膽道疾病,1,第一節 解剖生理概要,2,解 剖膽道系統包括肝內、外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。肝內膽管肝外膽道(1)左、右肝管和肝總管(2)膽總管長約79cm，直徑0.60.8cm。直徑超過cm，應視為病理情況。,3,膽系的解剖與正常排秘途徑,4,5,膽總管分為四段,十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸內段,6,7,(3)膽囊(4)膽囊管膽囊三角(Calot三角)由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域。,8,9,生理功能膽汁的生成、分泌、代謝每日800-1200ml水、膽汁酸、膽鹽、膽固醇等神經內分泌調節腸肝循環,10,生理功能膽囊的生理功能濃縮儲存排出分泌：白膽汁,11,第二節特殊檢查,超聲檢查首選(1)診斷膽道結石(2)鑒別黃疸原因(3)診斷其他膽道疾病(4)手術中B超檢查,12,放射學檢查(1)腹部平片(2)口服膽囊法造影(3)靜脈法膽道造影(4)經皮肝穿刺膽管造影(PTC)(5)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)術中及術后膽管造影,13,14,核素掃描檢查膽道鏡檢查(1)術中膽道鏡檢查(2)術后膽道鏡檢查十二指腸引流,15,T管造影：左肝內膽管輕度擴張,T管造影：膽總管及肝內膽管擴張膽總管下段通而不暢,16,口服膽囊造影,17,靜脈膽道造影,18,“T”形管造影,19,20,ERCP,21,22,23,24,正常膽道解剖,25,26,膽石病,結石化學成分分類：膽固醇結石膽色素結石混合性結石,27,28,一、膽囊結石(cholecystolithiasis),29,成分：膽固醇性結石混合性結石（膽固醇為主）流行病學：女性常見（雌激素有關）男：女=1：3成因：膽固醇過飽和促成核因子膽囊收縮功能,30,臨床表現,靜止性膽囊結石：約20%40%有癥狀性膽囊結石：一般表現消化不良 “胃病”典型表現膽絞痛特殊類型Mirizzi綜合癥特殊概念白膽汁繼發性疾病膽總管結石、膽源性胰腺炎、膽管炎、膽囊癌,31,診斷病史體檢影像學檢查：超聲首選CTMRI鑒別診斷,32,膽囊結石,33,34,35,CT所示：膽囊結石,超聲所示：膽囊結石,36,膽管結石,概述分類：成分：原發性膽管結石：膽色素結石或 混合性結石繼發性膽管結石：膽固醇性結石部位：肝外膽管結石肝內膽管結石,37,肝外膽管結石病理：膽管梗阻：膽管擴張、管壁增厚繼發感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出血梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化膽石嵌頓：膽源性胰腺炎,38,臨床表現,典型的癥狀為Charot三聯癥腹痛：陣發性絞痛持續性疼痛陣發性加劇右肩放射痛惡心、嘔吐寒戰高熱：弛張熱黃疸：間歇性、波動性梗阻性黃疸表現：尿深、便淺、皮癢,39,診斷Charcot三聯征體檢：劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征實驗室檢查：WBC尿膽紅素糞尿膽原影像學檢查：B超MRCP、 ERCPPTCCT,40,肝內膽管結石,病因病理肝內膽管狹窄膽管炎：慢性增生性肉芽腫性膽管炎急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化 肝膽管癌,41,42,43,44,膽總管結石,45,46,47,肝尾狀葉結石,48,膽道感染,分類發病部位膽囊炎膽管炎發病急緩：急性、亞急性、慢性膽道感染與膽石病互為因果關系,49,急性膽囊炎急性結石性膽囊炎（95%）急性非結石性膽囊炎（5%）,50,病因,急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽性、穿孔性膽囊炎慢性萎縮性膽囊炎急性膽管炎急性膽源性胰腺炎,病理,膽囊管梗阻細菌感染：大腸桿菌、厭氧菌其它因素,51,臨床表現,查體右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性脹大的膽囊實驗室檢查影像學檢查：B超檢查,52,53,54,急性非結石性膽囊炎,病因創傷、手術、危重病人腸道梗阻、壓迫長期TPN粘稠的膽汁、膽泥臨床表現和診斷治療：本病一經診斷，應及早手術治療。,55,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發作的結果，約7095%的病人合并膽囊結石。臨床表現：常不典型,56,57,58,59,診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。治療：對伴有結石者均應行膽囊切除術。,60,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（ACST）,病因：膽管結石（最常見的原因）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發性硬化性膽管炎醫源性：膽腸吻合術后、ERCP等病理：膽管壓力大于1.96kPa，發生膽血返流。,61,臨床表現,Charot三聯癥Reynolds五聯癥：腹痛、寒戰高熱、黃疸、休克、神經中樞系統受抑制診斷五聯癥表現實驗室檢查：WBCPLTPT 影像學檢查：B超不具備五聯癥表現： T、P、WBC 、PLT ,62,膽道腫瘤,一、膽囊息肉和良性腫瘤（一）、膽囊息肉、腫瘤性息肉、非腫瘤性息肉（二）、膽囊腺瘤,63,膽囊息肉樣