胰腺癌Pancreatic Carcinoma,1,概 述,胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (約占90)全身各種癌腫14消化道惡性腫瘤810 發病率達6.1/10萬居惡性腫瘤發病率的第 6 位發病年齡以4565歲最為多見男:女 國外為1.3:1 國內為1.8:1,2,病因與發病機制,吸煙因素 發病率比不吸煙者高23倍 發病平均年齡提前1015年機制：煙草有害成分經膽管排泌，刺激胰管上皮，最終導致癌變 煙草中致癌物入血后經胰腺排泌 煙草中尼古丁促進體內兒茶酚胺釋放，導致血液中膽固醇水平明顯升高,3,病因與發病機制,飲酒因素 酒精 持續刺激胰腺細胞分泌活性 胰腺慢性炎癥 胰腺損害酒精致癌物質（亞硝胺） 致癌,4,病因與發病機制,飲食因素高甘油三酯 高膽固醇 低纖維素 胰腺癌 咖啡飲料,5,病因與發病機制,環境因素某些金屬焦碳煤氣廠工作石棉干洗中應用祛脂劑-萘酚胺、聯苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴、烴化物,6,病因與發病機制,胰腺炎糖尿病 內分泌功能紊亂,7,病因與發病機制,遺傳因素人種：黑人白種人 猶太人其他人群 家族性,8,病 理,發病部位 胰頭部 60 體部 25 尾部 5 彌漫性或多灶性 10,9,10,11,病 理,大體病理小癌腫 不規則結節感 大癌腫 與周圍胰腺組織分界不清楚 切面呈灰白或淡黃白色 形態不規則 棕紅色出血斑點或壞死灶,12,病 理,組織學改變 成熟胰腺腺管狀組織 高分化 細胞呈柱狀或高立方體 大小相近 胞漿豐富 核亦相仿，多位于底部 呈極化分布,13,病 理,分化不良 無腺管狀結構 實心索條狀、巢狀、片狀、 團簇狀彌漫浸潤 細胞 大小和形態不一，邊界不清楚，核位置不一，核大染色深，無核仁 電鏡見粘原顆粒(mucinogen granules) 無酶原顆粒(zymogen granules),14,病理分類,來自胰管 ：質地堅硬 統稱為硬癌 胰腺泡細胞 ：質地柔軟 成肉質型,15,Hermreck分期,I期：腫瘤僅位于胰腺原位期：腫瘤已浸潤及周圍組織(如十二指腸、門靜脈、腸系膜血管等)期：腫瘤已轉移到局部淋巴結期：伴遠隔轉移或腹腔種植,16,TNM分期(，2002),-原發腫瘤原發腫瘤無法評估0無原發腫瘤證據原位癌1腫瘤局限于胰腺,長徑22腫瘤局限于胰腺,長徑23腫瘤向胰腺外擴展,但尚未累及腹腔干或腸系膜上動脈4腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動脈,17,TNM分期(，2002),-區域淋巴結區域淋巴結轉移無法評估0無區域淋巴結轉移1有區域淋巴結轉移,18,TNM分期(，2002),-遠處轉移遠處轉移無法評估0無遠處轉移1有遠處轉移,19,TNM分期(，2002),組織病理學分級:分化程度無法評估1:高分化2:中分化3:低分化4:未分化,20,UICC胰腺癌臨床分期,21,轉移方式,直接蔓延 淋巴轉移血行轉移沿神經鞘轉移,22,臨床表現,臨床特點：病程短、發展快、迅速惡化腹痛 輕 重 壓迫胰管 壓力增高 持續性或間歇性脹痛 胰腺炎 內臟神經痛 胰頭癌 右上腹痛 胰體尾部癌 偏左/全腹 進展期 腰背痛 束帶狀痛 仰臥加重（夜間明顯） 坐起或向前彎腰、屈膝,23,臨床表現,體重減輕 食欲不振 進食減少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 進行性消瘦,24,臨床表現,黃疸 膽總管下端受侵犯 被壓迫 進行性 梗阻性黃疸Courvoisier征 ：梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者 。對胰頭癌具有診斷意義,25,臨床表現,腹塊 屬晚期體征 腫塊：形態不規則 大小不一 質堅固定 有明顯壓痛 腹塊多見于胰體尾部癌,26,臨床表現,其他消化道癥狀消化不良癥狀 l0嚴重便秘 15腹瀉 脂肪瀉為晚期表現 上消化道出血 (10) 侵犯鄰近空腔臟器 急性或慢性出血 繼發門靜脈高壓癥 大出血,27,臨床表現,癥狀性糖尿病血管血栓性疾病 1020 胰體、胰尾癌多見 多發生于下肢 分化較好的腺癌更易發生 動脈血栓多見于肺動脈，偶發生于脾、腎、冠狀動脈及腦動脈,28,臨床表現,精神癥狀 焦慮、急躁、憂郁、個性改變 發生機制不明 可能與疼痛、不能進食 、安睡 有關 急性膽囊炎或膽管炎4 突發右上腹絞痛伴發熱、黃疸等急性膽囊炎或急性化膿性膽管炎為首發癥狀 可因腫瘤壓迫、膽總管下端梗阻，同時合并結石引起,29,臨床表現,其他癥狀 發熱 明顯乏力 小關節紅、腫、痛、熱、關節周圍皮下 脂肪壞死 原因不明的睪丸痛 鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結轉移腫大 發硬,30,X線檢查,鋇劑造影 低張十二指腸造影 ： 十二指腸壁僵硬 粘膜破壞或腸腔狹窄 胃粘膜破壞 胃大彎和橫結腸間隙增寬,31,X線檢查,逆行胰膽管造影（ERCP） 診斷率8590左右、較B超或CT高 對膽道下端和胰管阻塞者有較大臨床意義 表現為:阻塞型 局部狹窄型 進行性狹窄型 異常分枝型 優點:觀察胰頭病變是否浸潤十二指腸乳頭 及胰管和膽管的形態變化,32,X線檢查,選擇性腹腔動脈造影 診斷準確率約90左右 通過腹主動脈將導管插入腹腔動脈、腸系膜上動脈及其分支作選擇性造影 表現:胰內或胰周動脈、靜脈形態的變異，包括血管壁呈鋸齒狀改變、狹窄、成角現象，即移位、中斷和阻塞等,33,X線檢查,經皮肝穿刺膽管造影（PTC） 顯示膽管梗阻部位、程度以及和結石鑒別 如肝內膽管擴張，在B超引導下，穿刺成功率在90以上,34,CT檢查,診斷率7588左右 非侵入性顯影技術 、能較清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等 表現：局部腫塊，胰腺部分或胰腺外形輪廓異常擴大；胰腺周圍脂肪層消失；胰頭部腫塊、鄰近的體、尾部水腫；由于癌腫壞死或胰管阻塞而繼發囊樣擴張，呈局灶性密度減低區,35,MRI顯像,Tl值的不規則圖像瘤體中心Tl值更高如同時有膽管阻塞，則認為是胰腺癌的特異性表現對鑒別良惡性腫瘤有意義,36,MRCP（磁共振膽胰管造影）,非侵入性無創傷無嚴重并發癥檢查時間短不需注人造影劑無X射線損害能夠清楚顯示膽管及胰管情況,37,B型超聲顯像,可了解：肝內外膽管有無擴張胰頭或膽總管下端有無腫塊肝外膽管梗阻部位、性質和膽管擴張程度表現：胰腺局限性腫大或分葉狀改變邊緣不清晰回聲減低或消失,38,超聲內鏡檢查,早期診斷胰腺癌評估手術切除可能性 表現：低回聲實質性腫塊，內部可見不規整斑點，呈圓形或結節狀，腫塊邊緣粗糙，典型的病變其邊緣呈火焰狀胰腺癌浸潤周圍大血管時表現為血管邊緣粗糙及被腫瘤壓迫等表現,39,腹腔鏡檢查,胰頭癌：根據間接征象作出診斷 表現：膽囊明顯增大，綠色肝，胃竇部大彎側有不整的塊狀隆起及變形，右胃網膜動靜脈及胰十二指腸上動脈曲張和肝臟及腹腔轉移等改變 胰腺體、尾部癌：直接征象為胰腺腫塊,40,胰腺活檢和細胞學檢查,術前細針穿刺胰腺活檢(FNA)術中FNA獲取胰腺細胞的方法有：經十二指腸鏡從胰管、十二指腸壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引導下經皮細針穿刺胰腺組織術中直視下穿刺胰腺。是診斷胰腺癌有效方法之一,41,實驗室檢查,癌胚抗原（CEA） 結腸腺癌中提取的腫瘤相關抗原，為一 種腫瘤胚胎性抗原，是一種糖蛋白 30的進展期胰腺癌患者能檢測出血清CEA增高對胰腺癌的診斷只有參考價值 不能用作無癥狀人群的篩選試驗亦不能作為胰腺癌早期診斷的方法,42,實驗室檢查,糖抗原決定簇CA19-9 從結腸癌細胞株中提取出來的一種糖蛋白有高度敏感性及相對特異性正常人血清CAl9-9值為8.44 U/ml臨界值為37 U/ml診斷敏感性達79，結腸癌僅18。而胰腺炎患者無一例升高，有助于鑒別。應用免疫過氧化酶法檢測CAl9-9，對胰腺癌診斷準確率可達86。CAl9-9的含量與癌腫的大小呈正相關，低水平者手術切除的可能性較大。腫瘤切除后CAl9-9明顯下降至正常者的預后較好,43,實驗室檢查,胰癌胚抗原（POA）POA是正常胎兒胰腺組織及胰腺癌細胞的抗原正常值為4.01.4 U/ml7.0 U/ml為陽性診斷胰腺癌敏感性和特異性分別為73和6810左右胰腺炎病例可呈假陽性。特異性不高，廣泛應用尚受到一定限制,44,實驗室檢查,胰癌相關抗原（PCAA） 從胰腺癌病人腹水中分離出來的一種糖蛋白正常血清PCAA上限為16.2 g/L胰腺癌患者PCAA陽性者占53，其中I期患者陽性率為50但慢性胰腺炎和膽石癥患者的陽性率亦分別高達50和38提示PCAA診斷胰腺癌的特異性較差,45,實驗室檢查,胰腺特異性抗原(PSA)從正常人胰腺提取出來的單肽鏈蛋白質，為一種酸性糖蛋白正常人為8.2 g/L21.5 g/L即為陽性胰腺癌患者血清PSA陽性者占66，其中I期患者陽性率為60良性胰腺疾病和膽石癥患者的陽性率分別為25和38PSA和PCAA聯合檢測胰腺癌的敏感性和特異性較單項檢測有顯著提高，分別達90和85,46,胰腺癌相關基因檢測,抑癌基因：DPC4、p16、RB、APC、nm23以及KAI1等的突變，缺失，甲基化和表達異常)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三個家族Ras基因的突變率最高，K-ras基因突變率為90K-ras基因在胰腺癌中的突變主要發生在12密碼子，采用PCR和直接排序法分析由FNA獲得的組織標本中K-ras基因12密碼子附近DNA的順序，可以作出正確的病理診斷通過檢測K-ras基因DNA排列順序也有助于區分胰腺癌與壺腹周圍癌,47,實驗室檢查,DU-PAN-2（陽性率 80）人胰腺癌細胞所制備的單克隆抗體，其抗原決定簇也是一種糖蛋白，分子量20萬正常人血清值為81 U/ml 消化道良性腫瘤時可達200 U/ml 胰腺癌達正常值50倍以上 胃、結腸癌為正常值510倍臨界值為400 U/ml，400 U/ml為陽性,48,實驗室檢查,CA-50CAl9-9共同抗原決定簇 正常值35 U/ml胰腺癌陽性率為88 部分CAl9-9正常者，CA-50仍可陽性,49,實驗室檢查,正常值30 U/ml敏感性81特異性68 癌腫2cm病人中僅56的患者其血清中Span-1水平升高,50,實驗室檢查,KMO1結腸癌細胞制備的單克隆抗體陽性率7580與CAl9-9有相同的臨床應用價值KMO1檢測方法簡便，易于臨床應用,51,實驗室檢查,CA-242敏感性66.2與CA50聯合檢測，敏感性提高至75,52,其他實驗室檢查,血、尿淀粉酶 糖尿病表現：血糖增高、糖耐量減低肝功能 ：血清膽紅素進行性升高,53,診 斷,胰腺癌的診斷目的：明確診斷術前判明臨床分期確定有無剖腹手術必要估計根治或姑息手術相對可能性,54,診斷程序,安全有效、費用效果 、互補深入 首選B超或CT進行檢查胰頭癌：CT發現腫塊，并有膽管擴張存在，可直接手術，而不必再做FNA或其他檢查胰體、尾癌：CT檢查陽性并伴有轉移者，可通過FNA獲得確診，從而可避免不必要的手術CT檢查結果不典型或正常，但仍有可疑者，可再進一步通過ERCP或和FNA檢查以明確診斷,55,鑒別診斷,慢性胃部疾病,56,鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥,57,鑒別診斷,慢性胰腺炎,58,鑒別診斷,Vater壺腹癌和膽總管癌X線(鋇餐檢查及低張性十二指腸造影)ERCP檢查,59,治 療,根治手術術式：Whipple 、Child 切除率：胰頭癌15左右 胰體尾部癌：5以下姑息手術放射治療化學治療對癥治療,60,胰、十二指腸切除術,胰頭癌首選根治性切除術式也適用于壺腹周圍癌（膽總管下端癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭部癌 ）范圍：胰頭、遠端l2胃、全段十二指腸、下段膽總管及Treitz韌帶以下約15cm空腸 手術3個步驟：探查、切除、重建,61,探 查,目的：了解腫瘤是否已侵犯重要血管了解腫瘤是否已侵犯其他臟器若病變已超出切除范圍，則應放棄根治性手術,62,探 查,探查步驟：胰腺腫瘤部位及大小有無腹膜或肝轉移有無結腸中動脈根部、小腸系膜根部或腹腔動脈旁淋巴結的轉移或腫瘤侵犯作Kocker切口將十二指腸翻起，探查腫瘤是否侵及下腔靜脈、右腎或右腎靜脈,63,探 查,剪開胃結腸韌帶，沿結腸中靜脈在胰腺下緣找到腸系膜上靜脈，探查此靜脈是否受腫瘤侵犯，若未累及，則在腸系膜上靜脈與胰腺之間可容易地用血管鉗或手指予以鈍性分開剪開小網膜，顯露肝總動脈及肝固有動脈；在胃十二指腸動脈根部切斷顯露胰腺上緣處的門靜脈及腸系膜上靜脈，探查腫瘤是否侵及,64,切 除,胰十二指腸切除次序：先切胃 清掃肝十二指腸韌帶脂肪、淋巴結組織膽囊切除 十二指腸上12cm切斷膽總管 腸系膜上靜脈左緣水平切除胰頭結扎切斷十二指腸第3、4段血管支，游離Treitz韌帶和切除近端約15cm空腸,65,66,淋巴結清除,胰頭前后淋巴結腸系膜上動脈周圍淋巴結橫結腸系膜根部淋巴結肝總動脈周圍淋巴結肝十二指腸韌帶內淋巴結,67,消化道重建,Whipple術吻合順序 膽腸吻合、胰腸吻合及胃腸吻合 Child術吻合順序 胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合,68,保留幽門的胰、十二指腸切除術,1978年Traverso和Longmire提出 不作遠端l2胃切除，保留全部胃、幽門及十二指腸lcm 只需作十二指腸空腸端側吻合 優點：簡化Whipple術 減少Whipple術后并發癥缺點 ：可能發生吻合口潰瘍 是否符合腫瘤根治術原則 ？,69,全胰切除術,優點：徹底切除胰內多中心病灶 清除胰腺周圍淋巴結更為方便和徹底 完全避免胰瘺的產生 缺點：失去胰腺外分泌及內分泌功能 糖尿病生活質量比Whipple術者差 術后5年生存率與Whipple術尚無顯著統計學差別,70,胰頭癌擴大切除術,Whipple/全胰切除受癌腫侵犯大血管切除優點：提高胰頭癌切除率缺點：手術死亡率及術后并發癥發生率高術后生存期 ？,71,胰體尾部癌根治性切除,胰體尾部切除及脾臟切除確診時多為晚期根治性切除者不到5切除時已有胰外轉移術后生存期常不滿1年,72,姑息性手術,膽管減壓引流術外引流術(膽總管T管引流、膽囊造瘺)內引流術(膽囊或膽總管空腸吻合) 胃空腸吻合術 不能延長病人生存期,73,止痛治療,胰體尾部癌侵犯腹腔神經叢 腹腔神經叢阻滯 (6石炭酸/無水酒精) 腹腔動脈二側分別注射無水酒精5ml雙側內臟大