中醫四診在骨科護理評估中的應用,1,護理評估,護理評估：系統地、有組織地收集資料，并對資料加以整理與分析的過程，目的是明確服務對象所要解決的護理問題。中醫四診：即望聞問切，是中醫認識疾病，診察疾病的重要手段與方法，四診合參才能全面系統地了解病情，為臨床辯證施護奠定基礎。,2,望全身望局部望舌,望診,要求：暴露足夠的范圍，一般采用與健肢對比，進行功能活動的動態觀察,3,望診,1、望神色：通過查看神態色澤的變化來判斷損傷輕重、病情緩急精神爽朗、面色清潤正氣未傷面容憔悴、神氣委頓正氣已傷，病情較重對重傷者要觀察其神志是否清醒2、望神態：形態發生改變多見于骨折、關節脫位以及嚴重筋傷，可了解損傷部位和病情輕重,（一）望全身,4,望診,1、望畸形：畸形往往標志有骨折或脫位存在。肩關節前脫位方肩橈骨遠端骨折“餐叉”樣畸形2、望腫脹、瘀斑：損傷后因氣滯血瘀，多半有腫脹、瘀斑。腫脹較重而膚色青紫新傷腫脹較輕而青紫帶黃陳傷3、望創口：對開放性損傷，需注意創口的大小、深淺，創口邊緣是否整齊，是否被污染及有異物，色澤鮮紅還是紫暗，以及出血情況等。如已感染，應注意流膿是否暢通，膿液的顏色及稀稠等情況。4、望肢體功能：對了解骨關節損傷有重要意義。上肢能否上舉、下肢能否行走，關節能否進行屈伸旋轉活動等,（一）望局部,5,望診,舌質和舌苔都可以診察人體內部的寒熱、虛實等變化，兩者既有密切的關系，又各有側重。在舌質上以氣血的變化為重點，在舌苔上以脾胃的變化為重點。觀察舌苔的變化，還可鑒別疾病屬表屬里，屬虛屬實，所以察舌質和舌苔可以相互印證。,（一）望舌（舌診）,6,望診,1.察舌質(1)正常舌質：為淡紅色。(2)舌色紅絳：為熱證，或為陰虛。(3)舌色青紫：為傷后氣血運行不暢，瘀血凝聚。,（一）望舌,7,望診,2望舌苔(1)薄白而潤滑：為正常舌苔，或為一般外傷復感風寒，初起在表，病邪未盛，正氣未傷；舌苔過少或無苔表示脾胃虛弱；厚白而滑為損傷伴有寒濕或寒痰等兼證；厚白而膩為溫濁，薄白而干燥為寒邪化熱，津液不足；厚白而干燥表示濕邪化燥；白如積粉見于創傷感染、熱毒內蘊之證。(2)黃苔：一般主熱證。在創傷感染、瘀血化熱時多見。(3)舌苔的厚薄：與邪氣的盛衰成正比。舌苔厚膩為濕濁內盛，舌苔愈厚則邪愈重。但舌紅光剝無苔則屬胃氣虛或陰液傷，老年人股骨頸骨折后多見此舌象。,（一）望舌,8,聞診是從聽病人的語言、呻吟、呼吸、咳嗽的聲音，以及嗅嘔吐物、傷口、二便或其他排泄物的氣味等方面獲得臨床資料，骨傷科的聞診須注意以下幾點。,聞診,9,聞診,骨擦音是骨折的主要體征之一。骨擦音出現處即為骨折處。骨擦音經治療后消矢，表示骨折已接續。注意：骨擦音多數是觸診檢查時偶然感覺到的，不宜主動去尋找骨擦音，以免增加病人的痛苦和損傷。,1聽骨擦音：,10,聞診,主要用于檢查某些不易發現的長骨骨折，如股骨頸骨折、殷骨轉子間骨折等。骨傳導音減弱或消失說明骨的連續性遭到破壞。注意：與健側對比，檢查時傷肢不附有外固定物，并與健側位置對稱，叩診時用力大小相同等。,2聽骨傳導音：,11,關節脫位在整復成功時，“格得”關節入臼聲。當復位時聽到此響聲時，應立刻停止增加拔伸牽引力，避免肌肉、韌帶、關節垂織被過度拔伸而增加損傷。,3.聽入臼聲：,12,聞診,(1)關節摩擦音：關節活動時，一些慢性或亞急性關節疾患可出現柔和的摩擦音；骨關節炎可出現粗糙的關節摩擦音。(2)肌腱彈響聲與捻發音：屈拇與屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的檢查時可昕到彈響聲。腱周圍炎在檢查時常聽到好似捻干燥頭發時發出的一種聲音，即“捻發音”。(3)關節彈響聲：膝關節半月板損傷或關節內有游離體時，在進行膝關節屈伸旋轉活動時，可發生較清脆的彈響聲。,4聽筋的響聲：部分筋傷或關節病在檢查時可有特殊的摩擦音或彈響聲，最常見的有以下幾種：,13,聞診,少兒不能夠準確表達病情，家屬有時也不能提供可靠的病史資料。檢查患兒時，當檢查到某一部位時，少兒啼哭或哭聲加劇，則往往提示該處可能是損傷的部位。,5聽啼哭聲：應用于辨別少兒患者的受傷部位。,14,聞診,創傷后發現皮下組織有大片不相稱的彌漫性腫起時，應檢查有無皮下氣腫。肋骨骨折后，若斷端刺破肺臟，皮下組織可能形成皮下氣腫；開放骨折合并氣性壞疽時也可能出現皮下氣腫。,6聽捻發音：,15,聞診,除聞二便氣味外，主要是聞局部分泌物的氣味。如局部傷處分泌物有惡臭，多為濕熱或熱毒；帶有腥味，多屬虛寒。,7聞氣味：,16,問診是骨傷科辨證非常重要的環節，通過問診可以更多更全面地把握患者的發病情況，更準確地辨證論治，從而提高療神一縮筒療程，減少損傷后遺癥。,聞診,17,問診,了解患者的一般情況，如詳細詢問患者性別、年齡、職業、婚姻、民族、籍貫、住址、就診日期、病歷陳述者（患者本人、家屬或親朋等），并建立完整的病案記錄，以利于查閱、聯系和隨訪一特別是對涉及交通意外、刑事糾紛等方面的傷者，這些記錄更為重要。,（一）一般情況,18,問診,1.主訴即患者主要癥狀、發病部位及發生時間。骨傷科患者的主訴有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及攣縮等。2.發病過程應詳細詢問患者的發病情況和變化的急緩，受傷的過程，有無昏厥，昏厥持續的時間，醒后有無再昏迷，經過何種方法治療，效果如何，目前癥狀情況怎樣，是否減輕或加重等。,（二）發病情況,19,問診,3傷情問損傷的部位和各種癥狀，包括創口情況。(1)疼痛：詳細詢問疼痛的起始日期、部位、性質、程度。 (2)腫脹：應詢問腫脹出現的時間、部位、范圍、程度。(3)功能障礙：如有功能障礙，應問明是受傷后立即發生的，還是受傷后一段時間才發生的。 (4)畸形：應詢問畸形發生的時間及演變過程。 (5)創口：應詢問創口形成的時間、污染情況、處理經過、出血情況，以及是否使用過破傷風抗毒血清等。,20,問診,1.問寒熱惡寒與發熱：除體溫的高低外，還有患者的主觀感覺。要詢問寒熱的程度和時間的關系，惡寒與發熱是單獨出現抑或并見。感染性疾病，惡寒與發熱常并見；損傷初期發熱多為血瘀化熱，中后期發熱可能為邪毒感染，或虛損發熱。2.問汗：問汗液的排泄情況，可了解臟腑氣血津液的狀況。嚴重損傷或嚴重感染，可出現四肢厥冷、汗出如油的險象；邪毒感染可出現大熱大汗；自汗常見于損傷初期或手術后；盜汗常見于慢性骨關節疾病、陰疽等。,（三）全身情況,21,問診,3.問飲食：應詢問飲食時間、食欲、食量、味覺、飲水情況等。對腹部損傷應詢問其發生于飽食后還是空腹時，估計胃腸破裂后腹腔污染程度。食欲不振或食后飽脹，是胃納呆滯的表現，多因傷后血瘀化熱導致脾虛胃熱，或長期臥床體質虛弱所致。口苦者為肝膽濕熱，口淡者多為脾虛不運，口膩者屬濕阻中焦，口中有酸腐味者為食滯不化。,22,問診,4問二便：傷后便秘或大便燥結，為瘀血內熱。大便溏薄為陽氣不足，或傷后機體失調。對脊柱、骨盆、腹部損傷者尤應注意詢問二便的次數、量和顏色。5.問睡眠：傷后久不能睡，或徹夜不寐，多見于嚴重創傷，心煩內熱。雷沉而嗜睡，呼之即醒，閉眼又睡，多屬氣衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，為顱內損傷。,23,問診,1.既往史：對先天性斜頸、新生兒臂叢神經損傷，要了解有無難產或產傷史；對骨關節結核要了解有無肺結核史。2個人史：應詢問患者從事的職業或工種的年限，勞動的性質、條件和常處體位，以及個人嗜好等。對婦女要詢問月經、妊娠、哺乳史等。3家族史：這對骨腫瘤、先天性畸形的診斷尤有參考價值。,（四）其他情況,24,切診又稱脈診，通過切脈可掌握機體內部氣血、虛實、寒熱等變化。,切診,25,切診,1浮脈：輕按應指即得，重按之后反覺脈搏的搏動力量稍減而不空，舉之泛泛而有余。在新傷瘀腫、疼痛劇烈或兼有表證時多見之。大出血及長期慢性勞損患者，出現浮脈時說明正氣不足，虛象嚴重。2.沉脈：輕按不應，重按始得。一般沉脈主病在里，內傷氣血、腰脊損傷疼痛時多見。3遲脈：脈搏至數緩慢，每息脈來不足四至。一般遲脈主寒、主陽虛，在筋傷攣縮、瘀血凝滯等證常見。遲而無力者，多見于損傷后期氣血不足，復感寒邪。,損傷常見的脈象有如下幾種：,26,切診,4數脈：每息脈來超過五至。數而有力，多為實熱；虛數無力者多屬虛熱。在損傷發熱時多見之。浮數熱在表，沉數熱在里。5滑脈：往來流利，如盤走珠，應指圓滑，充實而有力，主痰飲、食滯。在胸部挫傷血實氣壅時及妊娠期多見。6.澀脈：指脈形不流利，細而遲，往來艱澀，如輕刀刮竹，主氣滯、血瘀、精血不足。損傷血虧津少不能濡潤經絡的虛證、氣滯血瘀的實證多見之。,27,切診,7弦脈：脈來端直以長，如按琴弦，主諸痛，主肝膽疾病，陰虛陽亢。在胸脅部損傷以及各種損傷劇烈疼痛時多見之，還常見于伴有肝膽疾患、動脈硬化、高血壓等證的損傷患者。弦而有力者稱為緊脈，多見于外感寒盛之腰痛。8濡脈：與弦脈相對，浮而細軟，脈氣無力以動，氣血兩虛時多見。9洪脈：脈形如波濤洶涌，來盛去衰，浮大有力，應指