ACS合并消化道出血 的治療策略,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,Bleeding,1988ASA,1992ASA+Heparin,1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa,2003ASA+LMWH +Clopidogrel +Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,抗栓強度缺血事件 出血風險,出血,血栓,一個事物的兩個方面,抗栓強度,嚴重出血患者30天不良事件率高ACUITY,P 30的出血中高?；颊咚劳鲲L險較無出血患者升高23倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,（一）GI出血風險評估（2）,（一）消化道出血風險評估（3）,抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012更新版)J.中華內科雜志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.,cogent,二、ACS患者消化道出血處理策略,（一）評估消化道出血風險（二）評估缺血風險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術期預防消化道出血策略（四）PCI術后并發消化道出血應對策略,溶栓/PCI/保守治療,（二） 高危GI出血患者再灌注治療策略,缺血風險,（1） 靜脈溶栓治療（STEMI）,相對禁忌癥：年齡75歲 ；活動性潰瘍高危出血患者推薦首選至有PCI條件醫院行PCI治療轉運PCI（FMC-PCI120min）（就診時間早，尤其3小時以內；廣泛前壁，CLBBB；血流動力學不穩定）,1 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,1 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,支 持,不支 持,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,1 2015 ESC NSTE-ACS,中,（3）藥物保守,高危出血,低中危缺血,二、ACS患者消化道出血處理策略,（一）評估消化道出血風險（二）評估缺血風險，把握再灌注治療指征（三）高危GI患者PCI圍術期預防消化道出血策略（四）PCI術后并發消化道出血應對策略,（三） PCI圍術期預防消化道出血策略,1.負荷量,NSTE-ACS患者嚼服腸溶阿司匹林 300mg,1 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,2013AHA STEMI,STEMI患者負荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg,A,B,STEMI患者嚼服腸溶阿司匹林 300mg,2015 ESC NSTE-ACS,NSTE-ACS患者負荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg,2013年抗血小板治療中國專家共識,2.Bivalirudin,1 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,3.UFH,1 2015 ESC NSTE-ACS,4.GPIIb/IIIa,2 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,1 2015 ESC NSTE-ACS,5.高危出血患者PCI 技術策略,指南推薦,1 2016 中國PCI指南,1 2015 ESC NSTE-ACS,J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053.,6.DAPT 策略,1 2015 ESC NSTE-ACS,7.PPI使用,既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予PPIs (最好除外奧美拉唑) ，也推薦應用于其他多重風險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡65歲，或同時接受抗凝（3聯）或皮質激素治療）(IA),1 2015 ESC NSTE-ACS,長期PPI使用注意要點,選擇泮托拉唑/雷貝拉唑避免奧美拉唑/埃索美拉唑連續使用不要超過6個月，更換H2RA,8.根除HP,二、ACS患者消化道出血處理策略,（一）評估消化道出血風險（二）評估缺血風險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術期預防消化道出血策略（四）PCI術后并發消化道出血應對策略,常在河邊走，沒有不濕鞋；既然濕了腳，不能洗個澡,（四） PCI術后并發消化道出血應對策略,1.評估消化道出血嚴重程度（嚴重性）2.評估活動性出血程度（活動性）3.止血措施4.終止DAPT策略,TIMI DefinitionMajorICHHb 5 g/dlHCT 15%MinorHb 3-4 g/dlHCT 10% -12% MinimalHb drop 3 g/dlHCT drop 9%,Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.,GUSTO DefinitionSevere or life threateningICHHemodynamic compromise requiring treatmentModerateRequiring transfusionMildNot meeting criteria for Severe or Moderate,GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22.,1.評估消化道出血嚴重程度(1),1.評估消化道出血嚴重程度(2) Rockall評分,積分5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危,1.評估消化道出血嚴重性總結,灌注不足癥狀表現血流動力學失代償Hgb明顯下降內鏡結果消化道基礎疾病心血管基礎疾病,2.評估消化道出血活動性,（1）癥狀體征：嘔血黑便次數增多，腸鳴音活躍（2）治療反應：快速擴容，血流動力學不穩定（3）檢查結果：血紅蛋白及Hct下降、尿素氮升高（4）胃管抽出物：有較多新鮮血（5）內鏡下見活動性出血,3.止血措施,內鏡止血,A.威脅生命的消化道大出血處理措施,立即停所有抗血小板及抗凝藥物內鏡止血+大劑量靜脈PPI（48-72h）輸血支持治療仍有活動出血：輸注血小板或補充凝血因子觀察3-5d出血穩定，恢復單抗血小板治療需聯合PPI+胃粘膜保護劑監測出血復發,B.非威脅生命的消化道出血處理策略,權衡終止DAPT血栓事件風險（高危）Rock評分4，繼續DAPT（低中危）加強止血措施：靜脈PPI+生長抑素仍有活動出血：內鏡止血（24-48h內）Forrest 分級a b 的出血病變，行內鏡下止血治療保持單抗：盡量可能繼續使用阿司匹林，停氯吡格雷5d停DAPT,支架植入類型：BMS/ DES 支架植入時間: 1m/3m支架植入部位（LM，LADp）支架在冠脈內負荷,B.非威脅生命的消化道出血處理策略,把握輸血指征：,血流動力學不穩定Hgb70g/L,中華內科雜志2009年7月第48卷第7期,2009年抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識推薦：,4.終止DAPT策略(抗血小板恢復時機),出血高?；蛳啦∽儑乐卣咄Ｋ帟r間可能需要延長至1個月甚至更長（X）PPI+內鏡止血，觀察24h無出血，開始抗血小板治療+PPI,4.終止DAPT策略（替代方案）,潰瘍出血復發高?；颊撸喊⑺酒チ?PPI比更換氯吡格雷證據更充分。目前無證據顯示其它抗血小板藥物能有效替代阿司匹林低分子肝素橋接治療證據不足,長期隨訪,規范選擇抗