,呼吸消化系統(tǒng)疾病的藥物治療,.,1,咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時存在，互為因果,痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細支氣管誘發(fā)哮喘。,支氣管痙攣主要引起哮喘，同時因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽。,咳嗽對呼吸道是機械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘,.,2,對因治療 抗生素、抗病毒藥 治療 抗腫瘤藥 對癥治療 止咳藥、祛痰藥 平喘藥,.,3,第一節(jié) 支氣管哮喘的藥物治療,發(fā)病機理 氣道炎癥、支氣管平滑肌痙攣、 粘膜充血水腫、腺體分泌氣道狹窄,.,4,.,5,.,6,一、腎上腺素受體激動藥,腎上腺素 、受體興奮，作用強大 僅作皮下注射，緩解支哮急性發(fā)作麻黃堿 作用溫和、緩慢、持久 僅用于輕癥哮喘和預防哮喘發(fā)作異丙腎上腺素 作用強大，吸入給藥， 用于支哮急性發(fā)作 對1、2受體選擇低，心血管副作用大，現(xiàn)少用,.,7,.,8,去,作用特點 對2受體親和力大 支氣管擴張作用強 心血管不良反應輕,作用機制 支氣管平滑肌2（+）,臨床用途 哮喘發(fā)作期的首選藥， 用于支氣管哮喘和喘息型支氣管炎,不良反應 輕，大劑量引起心血管反應 心悸、頭暈、手指震顫,2腎上腺素受體激動藥,.,9,.,10,二、茶堿類,1.擴張支氣管 磷酸二酯酶（-）cAMP 2、抗炎作用 抑制肥大細胞組胺釋放3、免疫調(diào)節(jié)作用 抑制血中活化的T細胞向氣道轉移、抑制 腫瘤壞死因子等細胞因子及血小板因子的活性4、其它作用 強心、利尿、利膽作用,氨茶堿(aminophylline),作 用,.,11,臨床用途,1、支氣管哮喘及喘息型支氣管炎,2、慢性阻塞性肺病 增強呼吸驅動、改善通氣不足,3、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征 通氣功能增加，改善癥狀,.,12,不良反應,局部刺激 堿性較強，口服引起胃腸反應,中樞興奮 失眠等、劑量過大可致頭暈、譫妄、驚厥,氨茶堿中毒 劑量過大或速度過快可引起 心臟毒性、嚴重心律失常、血壓驟降、甚至猝死,.,13,三、膽堿能受體阻斷藥,異丙托溴銨（異丙托品，iprotropine),藥理作用 選擇性阻斷支氣管平滑肌M受體 抑制GC細胞內(nèi)cGMP 使cAMP/cGMP,用途 治療老年性哮喘 尤其是不耐受糖皮質(zhì)激素和禁用2激動藥的病人,.,14,四、糖皮質(zhì)激素類藥,能產(chǎn)生強大的抗炎、抗免疫作用，現(xiàn)作為治療支氣管哮喘的基本藥物,.,15,（一）全身性糖皮質(zhì)激素,氫化可的松 (hydrocortisone)地塞米松 (dixamethasone）潑尼松 (prednisone）,抗炎作用強大，平喘作用顯著，但不良反應多而嚴重，臨床僅用于嚴重支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài),.,16,（二）吸入性糖皮質(zhì)激素,脂溶性大，局部抗炎作用強，全身性反應少，用藥劑量少。故急性發(fā)作后的抗炎治療倡導用氣霧劑治療（一線藥物）,二丙酸倍氯米松 (beclomethasone dipropionatee) 布地奈得 (budesonide) 丙酸氟替卡松(fluticasone propionatee) 曲安奈德(triamcinolone acetonide) 氟尼縮松(flunisolide),.,17,五、色甘酸鈉及其類似物,色甘酸二鈉(sodium cromoglicate),1、穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制肥大細胞膜脫顆粒 2、抗炎作用、降低氣道反應性,用途 各型支氣管哮喘的預防 阻斷速發(fā)性過敏反應,.,18,酮替芬(ketotifen）,強效過敏介質(zhì)阻釋藥，口服有效，作用持久 用于預防支氣管哮喘發(fā)作，對兒童效果最好,.,19,阻斷氣道的半胱胺酸白三烯，單用或聯(lián)合吸入腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素對哮喘有效。白三烯受體拮抗藥對運動誘發(fā)哮喘及哮喘伴隨鼻竇炎有效，但對已接受大劑量其它治療藥物的哮喘患者，其作用很有限。用于輕中度慢性哮喘的預防及長期治療。,白三烯受體拮抗藥,孟魯斯特montelukast 扎魯斯特zafirlukast,.,20,物理、化學刺激,感受器（刺激感受器、牽張感受器等）,傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）,咳嗽中樞（延髓）,傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）,效應器（聲門、呼氣肌）,咳嗽反射,咳嗽反射示意圖,第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥,.,21,一、中樞性鎮(zhèn)咳藥,可待因（ codeine ，甲基嗎啡） 作用類似于嗎啡而較弱，有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用 用于劇烈干咳，屬麻醉藥品,.,22,右美沙芬(dextromethorphan） 起效快，無鎮(zhèn)痛和催眠作用， 無依賴性，治療量不抑制呼吸中樞， 臨床應用最廣,可用于多種原因引起的干咳 噴托維林(pentoxyverine，咳必清） 兼有中樞和外周鎮(zhèn)咳作用 適用于上呼吸道炎癥引起的干咳,百日咳,.,23,二、外周性鎮(zhèn)咳藥,苯佐那酯（benzonatate，退嗽）苯丙哌林（benproperine),.,24,分類：粘液分泌促進藥氯化銨、碘化鉀粘痰溶解藥改變痰中粘性成分、降低粘滯度,溴己新（bromhexine 溴己銨)乙酰半胱氨酸（acetylcysteine，痰易凈）酶制劑表面活性劑,主要用于痰阻氣道不易咳出患者,三、祛痰藥,.,25,第三節(jié) 消化性潰瘍藥的藥物治療,消化性潰瘍指胃及十二指腸潰瘍，發(fā)病率約10%，男女為多因素所致疾病，其機制未完全明了,.,26,消化性潰瘍的發(fā)病機理,當黏膜侵襲因素增強和/或防御功能減弱，均可導致潰瘍形成1,侵襲因素胃酸幽門螺桿菌（Hp）非甾體抗炎藥胃蛋白酶吸煙應激反應遺傳,防御功能黏膜與重碳酸鹽上皮細胞黏膜血流前列腺素,1.張一楚, 等. 中國實用外科雜志. 1998; 18: 6-8.,.,27,中國消化性潰瘍Hp感染率高,Hp在我國人群中的感染率為50-80%，但消化性潰瘍患者的感染率甚至可達100%1,2,1.周殿元, 等，中華消化雜志.1997; 17: 287-288.2.肖建存, 等. 北京醫(yī)學. 2001; 23: 185.,80.95%,86.59%,胃潰瘍,十二指腸潰瘍,.,28,Hp根除可長期緩解消化性潰瘍，降低復發(fā)率,1.Tomita T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16: 204-209.,n=357,n=88,.,29,抗消化性潰瘍藥的分類,1.抗酸藥：氧化鎂、氫氧化鎂 2. 胃酸分泌抑制藥 3. 胃粘膜保護藥 4.抗幽門螺桿菌藥：阿莫西林、克拉霉素,抗膽堿藥哌侖西平 H2受體阻斷劑西咪替丁質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑胃泌素受體阻斷藥丙谷胺,前列腺素衍生物硫糖鋁,.,30,一類能中和胃酸，降低胃內(nèi)PH的弱堿性無機化合物。理想的抗菌藥應作用持久，不吸收，不產(chǎn)氣，不致腹瀉和便秘，對胃粘膜及潰瘍面有保護和收斂作用。單個藥很難滿足上述標準，常用復方制劑。抗酸藥與H2阻斷劑聯(lián)合用，效果更好。,一、抗 酸 藥,.,31,.,32,二、胃酸分泌抑制藥,胃酸主要由壁C分泌，并受迷走神經(jīng)、促胃液素和組胺的調(diào)劑；是誘發(fā)消化性潰瘍的主要因素。壁細胞膜上H2組胺受體、M膽堿受體、促胃液素受體與胃酸分泌有關，其共同途徑是激活H+-K+-ATP酶（質(zhì)子泵）,.,33,（一）H2受體阻斷劑,作用 壁細胞H2受體激活后細胞內(nèi)CAMP激活H+-K+-ATP酶 促進胃酸分泌 抑制H2受體：基礎胃酸，夜間胃酸分泌均 抑制促胃液素及M受體興奮藥引起的胃酸分泌 胃蛋白酶分泌也。,西咪替丁 cimetidine 雷尼替丁 ranitidine 法莫替丁 famotidine,.,34,臨床應用：消化性潰瘍，上消化道出血，促胃液素分泌瘤。不良反應：發(fā)生率15%。1、 一般：頭痛、頭暈、腹瀉便秘、脫發(fā)等。2、 C.N.S：焦慮、定向障礙、幻覺；3、 內(nèi)分泌：抗雄激素，促催乳素分泌作用；4、 其它：心動過緩、肝、腎損害，WBC；5、 肝藥酶抑制作用,.,35,奧美拉唑 (omeprazole,洛賽克）,（二） 質(zhì)子泵抑制藥,選擇性的濃集于壁細胞膜、與壁細胞H+-K+-ATP酶不可逆結合并滅活該酶抑制基礎胃酸分泌，胃蛋白酶分泌。抑制促胃液素、組胺、Ach、食物等刺激胃酸分泌的諸因素24h胃酸分泌抑制率達95%；清晨口服20mg可控制胃內(nèi)PH在3以上達1618h；大劑量可導致無酸狀態(tài)；對幽門螺旋桿菌有抗菌作用。,.,36,臨床應用：良性胃及十二指腸潰瘍；術后潰瘍、返流性食道炎、應激性潰瘍、急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；返流性食道炎有效率達7585%。,.,37,不良反應：發(fā)生率約3%皮疹、外周神經(jīng)炎、性激素紊亂；偶見 WBC，肝損；連續(xù)用藥不少于8周。蘭索拉唑lansopragole泮托拉唑 pantopragole雷貝拉唑 rebepragole,.,38,哌侖西平 pirenzepine 選擇性使胃壁細胞M3受體(-)胃酸分泌 減少組胺、胃泌素釋放 大劑量可影響唾液、腸道動力,（三）M膽堿受體阻斷藥,臨床應用：胃及十二指腸潰瘍、應激性潰瘍，急性胃粘膜出血，促胃液素瘤也有一定作用緩解癥狀作用不如H2阻斷藥,.,39,丙谷胺 proglumide抑制胃酸分泌，增加胃粘液的己糖胺量增強胃粘膜屏障作用促進潰瘍愈合。胃、十二指腸潰瘍、胃炎效果不理想，少用。,（四）促胃泌素受體阻斷藥,.,40,三、胃粘膜保護藥,胃粘膜屏障,細胞屏障-抵抗胃酸和胃蛋白酶粘液-HCO3- 屏障-防止胃酸和胃蛋白酶 損傷胃粘膜細胞,.,41,米索前列醇(misoprostol) 1、促進胃粘膜分泌胃粘液和HCO3- 起細胞保護作用 2、抑制胃酸分泌,作用,對非甾體抗炎藥引起的消化性潰瘍、胃出血有特效,前列腺素衍生物,.,42,a.形成凝膠與潰瘍面結合形成保護膜 b.促進粘膜上皮細胞的更新 c.胃粘液及HCO3-分泌，促進PG合成 d.抑制螺桿菌的繁殖,作用,硫糖鋁 (sucralfate),治療消化性潰瘍、慢性糜爛性胃炎、返流性食道炎,只有在酸性環(huán)境下發(fā)揮作用,.,43,1. 形成膠體鉍沉著于粘膜 2. 促進胃粘膜分泌胃粘液和HCO3- 3. 抗幽門螺桿菌,+ 抗菌藥-協(xié)同,作用,用于胃和十二指腸潰瘍 ，復發(fā)率低,牛奶、抗酸藥干擾其作用，用藥期間舌、糞便染黑,膠體次枸櫞酸鉍（colloidal bismuth subcitrate),.,44,A Free sample background from ,Slide 45,四、抗幽門螺桿菌藥,我國感染率達60%； 城市為50%； 農(nóng)村為68.8%； 26萬人/年死于胃Ca,.,45,1. 抗生素類 阿莫西林、克拉霉素 2. 人工合成抗菌藥 甲硝唑 3. 鉍制劑 次枸櫞酸鉍 4. 質(zhì)子泵抑制藥 奧美拉唑,抗幽門螺桿菌藥,.,46,胃內(nèi)pH值的提高可增加抗生素的穩(wěn)定性增強Hp根除效果,1.Erah, et al. JAC. 1997; 39: 5-12.,.,47,PPI為基礎的方案：療程7-14d 奧美拉唑或蘭索拉唑 阿莫西林或克拉霉素 甲硝唑或替硝唑 鉍劑為基礎的方案：療程14d 膠體次枸櫞酸鉍 阿莫西林或克拉霉素 甲硝唑或替硝唑,根除Hp的治療方案,.,48,第四節(jié) 止吐藥,.,49,藥物、胃腸疾病、內(nèi)耳眩暈癥、暈動病、 外科手術后、化療、早孕期及胃排空延遲等 CTZ、前庭和內(nèi)臟 （含5- HT3受體、D2受體、M1受體、H1受體） 嘔吐中樞 迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng) 胃腸道平滑肌痙攣 嘔吐,.,50,止吐藥分類,抗膽堿藥 東莨菪堿 抗組胺藥 苯海拉明 多巴胺受體拮抗劑 甲氧氯普胺 5-HT3受體阻斷藥 昂丹司瓊,.,51,阻斷中樞CTZ的D2受體止吐作用阻斷胃腸抑制性DA受體促進胃腸蠕動、 胃腸排空,多巴胺受體阻斷劑（胃腸促進藥）,.,52,甲氧氯普胺（胃復安 metoclopramide),1、鎮(zhèn)吐2、協(xié)調(diào)胃腸運動:阻斷胃腸DA受體,小劑量阻斷CTZ的D2受體大劑量阻斷5-HT3 受體,用途,慢性功能性消化不良引起的胃腸運動障礙,不良反應：大劑量錐體外系反應;iv Bp,作用,.,53,多潘立酮(domperdone,嗎丁啉) 西沙必利(cisapride,普瑞博思） 莫沙必利（mosapride),用于胃腸運動障礙性疾病,.,54,不良反應監(jiān)測,在該品上市后的不良反應監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)西沙比利能延長心臟QT間隔可導致罕見的，但危及生命的心室心律失常 至2000年，在世界范圍內(nèi)，已累積報導了懷疑由西沙比利所導致的嚴重的心血管系統(tǒng)反應386例，其中125例死亡2000年美國和英國的藥政部門決定撤消該藥品的上市許可,待進一步全面評價后，再重新審查我國也把該品限制在醫(yī)院使用本品從上市到部份國家取銷該藥品的上市許可，表明新藥上市后的不良反應監(jiān)測對保證藥品的安全性是不可缺少的,.,55,5-HT3受體阻斷藥,5-