溶血性貧血,（Hemolytic Anemia，HA）,1,講授目的和要求,1.掌握本病的診斷步驟，血管內溶血與血管外溶血的臨床表現、實驗室檢查特點。2.熟悉溶血性貧血按發病機制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點。3.了解溶貧發病機制。,2,HA的定義病因臨床表現實驗室檢查診斷標準治療自身免疫性溶血性貧血陣發性睡眠性血紅蛋白尿,講授主要內容,3,溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損溶血性疾病：發生溶血，骨髓能夠代償（68倍能力），不出現貧血,溶血性貧血的定義,4,（一）紅細胞內在缺陷1.遺傳性：（1）膜的異常：遺傳性球形細胞增多癥（2）酶的異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白合成異常：即血紅蛋白病： 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血； 肽鏈質的異常：即異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）,病 因,5,循環血液紅細胞,正常紅細胞代謝,6,溶血性黃疸發生機理示意圖,循環血液紅細胞,血紅蛋白間接膽紅素,與葡萄糖醛酸結合,直接膽紅素,網狀內皮系統,尿膽原,糞膽素,尿膽原,尿膽素,門靜脈,7,（二）紅細胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應2.物理和機械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒,8,（1）急性溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱；腰背四肢酸痛，腹痛；醬油色小便；面色蒼白與黃疸；嚴重者有周圍循環衰竭、少尿、無尿（2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大,臨床表現,9,10,11,1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細胞壽命縮短：51r標記紅細胞（2）紅細胞破壞增多： RBC、Hb，且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結合珠蛋白減少,實驗室檢查,12,血管內溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離紅蛋白。血紅蛋白尿的出現提示有嚴重的血管內溶血，血紅蛋白尿應與肌紅蛋白尿鑒別。含鐵血黃素尿，Rous試驗陽性多見于慢性血管內溶血，如PNH。高鐵血紅素白蛋白血癥,13,（3）紅細胞代償性增生： 網織紅細胞增多，絕對值升高 外周血中出現幼紅細胞，類白血病反應 紅細胞形態異常：多染性、豪-焦小體、紅細胞碎片 骨髓幼紅細胞增生,14,15,鐮狀紅細胞,破碎紅細胞,球形紅細胞,脾臟，竇狀隙被球形紅細胞塞滿了,16,2.進一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細胞特殊形態：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞 減低：海洋性貧血。,17,1.病史2.癥狀和體征,（二）實驗室檢查,診斷標準,（一）臨床表現,18,1.去除病因和誘因2.糖皮質激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細胞增多癥5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細胞,治 療,19,自身免疫性溶血性貧血,（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）,因某種原因產生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血。,溫抗體型AIHA,冷抗體型AIHA,臨床分型,20,由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型。 溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見。,溫抗體型AIHA,21,原發性：病因不明繼發性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復合物，產生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體。常見藥物：利福平。,病 因,22,診斷要點,（一）臨床表現1. 發病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現貧血，可呈反復發作。2. 貧血：為主要表現，一般為慢性輕至中度貧血，而穩定期可無貧血。3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大。4. 繼發性者，有原發病的表現，易忽視本病。5. 急性發病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現。6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。,23,（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網織紅細胞增多；血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞。2.骨髓象以紅細胞系增生為主。3.血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主。4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰 性。少數Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效。,24,治療,（一）去除病因、治療原發病：應積極控制感染，立即停用可能相關的藥物。繼發于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術切除。（二）糖皮質激素：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人。（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復發的患者。（四）脾切除：糖皮質激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除。,25,（五）其他治療：1. 達那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。2. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效。3. 血漿置換術：用于治療無效的危重病例。（六）支持治療1. 嚴重貧血：輸注同型洗滌紅細胞，需嚴密觀察。2. 補充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足。,26,陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現為后天獲得性紅細胞膜內在缺陷的慢性血管內溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征。,27,發病機制,造血干細胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol, GPI）生物合成基因。GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜上，其中有兩種蛋白即補體調節蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細胞膜上。這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊。由于PIG-A基因突變而導致造血干細胞膜上 GPI缺乏，使其GPI錨連膜蛋白或喪失，可發生在紅細胞，粒、單核、淋巴細胞上，對補體敏感而溶血。,28,診斷要點,（一）臨床表現1.慢性血管內溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征,29,（二）實驗室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）：7.血細胞膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常: +8,30,治療,（一）預防急性溶血發作的誘因（如感染、勞累）（二）急性溶血的處理：1.