1,臨床血液學檢查,泰山醫學院診斷學教研室于克波,2,三、網織紅細胞計數,原理網織紅細胞（Ret)是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的未完全成熟的過渡期的紅細胞，由于細胞漿中殘存核糖體和核糖核酸等嗜堿性物質，應用煌焦油藍或新亞甲藍進行活體染色后，胞漿中可見藍色的網狀結構，因此命名為網織紅細胞。,3,檢查方法,顯微鏡計數法網織紅細胞儀器法測定法優點：測量的細胞數多，易于標準化，減少實驗誤差。,4,正常參考值,成年人： 百分數0.5-1.5%,平均1%。絕對值（2484）*109/L（2.4萬8.4萬/mm3）新生兒 ： (2%-6%),5,臨床意義,1反映骨髓造血功能 網織紅細胞的增減反映骨髓紅細胞系統增生的情況。 間接反映骨髓的造血功能。,6,1反映骨髓造血功能,(1)網織紅細胞增多：表示骨髓紅細胞系增生旺盛。 溶血性貧血：大量網織紅細胞進入血循環，網紅增至68或以上。急性大量溶血時，重者可在40-50以上。急性失血性貧血：網紅也可明顯增高。缺鐵性貧血及巨幼細胞貧血：網紅輕度增高，也可正常或輕度減少。,7,1反映骨髓造血功能,(2)網織紅細胞減少：表示骨髓造血功能減低。再生障礙性貧血：常低于05，甚至為0。絕對值低于15x109L作為診斷再障指標之一。某些慢性型再障：骨髓中尚有部分代償性造血灶，網織紅細胞可正常或略增高，但功能仍是低下的。骨髓病性貧血(如急性白血病)：因骨髓中異常細胞的大量浸潤，使紅系細胞增生受到抑制，網織紅細胞也減少。,8,2作為療效觀察指標,缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血：治療前網紅輕度增高，給予鐵劑或葉酸治療后，網織紅細胞的升高先于紅細胞恢復。3-5天開始上升，710天達高峰，增至68或達10以上。2周左右網紅漸下降，而紅細胞及血紅蛋白才逐漸增高。這一現象稱為網織紅細胞反應，可作為貧血治療時早期判斷療效的指標。治療性試驗的觀察指標：缺鐵性貧血或巨幼細胞貧血診斷的治療性試驗，給予鐵劑或葉酸，如出現網織紅細胞反應，可幫助確定為某種貧血的診斷，或作出鑒別診斷。,9,3作為病情觀察的指標,溶血性貧血及失血性貧血，治療過程中連續觀察網織紅細胞計數，可作為判斷病情變化的參考指標。如治療后網織紅細胞逐漸降低，表示溶血或出血已得到控制。如網織紅細胞持續不減低，甚至更增高，表示病情未得以控制，甚至加重。,10,四、紅細胞沉降率測定,紅細胞沉降率（ESR），簡稱血沉率指紅細胞在一定條件下沉降的速率。正常情況下，紅細胞在血漿中具有相對的懸浮穩定性，沉降極其緩慢。在病理情況下，血沉率可明顯增快。,11,原理,紅細胞沉降的速率受兩種相反方向力量的相互作用，即紅細胞的下沉力與血漿的阻遏力。由于紅細胞的重力而產生自然的下沉力。正常情況下，因紅細胞膜表面的唾液酸帶有負電荷，紅細胞互相排斥使細胞間彼此分散懸浮于血漿中，下沉受到的阻力較大，故沉降較慢。,12,原理,紅細胞聚集是促使紅細胞沉降的主要原因。如紅細胞之間的排斥力減少而互相聚集呈緡錢狀形成，因重量增加，與血漿接觸的總表面積減少，下沉時受到血漿的阻遏力減弱，故使紅細胞沉降增快。,13,原理,影響紅細胞聚集的因素：蛋白質：不對稱的大分子蛋白質如纖維蛋白原、 球蛋白、 、 球蛋白、免疫復合物等，因帶正電荷可中和紅細胞表面的負電荷，促使紅細胞聚集，致血沉加速。清蛋白帶正荷，具有抑制紅細胞緡錢狀聚集的作用，血沉減慢。,14,原理,影響紅細胞聚集的因素：脂類物質：膽固醇和甘油三酯有促進作用，可使血沉加快；卵磷脂有抑制作用使血沉減慢。紅細胞的數量、形狀或大小等自身變化：紅細胞數量越多，受到的阻力越大，血沉越慢；反之則血沉加速。紅細胞形態異常不利于緡錢狀形成，因此血沉加快不多；大紅細胞因表面積相對減少，受到血漿的阻遏力相應減少，下沉較小細胞為快。,15,參考值,魏氏(Westergoen)法：成年男性015mm/1小時末成年女性020mm/1小時末,16,臨床意義,(一)生理性變化 12歲以下的兒童血沉略快。婦女月經期血沉略增快，可能與子宮內膜破損及出血有關。妊娠3個月以后至分娩后3周血沉快，與生理性貧血及纖維蛋白原含量增加等有關。老年人血漿纖維蛋白原含量增加血沉加快。高原地區居民紅細胞增多，血沉低于平原地區。,17,臨床意義,（二）病理性變化 1炎癥性疾病 急性細菌性炎癥： 1抗胰蛋白酶、 2巨球蛋白、C反應蛋白、結合珠蛋白、轉鐵蛋白、纖維蛋白原等急性時相反應物質迅速增多，促進紅細胞聚集，炎癥后23天可出現血沉增快。,18,臨床意義,風濕熱：活動期血沉增快，好轉時血沉減慢，無風濕活動時血沉可正常。與清蛋白降低、 及2球蛋白增高有關。慢性炎癥：如結核病病變。活動性時，纖維蛋白原及球蛋白增加，血沉明顯增快。病變漸趨靜止，血沉也逐漸回復至正常。如病變再活動時，血沉又可增快。故臨床上常用血沉率作為觀察風濕熱及結核病有無活動性的參考指標。,19,臨床意義,2組織損傷及壞死 組織損傷或手術創傷：血沉常增快，如無并發癥，多于23周內恢復正常。缺血性組織壞死：如心肌梗塞、肺梗塞時，常于發病23天后血沉增快，持續l3周。心絞痛：血沉正常。血沉測定可作為心絞痛與心梗鑒別的參考。,20,臨床意義,3.腫瘤 惡性腫瘤：血沉多明顯增快，手術切除或經有效的化療、放療后血沉可漸趨正常，復發或轉移時又增快。可能與2巨球蛋白、纖維蛋白原增高及腫瘤組織壞死、繼發感染、貧血等因素有關。良性腫瘤：血沉多屬正常。,21,臨床意義,4高球蛋白血癥 多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤、風濕性疾病(如SLE、RA)、亞心等疾病致高球蛋白血癥時，血沉常明顯增快。當血中異常單克隆免疫球蛋白顯著增多（尤IgM明顯增多），可出現高粘滯性綜合征，紅細胞沉降反而受抑制，血沉不增快或減慢。慢性腎炎、肝硬化時清蛋白減少、球蛋白增高、血沉也可明顯增快。,22,臨床意義,5貧血 血紅蛋白低于90gL時血沉輕度增快，并隨貧血加重而增快。嚴重貧血時，因紅細胞過少不易形成緡錢狀聚集，故血沉加快不與紅細胞的減少成正比。遺傳性球形細胞增多癥、鐮形細胞貧血、紅細胞異形癥等時，因異形紅細胞不易聚集成緡錢狀，故雖有貧血而血沉加快不多,鐮形細胞貧血病人的血沉甚至很慢。,23,臨床意義,6高膽固醇血癥 原發性家族性高膽固醇血癥繼發性高膽固醇血癥如動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、粘液性水腫血沉均見增快。,24,臨床意義,血沉減慢的臨床意義較小。紅細胞數量明顯增多如脫水使血液濃縮、真性紅細胞增多癥、或纖維蛋白原含量嚴重減低時，血沉可減慢。,25,血沉測定在臨床上的應用,動態觀察病情變化。炎癥性疾病及組織損傷或壞死如風濕熱、結核病、心肌梗塞等疾病，病變活動時血沉增快，病情好轉或靜止時，血沉率可較前降低或恢復至正常；良、惡性腫瘤的鑒別。良性腫瘤血沉多正常，而惡性腫瘤則有不同程度增快，晚期或有轉移時常明顯增快；反映血漿中球蛋白增高，可考慮到一些導致高球蛋白血癥的疾病的診斷與鑒別診斷。,26,五、血細胞比容測定和紅細胞有關參數的應用,(一)血細胞比容測定（Hct)原理 血細胞比容又稱血細胞壓積(PCV)，是指血細胞在血液中所占容積的比值。將抗凝血在一定條件下離心沉淀，即可測得每升血液中血細胞所占容積的比值。血細胞比容主要與血中紅細胞的數量、大小及血漿容量有關，常用來協助診斷貧血及程度，并用作紅細胞各項平均值的計算，有助于對貧血進行形態學分類。,27,(一)血細胞比容測定（Hct),參考值微量法：男 0.4670.039LL； 女 0.421 0.054LL溫氏法：男 0.400.50LL (4050容積)，平均045LL 女 0.370.48LL (3748容積)，平均0. 40LL,28,臨床意義,1血細胞比容增高 各種原因所致血液濃縮，使紅細胞相對性增多時，血細胞比容常達050以上。 測定脫水病人的血細胞比容，了解血液濃縮程度，作為計算補液量的參考。各種原因所致的紅細胞絕對性增多時，血細胞比容均見增加，如真性紅細胞增多癥時，可高達0.60以上，甚至達080。,29,臨床意義,2血細胞比容減低 見于各種貧血。不同類型的貧血，紅細胞體積大小不同，故血細胞比容的減少與紅細胞數量減少并不定成正比。因此必須將紅細胞數、血紅蛋白量和血細胞比容三者結合起來，計算紅細胞各項平均值才有參考意義。,30,(二)紅細胞平均值的計算,1平均紅細胞容積(MCV) 指每個紅細胞的平均體積，以飛升（fl）為單位。MCV= fl參考值：手工法：8292fl血細胞分析儀法：80100fl,31,(二)紅細胞平均值的計算,平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）指每個紅細胞內所含血紅蛋白