第十二章 腰及下肢痛Pain of the lowback and legs,第一節 概 述,腰痛也叫下背部疼痛；下肢痛也稱腿痛。分類：一，脊源性腰痛二，神經源性腰痛三，牽涉性腰痛四，精神和環境引起的腰痛五，特發性腰背痛,第二節 腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥 (Protrusion of Lumbar Intervertebral)是因腰椎間盤退行性變，纖維環破裂，髓核向后突出，刺激和或壓迫脊神經或脊髓產生以坐骨神經痛為主要癥狀的腰腿痛。青壯年男性居多中老年也不少見，是腰下肢痛的代表性疾病，占整個腰痛的20%左右。,（一）發病機理,一般認為2030歲以后椎間盤開始發生退行性病變，以纖維環后外側最明顯，可發生小裂隙，成為椎間盤突出的基礎，在椎間盤退行性病變的基礎上受到損傷，致使椎間盤突出。突出部位以腰45及腰5骶1為最常見，因為此處活動最多，承受應力最大；突出的類型有膨隆型、突出型、脫垂型、游離型及經骨突出型等；多為一側型，僅少數為中央型雙側痛。一節椎間盤突出為最常見，少數病例有兩節或更多節突出。,椎間盤突出導致腰腿痛的機理為：,1、疝出的髓核刺激后縱韌帶，產生腰痛；2、突出的髓核產生化學性物質，刺激神經 根產生腰腿痛；3、自身免疫致使脊神經根產生無菌性炎癥；4、突出的髓核刺激壓迫發炎的脊神經根；5、受壓的脊神經根缺血。,（二）臨床表現,1. 癥狀（1）腰部外傷史、腰痛并向下肢放散是本病特征性癥狀，個別病人僅腰痛或腿痛。腹壓增高時，如咳嗽、噴嚏、大便等，疼痛加劇，臥床休息癥狀減輕，疼痛多反復發作，因而使腰腿活動受限。,（2）下肢麻木感 常表現為小腿外側、足背皮膚麻木，疼痛緩解時，感覺遲鈍和麻木感消失較慢。（3）馬尾神經障礙 極少數后中央型椎間盤突出者刺激馬尾神經叢可出現會陰麻木、大小便失控等癥狀。,2. 體征（1）腰椎活動受限與跛行，生理彎曲消失。（2）突出髓核相應的腰椎脊突或脊突旁局部壓痛及叩痛；3. 體檢：（1）直腿抬高試驗及加強試驗陽性；（2）曲頸試驗大腿反射痛陽性；（3）仰臥挺腹試驗陽性；（4）下肢感覺、肌力和反射減退,4.腰椎間盤突出癥診斷：,（1）病史（2）CT掃描：能提供椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度；（3）MRI：對椎間盤突出具有顯著診斷價值，但費用高；（4）鑒別診斷本病應與腰椎管狹窄征、干性坐骨神經痛、坐骨神經出口綜合癥、腰椎增生性脊柱炎、腰肌勞損等鑒別。,（三）腰椎間盤突出癥治療,1、非手術治療（1）臥硬板床休息：是急性期最基本的治療手段之一，要絕對臥床，時間23周。之后帶腰圍起床活動，但23個月不得彎腰持重物以免病情反復。此法雖然簡單有效但不容易堅持。（2）雙下肢或骨盆牽引：每側重量710kg，每天12次，每次1小時。（3）鎮痛藥解痙藥：根據疼痛程度可給予消炎鎮痛藥、曲馬多、可待因等。,（4）阻滯治療：椎旁阻滯、硬膜外阻滯和骶管阻滯等均有良好的療效。阻滯藥物包括局麻藥、小劑量糖皮質激素（5）針灸、理療、按摩和功能鍛煉：根據條件，可行針灸、理療按摩等輔助治療。疼痛緩解后逐漸進行功能鍛煉、進行自我保健。（6）輸液：急性期配合阻滯療法可輸能量合劑，每日500ml；甘露醇，每日250ml，促進炎癥、水腫的消退。,7、溶核手術：將膠原酶（膠原蛋白水解酶）諸如髓核或椎間盤外行溶核治療，可溶解髓核及纖維環，但不損傷其他蛋白，取得較好的療效。8、經皮腰椎間盤切除或吸出術此種手術創傷小、恢復快、對組織損傷少、不影響脊柱穩定性，并發癥少，有條件者可以實施。9、經皮激光椎間盤髓核切除或減壓術根據條件可以選用。10、傳統手術。,第三節 急性腰扭傷,急性腰扭傷(Acute Lumbar Sprain)抬重物或扭腰時突然發生的劇烈腰痛，俗稱閃腰，青壯年多見。（一）病因由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分關節輕度扭傷或關節滑囊嵌頓，繼而產生損傷部位水腫、炎癥、肌痙攣等導致疼痛。,（二）臨床表現1、癥狀：腰部扭傷史；疼痛性質：開始為劇痛難忍，刀割樣痛，絲毫不敢活動，咳嗽噴嚏會使疼痛猛然加重，疼痛范圍主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股溝放散。,2、體征：體位：避免活動的強迫體位；壓痛：損傷處肌肉軟組織明顯壓痛，局部可有腫脹和淤斑，棘突上或棘間壓痛提示棘上韌帶或棘間韌帶損傷，棘突旁壓痛表明肌筋膜損傷、腰骶、骶髖關節壓痛為該關節扭傷或滑膜嵌頓；肌緊張：為保護性機制，脊柱強直，骶棘肌緊張，隆起，壓痛。,3、診斷：根據病史，癥狀體征可初步診斷，但需與骨折、椎間盤突出，脊髓損傷或腫瘤等疾病相鑒別。4、治療（1）休息：2周左右，使組織恢復；（2）藥物：芬必得，澳濕克，曲馬多等；（3）神經阻滯療法：痛點注射；（4）針灸、理療、推拿、按摩、超激光治療。,第四節 坐骨神經痛,坐骨神經痛（Sciatica)由于多種病因導致沿坐骨神經通路，即腰、臀、大腿后外側及足外側，以疼痛為主的癥候群。（一）病因與病理坐骨神經由L4-5和S1-3神經組成。在腰叢的腰骶干及骶叢分支組成這人體最長、最粗的下肢神經。其組成成分在椎管內為神經根，出椎管后合成2cm寬的神經干，經梨狀肌下緣出骨盆，位于臀大肌深層、股方肌淺層，經大轉子和坐骨結節之間在大腿后面下行，然后分支成脛神經和腓總神經。,坐骨神經按病變部位通常分為根性坐骨神經痛和干性坐骨神經痛。1、根性坐骨神經痛：病變位于椎管內，包括腰椎間盤突出癥、椎管內原發腫瘤、轉移瘤、腰椎管狹窄癥、腰骶部脊膜炎、椎關節炎、椎管內血腫、膿腫等。2、干性坐骨神經痛：病變在椎管外的坐骨神經走行上，如骶髖關節炎、盆腔感染、產鉗分娩損傷、妊娠子宮壓迫、盆腔腫瘤、髖關節炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周圍血管病等等。,（二）臨床特點1、癥狀（1）根性坐骨神經痛：多為急性或亞急性發病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛從腰部向一側臀部、大腿后面、國窩、小腿外側直至足背外側放射。咳嗽、打噴嚏、用力排便增加腹壓時，疼痛加劇。小腿外側及足背有針刺和麻木感。,（2）干性坐骨神經痛：多為亞急性或慢性發病，腰背部不適不明顯，主要沿坐骨神經走行的疼痛，增加腹壓時疼痛不加重。小腿外側及足背的感覺障礙較根性明顯，坐骨神經病變區遠病支配的肌肉無力，并可輕度萎縮。,2、體征（1）根性坐骨神經痛：患者常有強迫體位以減輕疼痛，如向健側臥、患側膝屈曲，坐下時健側先著椅，站立時重心向健側移位。脊柱往往向患者彎曲。病變部位的脊柱有壓痛。直腿抬高試驗陽性，加強試驗可引起劇烈疼痛。小腿外側和足背可出現感覺減退。踝反射減弱甚至消失。,2）干性坐骨神經痛：沿坐骨神經痛走行的病變部如坐骨孔上緣、坐骨結節和大轉子中間、國窩中央、腓骨小頭下及外踝有明顯壓痛。腓腸肌中點壓痛明顯。小腿外側和足背可出現感覺減退。踝反射減弱甚至消失。,三）治療坐骨神經痛的治療原則是1、查出病因，對因處理；2、對癥處理：臥硬板床，牽引，理療、鎮痛藥物、針灸中藥；3、神經阻滯：對根性坐骨神經痛，可以采用脊神經根阻滯或硬膜外阻滯，干性坐骨神經痛則可根據不同的可能病變部位，采用不同部位的坐骨神經痛；4、手術：對于椎管腫瘤、椎管狹窄、難治性腰椎間盤脫出癥，則應考慮手術治療。,第五節 梨狀肌綜合征,梨狀肌綜合征(Piriform Muscle Syndrome)是梨狀肌損傷壓迫坐骨神經所導致的臀腿疼痛綜合征。中老年多見。（一）解剖梨狀肌位于小骨盆的內側面，上方有臀上神經和同名動靜脈；下方有陰神經、股后皮神經、坐骨神經、臀下神經和動靜脈通過。,（二）病因1、外傷：髖部扭傷、梨狀肌突然猛烈收縮，使髖關節劇烈外旋；髖關節強烈內收，內旋，牽拉梨狀肌使其受損。2、受風受冷：使梨狀肌痙攣。3、盆腔炎癥：自盆腔侵犯梨狀肌，從而影響了通過梨狀肌的神經。,（三）臨床表現1、癥狀：多數患者有髖部扭傷史、受涼史或盆腔炎史：跛行，自覺患肢縮短。臀部酸脹，大腿后面、小腿外側有放射性疼痛，有時伴有小腿外側和足趾麻木感。2、體征：身體半屈曲，走足跛行，有強迫體位；腰部無異常，梨狀肌痙攣腫脹，有壓痛；直腿抬高試驗60度以內疼痛明顯，超過60度疼痛反而減輕。,四）治療1、藥物：解熱鎮痛藥、曲馬多等；2、神經阻滯：梨狀肌下孔坐骨神經阻滯；3.針刀療法4.手術治療,第六節 膝關節骨關節炎,膝關節骨關節炎 (Osteoarthritis of the Knee)指老年性變形性膝關節病或稱退行性關節病、增生性關節炎等。為了與類風濕性關節炎相區別，多成為骨關節病。屬于合成代謝與分解代謝失調性活動性動力疾病過程。最終關節變形，功能喪失，而其中膝關節往往最先受累及。多在50歲后發病，女性多于男性。,（一）病因：,1、透明軟骨退行性變；2、軟骨下骨磨損；3、滑膜及關節囊變性；4、肌肉痙攣；,（二）臨床表現,1、癥狀：關節疼痛為主要癥狀，關節活動時有磨擦痛。當軟骨下骨受侵時，出現靜止時關節痛，氣候變化常常使疼痛加劇。最常受累的是膝關節，其次是手和髖關節。活動時關節可出現各種聲音，休息后關節僵硬，難以立即活動。晚期可出現膝關節不穩。2、體征：關節腫脹、關節腔積液，有壓痛。膝關節伸展困難。關節周圍肌肉攣縮、僵硬。X線顯示關節邊緣有骨贅形成，關節腔變窄，軟骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端變性。,3、膝關節出現角畸形，以內扭轉畸形最多見。（三）治療1.非手術療法A，膝關節局部休息，盡量減少關節負重。B,藥物療法 可服用芬必得，鈣劑等C,膝關節周圍痛點局部阻滯D,物理療法 超激光，磁療等。E,關節腔內注射F，針刀療法,2.手術療法：如病人發生進行性畸形和頑固難治性疼痛時，可考慮手術治療。,第七節 尾痛癥,尾痛癥（coccyodynia）是指尾椎部急、慢性軟組織或尾骨損傷、炎癥所致的疼痛。,（一）病因 1. 急性損傷 2. 長期坐位姿勢壓迫尾部、要低椎間盤變性、骨質增生、慢性勞損、尾椎退行性變等使尾骨周圍組織粘連、纖維化，壓迫神經而產生疼痛。 3.少數骶骨腫瘤、尾骨骨髓炎、產傷及盆腔感染也可發生尾痛,（二）臨床表現,多數病人有跌倒坐地尾部受撞擊史，尾部疼痛不敢端坐，大便時尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部擴散，尾骨觸痛明顯。,（三）診斷,根據病史，疼痛特點，局部觸痛可以診斷。X線生一般無特殊發現，但應注意尾骨骨折，脫位移位和其他疾病。,（四）治療,1. 藥物治療 布洛芬等 2. 阻滯療法 用1%的利多卡因3-5ml加地塞米松2-5mg行局部痛點注射或行骶管阻滯。 3. 對尾骨骨折、脫位、移位影響排便和分娩者應考慮手術治療，切除尾骨。,第八節 足跟痛,足跟痛（Heel Pain)包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪墊不全和跟管綜合征等。（一）病因由于長途步行，使跖腱膜、趾短腱等在跟骨結節附著部位反復牽拉，發生無菌性炎。原有扁平足者則更易勞損。炎癥久而久之逐漸纖維化、鈣化而形成跟骨骨刺。后跟和中足關節先天性纖維連結時，在上述刺激長期牽扯下，容易發生關節炎癥。由于這些關節炎的存在，可發生足跟痛。,（二）臨床表現1、跖筋膜炎：起病緩慢，40歲以上中老年多發，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立時痛甚，不敢站立行走；但行走片刻疼痛又可緩解，行走多又可使疼痛加重，多為位于跟骨下前方的針刺樣痛。檢查可發現跟骨前內側區有深在的明顯壓痛點，病人可能是扁平足。如有骨刺，可觸及硬性腫物并有壓痛，X線檢查有骨刺形成。值得指出的是，不一定發現骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也并非均發生跟骨痛。,2、跟下脂肪墊功能缺損：跟骨脂肪墊缺損后經常反復硌傷，跟痛范圍涉及整個跟部脂肪墊。觸診跟下有空虛感，壓痛范圍廣泛，X線檢查有時脂肪墊鈣化。3、跟管綜合征：夜間疼痛，感覺異常或麻木感。站立時癥狀明顯。癥狀的分布依受累的神經分支而有所區別：跖神經受累時，從踝至足跖和大跖；脛神經跟內側支受累，分布在足跟和足趾內側痛。跟內側區壓痛。在敲擊神經遠端時，其支配區產生異感。為區別神經本身有無病變，應做肌電圖和神經傳導速率的檢查。,4、跟部滑囊炎