol/L，離子鈣：1.14mmol/L，(2015-10-23)血常規 ：血紅蛋白：70g/L，超敏C-反應蛋白：4.06mg/dl。,.,38,病史匯報,醫囑予以特級護理、鼻飼要素飲食、 氣管插管、機械通氣，繼續低分子肝素針抗凝，氯吡格雷片抗血小板聚集，卡馬西平片預防癲癇，呋塞米片利尿改善心功能及對癥支持治療。,.,39,根據戈登的11項功能性健康型態對收集的資料進行整理,1.健康感知健康管理型態 因昏迷無法感知。2.營養代謝型態 營養不能滿足機體需求。3.排泄型態 大便呈糊狀，留置導尿，尿量正常。4.活動運動型態 因昏迷長期臥床，床上協助翻身。 5.睡眠休息型態 昏迷。,.,40,根據戈登的11項功能性健康型態對收集的資料進行整理,6.認知感受型態 昏迷，無法感知。7.自我感知自我概念型態 昏迷，無法自我感知。8.角色關系型態 家庭關系和睦，家屬對其關心。9.性生殖型態 已婚。10.應對-應急耐受型態 個人應對無效。11.價值信念型態 家人對其關心，給予很大的力量，希望能改善生活質量。,.,41,根據整理的資料進行分析，該患者存在的護理診斷及護理問題,意識障礙清理呼吸道低效：與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關 有感染的危險：與長期臥床，肺部炎癥有關皮膚完整性受損的危險,.,42,主要護理診斷及護理措施,一、意識障礙1 密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經系統癥狀、體征等。觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。2 體位及肢體護理：病人絕對臥床、平臥位、頭轉向一側以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態，以免肢體肌關節攣縮，以利功能恢復。3 呼吸道護理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，并保持呼吸道通暢。應準備好吸痰器、吸氧用具等。4 注意營養及維持水、電解質平衡：應鼻飼富有營養的流質，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼護理。,.,43,主要護理診斷及護理措施,5 口腔護理：去除假、每日清潔口腔兩次；防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油。6 皮膚護理：昏迷病人不能自己轉動體位，最易發生褥瘡，應定時翻身、按摩，每兩個小時一次。保持皮膚的清潔干燥，有大小便失禁、嘔吐及出汗等應及時擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，應保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，被褥應隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷，盆邊要墊上布墊。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭，保持瘡面干燥，可局部照射紫外線等。8 泌尿系護理：留置導尿管定期開放和更換，做好會陰護理，保持會陰部清潔、干燥，防止尿路感染和褥瘡發生。9大便護理：便秘三天以上的病人應及時處理。10 做好安全措施，避免墜床。,.,44,主要護理診斷及護理措施,二、清理呼吸道低效：與咳嗽無力及氣管內分泌物較多有關 護理措施：1、嚴密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無氣管插管的并發癥2、妥善固定氣管插管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進固定帶一小指為宜3、氣管插管氣囊充氣適當，以免影響氣管粘膜血液供應4、氣管插管每天檢查深度及更換敷貼，保持局部干燥，嚴格執行手衛生規范,.,45,主要護理診斷及護理措施,5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開窗、 通風兩次，每次30分鐘，加強消毒隔離，預防交叉感染6、加強心理護理，預防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡易呼吸器及各種搶救物品8、及時吸除氣道內、鼻內痰液，嚴格執行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時送檢痰標本。選用粗細適宜質地柔軟的吸痰管，外徑不超過氣管導管內徑的1/2，吸痰負壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續時間不超過15秒9、遵醫囑定時查血氣分析，觀察有無缺氧或二氧化碳儲留,.,46,主要護理診斷及護理措施,三、有感染的危險 護理措施：1、呼吸道管理吸痰的護理 保持呼吸道通暢，防止分泌物墜積而發生肺不張、肺炎，痰液處理至關重要，正確選擇吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的1/2。吸痰時要嚴格無菌操作。每一個患者準備一套吸痰盤，準備多根無菌吸痰管，吸痰用的無菌貯水瓶也要準備兩個，分別供吸氣管和口鼻部使用，伴有氣道綠膿桿菌感染者，最好使用一次性吸痰管。吸痰前應高濃度氧吸入1 min2 min，吸引負壓以-50 mmHg（-6.7 kPa）為宜2。將吸痰管伸入氣管導管，邊旋轉邊吸引，直至氣管、支氣管內，動作一定要輕柔，每次吸痰15 s，切忌長時間吸引，以免發生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1 min2 min后再把吸入氧濃度調到吸痰前水平，在吸痰時要先吸氣管，再吸口腔鼻腔分泌物。,.,47,主要護理診斷及護理措施,2 氣管導管的護