肝病用藥護(hù)理,1,陳桂蘭,2,肝病病人的用藥宜簡(jiǎn)化，用藥種類不宜過(guò)多，因?yàn)榇蠖鄶?shù)藥物都在肝臟解毒，而患肝病時(shí)，藥物的代謝和清除都受到影響，所以用藥要從簡(jiǎn)。不濫用藥物如嗎啡、苯巴比妥類、磺胺類及氯丙嗪等藥物，以免加重肝損害。,3,聯(lián)合用藥的種類與不良反應(yīng)的關(guān)系 聯(lián)合種類 不良反應(yīng)發(fā)生率(%) 0-5種 3.5 6-10種 10 10-15種 28 16-20種 54 2222,4,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，能夠引起不同程度肝損害的藥物至少有二百種以上，并且近年來(lái)，許多報(bào)道證實(shí)某些中藥如：黃藥子、蒼耳子、千里光等，也可以造成肝損害；如用藥不辨證，在肝炎活動(dòng)期誤用溫補(bǔ)藥物，也會(huì)使肝損害加重。而肝損害的形成，一方面是藥物直接或代謝過(guò)程中的產(chǎn)物引起肝臟病變；另一方面是誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)性肝病。此外不同體質(zhì)，不同年齡的人，藥物引起的肝損害也不一。,5,肝病主要可以分為兩類：病毒性肝病和非病毒性肝病。病毒性肝病有分為：甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。非病毒性肝病包括：脂肪性肝病、藥物或毒物性肝病、酒精性肝病、新陳代謝異常性肝病,6,病毒性肝炎（viral hepatitis）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹骷仔透窝缀臀煨透窝字饕憩F(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎肝硬化重型肝炎/肝細(xì)胞癌,7,肝病科用藥,抗病毒類中成藥類免疫調(diào)節(jié)藥類利膽溶石類抗肝纖維化類肝性腦病類肝細(xì)胞保護(hù)類,8,一般按功效可以把肝病用藥分為： 降酶為主 退黃為主 解毒為主 肝細(xì)胞膜保護(hù),9,10,中成藥類,11,降酶類,12,甘草酸制劑常用品種,甘草酸二胺 (體甘草酸) 甘利欣、天晴甘平復(fù)方甘草酸單胺 (體甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸) 強(qiáng)力寧、苷力康、美能等,13,復(fù)方甘草,適應(yīng)癥：各種急性、慢性肝臟疾病 (慢性乙型肝炎, 慢性丙型肝炎, 急性肝內(nèi)膽汁郁積、肝硬化、藥物性肝病) 各種皮膚疾病 (濕疹, 接觸性皮炎) 不良反應(yīng)： 停藥后易反彈 ；需監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、血鈉。,14,護(hù)理：,監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、血鈉，嚴(yán)重低血鉀、高鈉血癥、高血壓者禁用。觀察患者有無(wú)血壓升高，原有高血壓患者密切監(jiān)測(cè)。有無(wú)全身浮腫、倦怠、肌肉痛、等。調(diào)節(jié)滴數(shù)，給藥后，需保持患者安靜，密切觀察患者狀態(tài)。,15,退黃為主,思美泰熊去氧膽酸,16,思美泰,內(nèi)源性氨基酸，普遍存在于機(jī)體所有組織生物活性僅次于ATP在肝臟經(jīng)腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成參與兩大重要生化反應(yīng)-轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基,17,思美泰用途 特異性治療肝內(nèi)膽汁郁積 病毒性 毒物性、藥物性 酒精性 自身免疫性 代謝性、妊娠性注意： 中樞：興奮、晝夜節(jié)律紊亂 胃腸：燒心感,18,觀察患者睡眠情況，必要時(shí)加用安神助眠的藥觀察患者胃腸道反應(yīng)情況。必要時(shí)加用胃粘膜保護(hù)藥。,護(hù)理,19,熊去氧膽酸（口服）,適應(yīng)癥 膽固醇性膽結(jié)石。原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變，原發(fā)性硬化性膽管炎。膽汁返流性胃炎。不良反應(yīng) 治療期可引起膽結(jié)石鈣化，軟便。 禁忌癥 急性膽系感染、膽道梗阻、孕婦及哺乳期婦女。,20,解毒為主,還原型谷胱甘肽（GSH）硫普羅寧,21,還原型谷胱甘肽（GSH）適應(yīng)癥：各種肝臟疾病 (病毒性肝炎, 肝硬化,脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病)化療輔助治療外科手術(shù)心臟傳導(dǎo)阻滯腎衰副作用： 皮疹,22,凱西萊-硫普羅寧,適應(yīng)證：治療各種急性慢性肝病(改善肝功能以及臨床癥狀) 脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病 減輕化療放療的副作用 升白細(xì)胞 肝中毒,23,1、過(guò)敏反應(yīng)：上市后收集的1560例報(bào)告中，有79例為過(guò)敏性休克，有1例死亡，臨床也發(fā)現(xiàn)較多過(guò)敏反應(yīng)。2、皮疹、皮膚發(fā)紅、皮膚瘙癢蕁麻疹等。3、出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、胃脹氣。用藥前仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，用藥中注意觀察有無(wú)不適，若有過(guò)敏癥狀立即停用。,護(hù)理,24,肝細(xì)胞膜保護(hù),水飛薊素多烯磷脂酰膽堿,25,多烯磷脂酰膽堿 經(jīng)典的細(xì)胞膜保護(hù)劑(酒精肝,非酒精肝-1,病毒肝),26,我國(guó)是乙肝大國(guó)，一般無(wú)癥狀HBsAg攜帶者占810。有2000-3000萬(wàn)慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化病人，就是由于大部分患者沒(méi)有系統(tǒng)接受抗病毒治療的結(jié)果。,27,對(duì)于乙型和丙型病毒性肝炎,抗病毒治療是根本的治療方法,28,29,提醒：別一味追求所謂“轉(zhuǎn)陰”療法 提醒：把握好抗病毒治療時(shí)機(jī) 患者常見(jiàn)誤區(qū)：不加檢查并自行購(gòu)藥治療，稍有好轉(zhuǎn)就停藥 提醒：慢性乙肝較難治愈，要有長(zhǎng)期治療的思想 患者常見(jiàn)誤區(qū)：反正乙肝治不好干脆不治了,30,外用中藥導(dǎo)致皮膚和肝損害,民間土方,31,延誤病情導(dǎo)致重型肝炎所致大塊壞死,32,口服抗病毒藥,33,不良反的護(hù)理,腎功能損害疲乏 胃腸道反應(yīng)(腹部不適 上腹痛 腹瀉 惡心 胃部不適) 鼻咽炎 頭暈 皮疹 脫發(fā) 肝區(qū)痛 自發(fā)流產(chǎn) 失眠 實(shí)驗(yàn)室檢查異常(ALT CPK和ALP升高 中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞減少),34,護(hù)理,1、治療中及時(shí)監(jiān)測(cè)療效，在拉米夫定治療開(kāi)始后每2周或每月檢測(cè)一次肝功能，病情改善后可延長(zhǎng)；每3個(gè)月檢測(cè)一次HBeAg、抗-HBeAg和HBV-DNA;每年檢測(cè)一次HBsAg。如有DNA陽(yáng)轉(zhuǎn)，ALT升高，則考慮出現(xiàn)耐藥變異株。,2、心理護(hù)理：指導(dǎo)病人正確對(duì)待疾病，保持豁達(dá)樂(lè)觀的心 情，戰(zhàn)勝疾病。3、注意休息，避免過(guò)度勞累，不能劇烈運(yùn)動(dòng)4、飲食清淡宜消化，吃一些新鮮蔬菜、新鮮水果，尤其是西瓜清熱利濕。菜肴以煮蒸為宜，盡量少吃炒菜（炒菜油膩不易消化）。5、抗病毒藥不能隨意停藥或增減量，定期復(fù)查DNA。6、定期檢測(cè)肝腎功能7、按時(shí)服藥,35,重點(diǎn)宣教,告訴病人抗病毒藥不是一種可以根治乙型肝炎的藥物 病人必須在有乙肝治療經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥 不能自行停藥。,36,本品對(duì)妊娠婦女的安全性尚未確立 對(duì)動(dòng)物的生殖研究表明它沒(méi)有致畸性 對(duì)雌性和雄性的生殖能力也沒(méi)有影響 當(dāng)給妊娠家兔服用相當(dāng)于人類治療劑量的藥物時(shí) 可增加早期胚胎死亡的機(jī)會(huì) 拉米夫定可通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)穿過(guò)胎盤(pán) 新生動(dòng)物體內(nèi)的血清藥物濃度與母體和臍帶內(nèi)的相似 目前尚無(wú)本品用于孕婦的資料 因此服藥期間不宜妊娠,37,在耐藥的預(yù)防和治療方面：1、強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證；謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類藥物；治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療；一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療；以及盡量避免單藥序貫治療。2、對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，最擔(dān)心是會(huì)耐藥，新指南指出，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開(kāi)始升高時(shí)就加用阿德福包酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好，故不必過(guò)分害怕。,38,國(guó)內(nèi)常用抗病毒藥物特點(diǎn)比較,39,注射長(zhǎng)效干擾素,每周一次,40,短效干擾素,隔天一次,41,(1 ) 血液和淋巴系統(tǒng)異常 淋巴結(jié)腫大 貧血和血小板減少 白粒細(xì)胞減少(2) 內(nèi)分泌異常 甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn) (3 ) 精神和神經(jīng)系統(tǒng)異常 記憶力障礙 味覺(jué)改變 感覺(jué)異常 感覺(jué)遲鈍 震顫 情感障礙 情緒改變 神經(jīng)過(guò)敏 攻擊意識(shí) 性欲減退 陽(yáng)痿 (4) 眼部異常 視物模糊 眼干 眼部炎癥 眼痛 (5) 心臟異常 心悸(6) 呼吸 胸部和縱膈異常 上呼吸道感染 咽痛 鼻炎 鼻咽炎 鼻竇充血 肺充血 胸部緊縮感 勞累性呼吸困難 鼻出血 ( 7) 胃腸道異常 胃炎 腹脹 口干 口腔潰瘍 牙齦出血 牙齦炎 唇炎 便秘 ( 8) 皮膚和皮下組織異常 皮膚疾病 皮疹 濕疹 牛皮癬 蕁麻疹 光過(guò)敏反應(yīng) 多汗 盜汗 ( 9) 骨骼肌 結(jié)締組織和骨骼異常 骨痛 背痛 頸部疼痛 肌肉痙攣 肌肉無(wú)力 骨骼肌疼痛 (10 ) 全身異常和注射局部反應(yīng) 流感樣疾病 不適 嗜睡 寒顫 潮熱 虛弱 單純皰疹 胸痛,主要不良反應(yīng),42,注射部位發(fā)紅瘙癢甚至壞死,脫發(fā),43,1. 治療前要對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知教育和解釋，說(shuō)明治療的目的和治療過(guò)程中可能發(fā)生的種種問(wèn)題，爭(zhēng)取患者的理解和配合，提高治療的依從性。2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和處理患者的不良反應(yīng)，制定隨訪計(jì)劃，定期隨訪不動(dòng)搖。3處理好各種不良反應(yīng)，包括必要時(shí)減量、對(duì)癥處理或終止治療。（1）流感樣癥狀的處理：發(fā)熱時(shí)可給予乙酰氨基酚或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，干擾素用藥時(shí)機(jī)掌握在就寢前或者傍晚給藥或休息日給藥；多飲水，吃平衡膳食。（2）頭痛的處理：服用鎮(zhèn)痛藥，盡量避免強(qiáng)光和噪聲，不飲酒、少食富含酷氨酸和苯丙氨酸的食物，限制咖啡因的攝入，保證每日足夠睡眠及充足的水分。（3）發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛的處理：干擾素注射前口服對(duì)乙棧氨基酚，或其他非處方退熱藥，就寢前或者傍晚給藥，使患者在睡眠中度地發(fā)熱期；冷敷、熱水浸泡或理療、按摩。（4）失眠或興奮的處理：保持良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)律的作息時(shí)間，睡前保持放松狀態(tài)，有睡意時(shí)才睡覺(jué)，限制午睡時(shí)間；定期進(jìn)行鍛煉，限制咖啡因的乙醇的攝入。,44,（5）脫發(fā)的處理：避免用損發(fā)產(chǎn)品、電吹風(fēng)機(jī)、束發(fā)帶和每日洗發(fā)；使用柔和的洗發(fā)劑和護(hù)發(fā)劑；避免染發(fā)和燙發(fā)，留短發(fā)或者戴假發(fā)。（6）食欲減退的處理：保持良好的口腔衛(wèi)生，適當(dāng)?shù)男菹⒑湾憻挘簧倭慷嗖停嗍乘⑹卟恕＃?）注射局部反應(yīng)的處理：注射前冰敷注射部位至產(chǎn)生麻木感；注射部位消毒，待乙醇干燥后再注射；藥物達(dá)到室溫后注射，以4590進(jìn)針；不要搓揉注射部位；交替部位注射。（8）抑郁癥的處理：治前評(píng)估心理健康穩(wěn)定性，預(yù)測(cè)治療期間癥狀的強(qiáng)度，根據(jù)抑郁的嚴(yán)重程度，調(diào)整干擾素劑量或停止治療，需要時(shí)可以酌情給予抗抑郁藥。（9）甲亢的處理：暫停干擾素治療，適當(dāng)給予甲亢藥物治療，疾病穩(wěn)定后可謹(jǐn)慎繼續(xù)治療。,45,不宜使用干擾素人群,1） 肝病病情嚴(yán)重的病人。2） 白血球和血小板低于2.0-3.0109/L的病人。3） 曾患有自身免疫性疾病的病人。4） 有精神障礙、癲癇、抑郁病病史及其他中樞神經(jīng)功能紊亂的病人。5） 有嚴(yán)重心臟病或其他嚴(yán)重疾病而不能忍受本藥之不良反應(yīng)者。6）肝功能嚴(yán)重失代償患者。7）在宮內(nèi)感染或者產(chǎn)時(shí)感染乙肝病毒的嬰幼兒。,46,口服降低門(mén)脈壓力的藥物：1、心得安：國(guó)內(nèi)常用量每次1020mg，每日3次或每次40mg，每日2次。應(yīng)從小量開(kāi)始，遞增給藥。2、硝酸酯類：如消心痛每次510mg，每日23次，極量每次20mg。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次1020mg，每日3次，急癥給藥可舌下含服。,肝硬化病人的用藥,47,利尿劑治療：主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100mg：40mg。開(kāi)始用安體舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過(guò)0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。,48,螺內(nèi)酯（安體舒通）,醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為100mg/d可逐漸加量至400mg/d利鈉效果要3-5天起效。