1、彌散性血管內凝血 Disseminated Intravascular Coagulation, DIC 急危重病中心ICU,定義,新定義指不同原因所致局限性的血管內凝血系統激活為 特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如 損傷嚴重，可導致多臟器功能衰竭（MODS）,傳統定義是一種發生在許多疾病基礎上，由致病因素激活凝血系統，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發纖溶亢進，引起全身出血的綜合征,病因,感染性疾病 占31-43%，細菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌等 惡性腫瘤 占24-34% ，白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等 病理產科 占4-12%，羊水栓塞/感染性流產/死

2、胎滯留/重癥妊娠中毒癥/子宮破裂/胎盤早剝等 手術及創傷 占1-5%，大手術/體外循環/骨折/燒傷/蛇咬傷等,病因,醫源性疾病：藥物/腫瘤放化療/溶血性輸血反應等 全身系統疾病：惡性高血壓/肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等,誘因,下列因素可促進或加重DIC的發生、發展： 單核-巨噬細胞系統受抑制：重癥肝炎、大劑量使用糖皮質激素 抗凝、纖溶系統活性降低 高凝狀態: 妊娠、腎病綜合癥 可使DIC“啟動閥”下降的因素：缺氧、酸中毒、脫水、休克等,發病機制,組織損傷 TF入血，激活外源性凝血途徑 血管內皮損傷 啟動內源性凝血途徑 血小板活化 多

3、部位促進凝血反應 纖溶酶激活 致凝血纖溶進一步失調 任何一種因素，只要激活凝血系統，使血液處于高凝狀態，就有可能發生DIC。,三、發病機制示意圖,血液高凝狀態,廣泛血管內凝血,消耗凝血因子 （I II VIII X XII ）,凝血機制障礙,出血傾向,PLT粘 附聚集,PLT減少消耗,繼發性 纖亢進,Fib降解,FDP,低纖維蛋 白質血癥,血液低凝狀態,抗凝作用,促凝物質入血或其它因素,臨床表現,除原發病的臨床表現外，主要出現： 出血傾向 80-90% 特點：自發性、多發性出血，表淺出血多見，亦可為內臟出血，顱內出血為致死病因 休克及微循環衰竭 42-83% 特點：起病突然，病因不明（微循環栓

4、塞致回心血量減少，因的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴張而使血壓下降），嚴重程度與出血癥狀不相稱；臟器功能障礙；抗休克效果不佳,臨床表現,微血栓形成與臟器栓塞 20-70% 可出現于機體各器官（腎、腎上腺、肺、胃腸道、肝、腦、胰、心、腸系膜等），癥狀取決于受累器官與程度 微血管內溶血 1020% 臨床表現為：黃疸、腰痛、醬油色尿、少尿、無尿等；血色素進行性下降；血片可見較多量紅細胞碎片、三角形、盔形紅細胞。,DIC的特殊體征,出血點 紫癜 血泡 周圍性紫癜 爆發性壞疽,外科傷口出血 外傷傷口出血 經脈穿刺部位出血 動脈滲血 皮下血腫,實驗室檢查,1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子）

5、 1）PLT 反映：細菌毒素、致病物直接破壞；血栓消耗。 2）PT延長 反映：凝血酶原、因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。 3）Fib 反映：肝功能減退，血栓形成消耗 4）ATIII含量及活性 5）血漿因子VIII:C活性,實驗室檢查,2、繼發性纖維蛋白溶解亢 1）纖溶酶原含量及活性 反映：纖溶消耗 2）纖維蛋白（原）降解產生FDP明顯 反映：纖溶亢進 3）3P實驗+ 反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（），后期（-） 4）優球蛋白溶解試驗（ELT） 反映：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。 5）D-二聚體 反映：纖維蛋白降解產物,實驗室檢查,3 外周血涂片檢查 可見紅細胞變形如盔甲形、多

6、角形、帶芒刺狀等，紅細胞碎片超過10（正常0.2）表示有血管溶血。,Pre-DIC(DIC前狀態),pre-DIC是指在DIC基礎疾患存在的前提下,體內與凝血及纖溶過程有關的系統或血液流變學發生一系列病理變化,但尚未出現典型的DIC癥狀或尚未達到DIC確診標準的一種亞臨床狀態,一般發生在DIC發病前7d內。其臨床表現往往不突出,有賴于實驗室檢查協助診斷。,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,1、反映血管內皮細胞損傷的的分子標志物 血管性血友病因子、前列環素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物-1、血栓調節蛋白、組織因子、內皮素等 2、反映血小板激活分子標志物 -PLT球蛋白/PLT

7、因子-4/PLT顆粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等 3、反映凝血纖溶微激活分子標志 凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽A/纖維蛋白肽B、可溶性纖維蛋白單體復合物、纖維蛋白降解產物-D-二聚體等 4、活化的凝血纖溶因子-抑制物復合物 凝血酶-抗凝血酶III 復合物、纖維蛋白溶酶-a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復合物等,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,凝血酶調節蛋白（TM） 血管內皮細胞損傷的分子標志物，DIC時常有 TM，伴器官衰竭或預后差者更明顯 組織因子（TF） TF進入血管是DIC發病的重要原因，也是DIC 診斷的分子標志物之一；不能診斷DIC而TF活性陽性或抗原濃度增加者應考慮Pre-DIC 內

8、皮素（ET-1） 內皮細胞因子，可用于估計DIC預后,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1） 內皮細胞損傷的分子標志物，用于評定DIC患者是否發生器官衰竭并判定預后 組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA） 同PAI-1 血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白（-TG） 反映血小板激活的分子標志物,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,a顆粒膜糖蛋白（GMP-140） 特異及敏感反映血小板激活或破壞程度 凝血酶原活化肽（F1/F1+2） 凝血酶原凝血酶過程中的降酶產物，直接反映凝血酶早期激活水平。Xa的直接標志及凝血酶的間接標志 纖維蛋白肽A/

9、B（FPA/FPB） 纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標。 凝血酶-抗凝血酶III （TAT）復合 血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測判斷凝血酶形成,近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查,纖維蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB 15-42 為纖溶標志，提示纖溶酶形成，FPB 15-42 提示纖溶亢進 D-二聚體 凝血酶最初轉變Fib為纖維蛋白及激發因子XIII到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產物，較FDP更具特異性，為診斷DIC有用的新方法 纖溶酶-a2纖溶酶抑制復合物（PIC） 為纖溶功能標志，早期可推測Pre-DIC

10、，連續監測有助鑒別DIC及評估療效,DIC的分期,高凝期 血液凝固性高，臨床上以微循環障礙及血栓形成為主要表現。此期CT、APTT縮短，纖維蛋白原正常或增高，血小板輕度減少,DIC的分期,消耗性低凝期 血栓形成過程中消耗大量凝血因子，表現為微循環障礙與出血并存。血小板減少，PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性。,DIC的分期,繼發性纖溶亢進期 纖維蛋白溶解系統激活，出血加重。CT延長，纖維蛋白原嚴重降低，3P試驗可陰性。血FDP增高。,診斷標準,（一）一般診斷標準 1、存在易引起DIC的基礎疾病 2、有下列二項以上臨床表現 （1）多發性出血傾向； （2）不易用原發病解釋的微循環衰竭

11、或休克 （3）多發性微血管栓塞的癥狀、體征 （4）抗凝治療有效。,診斷標準,3、實驗室指標異常 3項以上異常 血小板4g/L 3p試驗陽性或FDP20mg/L，或D-二聚體升高或陽性 PT縮短或延長3s以上或呈動態變化，或APTT縮短或延長10s以上 疑難病例考慮現代指標檢測,診斷標準,（二）肝病合并DIC診斷標準 血小板60mg/L，或D-二聚體升高或陽性,診斷標準,（三）白血病并發DIC診斷標準 血小板40mg/L，或D-二聚體升高或陽性,診斷標準,（四）基層醫院DIC實驗室診斷參考標準常 血小板40mg/L PT縮短或延長3s以上或呈動態變化 外周血破碎紅細胞比例10% 血沉10mm/h

12、,診斷標準,（五） pre-DIC診斷標準 1、存在易引起DIC的基礎疾病 2、有下列一項以上臨床表現 （1）皮膚粘膜栓塞、灶性缺血壞死及潰瘍形成 （2）原發病的微循環障礙，如皮膚蒼白、濕冷、及發紺 （3）不明原因的腎、肺、腦等臟器輕度或可逆性功能障礙 （4）抗凝治療有效。,診斷標準,3、有下列三項以上實驗異常 正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上 血漿血小板活化分子標記物（-TG、PF4、TXB2、P選擇素等）含量增加 凝血激活分子標記物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加 抗凝活性降低：AT活性降低 血管內皮細胞損傷分子標志物（ET-1、TM等）升高,鑒別診斷,

13、肝病：凝血因子合成減少、纖溶亢進、血小板減少，易與DIC混淆。但注意合并DIC情況的存在。 TTP：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征，黃疸極常見且較重，凝血指標正常。 原發性纖溶亢進,治療,（一）治療原發病和消除誘因 1、治療原發病 治療中的最關鍵措施 2、消除誘因 預防或阻止DIC的發生、發展,治療,（二）抗凝治療（目前治療DIC的主要手段） 1、肝素 機理： 加速AT-III對凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、Ixa； 促進纖溶作用； 降低血粘度等。 注意：抗凝作用受AT含量和活性、血小板因子影響，酸中毒能使之失活；對已形成的血栓不能溶解。,治療,適應癥 DIC早期，血液處

14、于高凝狀態，CT、PT、APTT縮短 PLT和血漿凝血因子急驟或進行性下降 明顯多發性栓塞現象 頑固性休克伴其他循環衰竭癥狀和體征，常規抗休克治療效果不明顯,治療,禁忌癥 嚴重遺傳或獲得性出血病 手術24h以內，或大面積創傷開放性創口未經良好止血 嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙 近期有咯血的活動性肺結核、活動性潰瘍、顱內出血 DIC后期，或以纖溶亢進為主型DIC 蛇蟲咬傷所致DIC（不被肝素所拮抗）,治療,使用方法 （1）普通肝素 首劑應用50-100U/KG靜脈滴注，每隔6-8h半量皮下或靜脈注射，以APTT等控制調整用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KGh持續靜脈滴注。過量時魚精蛋

15、白對抗，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標準肝素。,治療,使用方法 （2）低分子肝素 優勢：抗因子Xa作用更強，可持續24h（標準肝素0.68h）；用藥方便，無須嚴格血液學監護；對AT的依賴性低，不誘發AT下降；副作用小。 用法：200U/KGd，分兩次皮下注射，間隔8-12h，療程5-8天。,治療,停用肝素指征 誘發DIC的原發病已控制或緩解 臨床上明顯好轉 PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升 凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘 出現肝素過量的癥狀體征及實驗室檢查異常,治療,2、其他抗凝藥物 丹參或復方丹參注射液 tid 7-10d 水蛭素 0.00

16、5mg/KGh，持續靜脈滴注，療程4-8d 活化蛋白C（APC)：動物實驗證實療效，臨床少數應用 300-3000U/KG，靜脈滴注，qd-bid,治療,（三）補充血小板及凝血因子 新鮮全血 新鮮血漿 纖維蛋白原 血小板懸液,治療,（四）抑制纖溶亢進治療 六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環酸等抗纖溶藥物有延長微血管血栓存在的危險，禁用于DIC過程尚在繼續的病人，可選擇用于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進患者,治療,（五）溶栓療法 臟器功能損害表現突出，經DIC治療無好轉； DIC末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器功能恢復欠佳；有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據。 尿激酶: 首劑4000u/kg400u/kg.h t-PA : 高效特