.,1,胃癌放射治療進展,.,2,胃癌發病率2002,.,3,1995-1999年診斷的惡性腫瘤5年生存率 （ EUROCARE-4 2009）,.,4,EUROCARE-4 (2009),消化道惡性腫瘤5年生存率的差異懸殊： 結直腸 54%；小腸42%； 胃癌25%；膽管癌14%； 胰腺癌6% (北京市96-97胃癌發病1719例，死亡1223例，比值0.71）,.,5,EUROCARE-4 (2009),不同國家5年生存率不同： 意大利、比利時 32% 澳大利亞 30% 法國、瑞典、西班牙 26-28% 英國、丹麥、波蘭 20%,.,6,胃癌手術治療進展,切除的徹底性與保留功能 根治與微創規范化與個體性 - 首選術后并發癥低，并能提高術后生存質量的術式,.,7,胃癌輔助治療研究,新的化療藥物和化療方案 靶向治療藥物: EGFR抑制劑 適形放療或調強適形放療,.,8,術前放療,術前放療適應證胃癌術前放療的適應癥，以Borrmann分類的、型為主：型和型中部分患者可以試行術前放療。病理組織分類中以未分化腺癌、腫瘤直徑6厘米以下，腫瘤位于小彎、前壁和幽門，漿膜面有腫瘤浸潤的、期胃癌術前放療效果最佳。,.,9,照射劑量胃癌術前照射推薦的照射劑量3545Gy/1825f/3.55weeks照射設備應采用810MV-X射線。60Co-射線能量低，胃前壁受到較高劑量照射，放射反應較應用810MV-X射線時明顯。,.,10,術前放療照射野的大小沒有明確規定照射范圍：照射野應包括胃的原發灶和胃大、小彎網膜 內淋巴結及幽門部淋巴結。腹腔內轉移淋巴 結應該包括在照射野內照射技術：常規前后兩野對穿技術照射,.,11,注意事項： 術前放療照射野的設定應考慮到胃充盈狀態影響。在實施日常的術前放療治療時，應指導患者保持與定位時相同的胃充盈狀態。 對已出現排空障礙的病例，應間斷行胃腸減壓術，引流胃內容物。,.,12,術中放療進展,1905 1930s- 1960s 1998-,.,13,.,14,術中照射放射生物學研究進展,動物實驗:十二指腸在接受20Gy術中照射后可以出現狹窄、梗阻、壞死。但是，如術中照射僅照射十二指腸管一部分，而不將全部管徑置于照射野內，這些放射合并癥就可以避免。,.,15,術中照射放射生物學研究進展,王繼英等研究證實；術中照射20Gy劑量范圍發現胰腺上皮細胞少量空泡變性、腺泡水腫；十二指腸絨毛頂端脫落，漿膜下層炎性細胞滲出，但間質未受損、可以完全恢復，不會影響整體器官功能。在25-30Gy劑量范圍 胰腺和十二指腸的損傷較20Gy廣泛，胰腺實質內散在局灶性變性。十二指腸絨毛近頂端1/3區域上皮脫落，間質凝固性壞死預示絨毛再生功能不能恢復到放療前水平。,.,16,術后放療（同步放化療是胃癌T3-4或N+根治術后的標準治療手段）,INT0116：556例胃癌和賁門腺癌根治性手術切除。隨機分組：單獨手術組和術后放化組照射區域為瘤床區域淋巴引流區，DT45Gy/1.8Gy；化療：5-FU425mg/m2CF 20mg/m2 d1-5 與放療同步。 3年的無瘤生存率、總生存率和中位生存期，術后放化療組和單獨手術組分別是48% : 31%（P0.001）；50% : 41%（P0.03）；36月：27月。,.,17,Schwartz GK, et.al .Randomized phase II trial evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing chemoradiation regimens as adjuvant therapy in resected gastric cancer (RTOG-0114). 2009,.,18,治療結果： PC 2年無復發生存52% PCF中位生存14.8個月,.,19,治療結果： PCF中位無復發生存 23.8 個月， 中位無病生存14.6個月,.,20,治療毒性,PC組：3級以上消化道毒性33%（15/45） 3級以上血液毒性40%PCF組： 3級以上血液毒性67% （19/28） 3級以上消化道毒性68%PCF組與INT0116比較：3級以上毒性97%:73% 消化道反應 68%:32%,.,21,胃癌術后放療的爭議,亞洲學者：D0/D1術后同期放化療 D2術后輔助治療的效果有待探索,.,22,胃癌術后放療的爭議,.,23,胃癌術后放療的爭議,.,24,胃癌術后放療靶區勾畫,胃癌術后精確放療CTV范圍：殘胃（吻合口）、瘤床、復發的高危淋巴結引流區,.,25,賁門癌胃上1/3癌食管旁淋巴結、賁門旁淋巴結（第1、2組）、小彎和大彎側淋巴結（第3、4組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區（第10、11組）幽門上下組？中段胃癌（胃體癌）賁門旁淋巴結（第1、2組）、小彎和大彎側淋巴結（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區（第10、11組）、胰十二指腸后（第13組）、肝十二指腸韌帶（第12組）胃竇癌胃下1/3癌小彎和大彎側淋巴結（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、肝總動脈（第8組）、腹腔動脈（第9組）、胰十二指腸后（第13組）和肝十二指腸韌帶（第12組）。不必包括脾動脈/脾們區（第10、11組）和賁門左右（第1、2組）,.,26,PTV= CTV外放1cm照射劑量：CTV 45Gy，1.8Gy/f高危、殘留腫瘤局部 55-60Gy（脊髓 45 Gy. 心臟V4030%.單側腎V202/3.肝 V30 60%）,.,27,張，男，67歲 術前胃鏡活檢病理：管狀腺癌，少部分為印戒細胞癌。 根治性遠端胃大部切除及幽門成形術 術中見：腫瘤位于胃體小彎側上部累及賁門，侵透后壁，與胰腺被膜粘連，大小約56cm。癌上4cm，癌下6cm，切除胃近端3/4。 手術分級：D2，R0,.,28,手術后病理：賁門小彎側浸潤潰瘍型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印戒細胞癌結構，可見廣泛脈管內瘤栓。腫瘤侵透肌層達漿膜外脂肪，累及食管下段。腫瘤距上切緣較近，