1、一、 重癥醫學科患者實施危重程度評分制度2二、 危重患者進行高風險診療操作的許可授權制度3三、 重癥醫學科的收治范圍5四、 為患者提供非醫療技術方面的服務制度6五、 重癥醫學科病歷書寫制度7六、 重癥醫學科會診制度9七、 重癥醫學科醫師值班制度10八、 重癥醫學科醫囑制度12九、 重癥醫學科知情同意書制度13十、 手術患者轉入重癥醫學科后的交接制度14十一、 對進入重癥醫學科患者的初始評價制度15十二、 重癥醫學科患者轉出制度17十三、 重癥醫學科患者檢查和治療轉運制度18十四、 重癥醫學科護士準入制度20十五、 重癥醫學科病房護理管理制度21十六、 重癥醫學科護理查對制度22十七、 重癥醫學

2、科患者轉科制度23十八、 重癥醫學科患者外出檢查制度24十九、 儀器設備管理制度25二十、 重癥醫學科搶救物品管理制度26二十一、重癥醫學科告知制度27二十二、重癥醫學科緊急情況下護理人力資源調配制度28二十三、重癥醫學科感染控制管理制度29二十四、重癥醫學科消毒隔離制度31二十五、重癥醫學科應用保護性約束告知制度33二十六、重癥醫學科危急值管理制度34二十七、重癥醫學科工作人員職業防護制度35二十八、重癥醫學科職業暴露后的處理及報告制度36二十九、重癥醫學科探視制度37三十、 重癥醫學科泵入藥管理制度38三十一、危重患者搶救制度42三十二、重癥醫學科血糖控制制度43三十三、重癥醫學科預防患者

3、跌倒（墜床）管理制度45三十四、重癥醫學科預防壓瘡的護理及管理制度46三十五、重癥醫學科病人入科須知47三十六、重癥醫學科治療室使用規范及管理制度49三十七、重癥醫學科無菌血管通路操作管理制度（總則）51三十八、重癥醫學科儲備藥品管理及使用規范54三十九、重癥醫學科一次性醫用耗材管理及使用規范55四十、 重癥醫學科護理分級制度56四十一、重癥醫學科整體護理實施制度59四十二、重癥醫學科護士能級管理制度60四十三、重癥醫學科用藥反應觀察的操作流程及制度62四十四、重癥醫學科護理記錄單書寫規范63四十五、應用CIS記錄護理記錄規范69四十六、重癥醫學科使用醫用型潔凈工作臺配置靜脈營養液的規范74一

4、、 重癥醫學科患者實施危重程度評分制度1 對入住與出重癥醫學科的患者實施危重程度評分，其目的是用于評價重癥醫學科治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用重癥醫學科資源。2 入住與出重癥醫學科病房的患者在接受監測和治療前后應進行危重程度評分。3 常用危重程度評分方法較多，可根據各重癥醫學科自身的性質與功能選用適宜的評分方法。（1） APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）系統；（2） MODS多臟器功能障礙評分；（3） MODS多器官功能失常綜合癥評分；（4） ISS-RTS-TRISS創傷損傷嚴重性評分；（5） TISS-28治療干預評分；（6） 或根據自身重癥醫學科的性質與功

5、能選用其它認為適宜的評分方法。4 評分工作在科主任領導下實施，并定期將評分結果報告醫科內質量與安全管理組，用于危重癥治療質量的持續改進。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二、 危重患者進行高風險診療操作的許可授權制度醫師與護士為危重患者進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與患者安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。1. 診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的醫療與護理人員。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。2. 醫院對操作危險性大、易于發生并發癥的診治操作項目應有明確的資格許可授權規定，每項具體診治操作項目

6、都有操作常規，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執行。3. 由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體系。（1） 由醫療、護理管理職能部門與相關專業人員組成考評組織。（2） 提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。（3） 應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（4） 所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。4. 診療操作的資格許可授權實行動態管理，科室內至少每二年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。（1） 達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。（2） 經質量評價證明

7、，其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。（3） 在操作過程中明顯或屢次違反操作規程，并發癥發生率增加者。5. 通常需由醫師在危重患者診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于此。例如：經皮動脈置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復除顫術、氣管內插管術、胸腔閉式引流術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術、心包穿刺術、經皮氣管造口術環甲軟骨切開置管術（Seldinger法）、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝、血漿置換等。2009年2月制定201

8、1年8月第一次修訂三、 重癥醫學科的收治范圍1. 急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過重癥醫學科的嚴密監測和加強治療短期內可能得到康復的患者。2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過重癥醫學科嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。3. 在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過重癥醫學科的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。4. 慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從重癥醫學科的監測與治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。5. 優先獲得重癥醫學科診療：是當重癥醫學科的病床使用率較高不能滿足患者需要時，符合“1”的患者要比符合“2”

9、、“3”的患者優先獲得重癥醫學科診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的患者進行分類管理。2009年2月制定2011年8月第一次修訂四、 為患者提供非醫療技術方面的服務制度1. 收住重癥醫學科的患者符合入住重癥醫學科收住指征。2. 患者的診療知情同意權得到保障。3. 出重癥醫學科的患者能夠優先得到連貫的醫療服務。4. 重癥醫學科患者轉科的過程中能夠得到合格的醫療護理人員監護。5. 患者的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。6. 為清醒的患者提供心理方面的護理服務。7. 非清醒患者的隱私得到尊重。8. 主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字同意

10、。9. 告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔的責任。10. 及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創造條件鼓勵他們親近患者。2009年2月制定2011年8月第一次修訂五、 重癥醫學科病歷書寫制度病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為患者進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。體現醫療質量和學術水平。1. 新入院患者：（1） 遵循衛生部病歷書寫基本要求書寫完整病歷。（2） 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，

11、由書寫醫師簽字。（3） 客觀如實反映病情。（4） 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。（5） 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。（6） 入院24小時內完成入院病歷書寫。（7） 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。2. 轉入重癥醫學科的病程記錄要求：（1） 轉入重癥醫學科不足24小時的患者不需要專門的轉科記錄。（2） 轉入重癥醫學科的首次病程記錄在入科4小時內完成。（3） 記錄內容包括：a) 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。b) 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。c) 患者現實情況（生命體征）。d) 需要繼續

12、觀察的項目。（4） 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。（5） 病程記錄：病程記錄的書寫每天至少12次，患者病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。 記錄內容包括：患者病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及治療效果。凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名。3. 轉科記錄要求與醫院統一要求相同。4. 出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。2009年2月制定2011年8月第一次修訂六、 重癥

13、醫學科會診制度1. 凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的?？魄闆r突發時，應及時申請?？苹蚨嗫茣\。2. 科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診：會診醫師應在24小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員必須30分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。3. 院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由重癥醫學科主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室參加會診。4. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經重癥醫學科科主任、醫務處同意，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄發有關單位，確定會診時間。5. 遠程醫療咨詢

14、會診：一般由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫會診意見。6. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。重癥醫學科應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。7. 重癥醫學科應邀參加院內科間會診時，應由具有重癥醫學科專業資格的總住院醫師進行，邀請科室需要時由科內主治醫師以上醫師進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師或高年資主治醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。2009年2月制定2011年8月第一

15、次修訂七、 重癥醫學科醫師值班制度1. 重癥醫學科病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。（1） 一線值班醫師：a) 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意見和治療方案。b) 如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。c) 要求與主管醫師及值班醫師之間的交接班詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。（2） 二線值班醫師：a) 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫師進行搶救治療，必要時向

16、上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。b) 負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延續性。c) 擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責重癥醫學科患者的收治。 （3） 三線值班醫師：a) 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。b) 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重患者的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院有關部門領導請示匯報。2. 保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓绦?，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。3. 科主任根據科室實際情況，制定及實施重癥醫

17、學科值班醫師資格許可與授權制度。2009年2月制定2011年8月第一次修訂八、 重癥醫學科醫囑制度1. 具有執業資格的重癥醫學科醫師具有下達醫囑的權限。2. 準確錄入或書寫下達醫囑時間、患者姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。3. 醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品用公認英文代號。4. 如開錯或取消醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止“DC”，只能下達停止醫囑。5. 醫生在開完醫囑后需及時通知該患者的主管護士，以免遺漏、延誤執行。6. 醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。對于搶救時醫生下達的口頭

18、醫囑，護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。7. 電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。8. 必要時設置不同級別醫師的遺囑權限，對明確錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。2009年2月制定2011年8月第一次修訂九、 重癥醫學科知情同意書制度 1. 在重癥醫學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。2. 重癥醫學科知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治

19、療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。3. 知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽字欄目。（1） 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由患者家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字。（2） 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知對象。（3） 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序確定近親屬行使知情同意權。（4） 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書

20、寫的授權委托書。4. 因為重癥醫學科工作的特殊性，緊急情況時，以維持患者生命安全為原則。危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及上級領導同意后方可執行。5. 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十、 手術患者轉入重癥醫學科后的交接制度重癥醫學科醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和手術醫生）進行交接以全面了解患者的情況，包括：1. 一般情況：患者的姓名、年齡及其它有關資料。2. 麻醉前狀態：（1） 簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

21、（2） 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果及其它有關資料。（3） 患者對術前藥反應及監護導管置入情況。3. 麻醉情況：（1） 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。（2） 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。（3） 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。（4） 目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。（5） 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。4. 手術情況：（1） 所施手術及術中遇到的

22、問題。（2） 術后應特別注意觀察的問題。（3） 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十一、 對進入重癥醫學科患者的初始評價制度應該對所有進入重癥醫學科的患者的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。1. 一般觀察：（1） 根據心肺復蘇ABC原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。（2） 確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。（3） 確認重癥醫學科所有的監護儀已校對并正確連接。2. 呼吸系統：（1） 確認呼吸機已連接和調整。（2） 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。（3） 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流

23、分布。（4） 確認胸引管開放并引流。（5） 如在重癥醫學科開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60100，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。（6） 如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。（7） 經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。3. 循環系統：（1） 檢查心率和心律：a) ECG監測有無心肌缺血和/或心律失常。b) 檢查起搏器的功能。（2） 評價體循環：a) 比較動脈血壓和袖帶血壓結果。b) 檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。c) 測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。d) 熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻力（如有漂浮導管）。

24、4. 檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。5. 中樞神經系統：意識水平。6. 腎臟系統：（1） 日尿量與單位時間尿量。（2） 注意尿的性質（尿濃縮、血紅蛋白尿或血尿）。（3） 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。7. 胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。8. 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。9. 體溫：（1） 測定中心體溫和外周體溫。（2） 如直腸溫度低于35，用加熱燈或復溫毯復溫。（3） 注意有無寒戰并給予治療。10. 完成APACHE II評分和/或Glasgow昏迷評分。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十二、 重癥醫學科患者轉出制度1. 總則：患

25、者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協商決定，并有責任告知家屬。2. 重癥醫學科患者應經重癥醫學科上級醫師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫師共同商定后方可轉出。3. 患者轉入重癥醫學科的原因基本去除，相應接收科室能繼續完成治療時，可考慮轉出。4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，重癥醫學科醫師有責任告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，并在病歷中記錄。5. 因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在重癥醫學科住院的患者，也應轉出重癥醫學科。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十三、 重癥醫學科患者檢查和治療轉運制度為保障轉運途

26、中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉運制度：1. 轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確?；颊甙踩?. 轉運前評估及知情同意：（1） 危重患者轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫生對轉運前患者的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準；（2） 應該充分向患者或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得患者或家屬同意，使用正規的知情同意書，由患者或家屬簽字認可。3. 轉運前協調與溝通：轉運前必須協調好相關部門，包括目的地科室相應人員、轉運途徑各關口（電梯、門衛、急救車等）。4. 轉運時人員要求：根據患者的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但至少有兩人以

27、上，要求至少是熟練掌握重癥醫學科技能的醫生、護士。5. 轉運設備及藥物準備：（1） 設備需要：a) 生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜用呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路。b) 便攜式監測儀，至少具有SPO2及心率監測功能。（2） 藥物需要：a) 常用復蘇藥物：如腎上腺素、阿托品等。b) 常用鎮痛及鎮靜藥物：如嗎啡、安定等。6. 臨轉運前再次評估患者及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。（1） 評估是否需要人工氣道，若已經存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。（2） 患者生命體征維持相對穩定。（3） 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。（4） 患者身體其它管路及引流裝置保證

28、固定可靠，如：胃管、腹盆腔引流管等。7. 轉運時注意事項：（1） 密切監測重癥醫學科患者各項生命指征。（2） 保證生命支持設備工作穩定（患者生命征穩定）。（3） 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。（4） 防止患者發生意外損傷。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十四、 重癥醫學科護士準入制度1. 重癥醫學科護士準入條件（新上崗）：（1） 具有護士執業資格，兩年以上的臨床護理實踐經驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o理常規。（2） 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓，經考核合格方可從事重癥醫學科臨床護理。2. 重癥醫學科護士獨立工作準入資格：（1） 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥患者的護理

29、工作。（2） 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。（3） 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行重癥醫學科臨床技能考核。（4） 帶教期結束后，能熟練掌握重癥醫學科各種規章制度、規程、崗位職責并通過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十五、 重癥醫學科病房護理管理制度1. 重癥醫學科護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫師給予協助。2. 重癥醫學科護理人員嚴格遵守各項規章制度及執行各項醫療護理操作常規。3. 重癥醫學科護士對患者實行24小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。4. 各種醫療護理文件書

30、寫規范，記錄完整、整潔。5. 危重癥患者護理措施到位，杜絕差錯隱患，確?；颊甙踩?。6. 做好病房的消毒隔離及清潔衛生工作，防止院內交叉感染。7. 重癥醫學科儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養，使之處于完好備用狀態。8. 重癥醫學科物品定位、定量、定人保管，未經護士長允許不得外借或移出重癥醫學科。9. 重癥醫學科護理人員衣著統一規范，嚴格控制非本室人員的出入。10. 及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創造條件鼓勵他們親近患者。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十六、 重癥醫學科護理查對制度1. 對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，ICU 病人必須有腕帶。

31、若腕帶損壞需與住院處聯系及時補打。2. 至少使用兩種識別方式對患者進行身份的合適，如姓名、年齡、出生年月、病案號、床號等（禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據），姓名、年齡兩項必須有。3. 核對時應讓患者或近親屬陳述患者身份， 4. 對用藥嚴格執行三查七對制度。5. 給藥時查對藥品質量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患者提出疑問應及時查清方可執行。）6. 醫囑需由二人核對后方可執行，記錄執行時間并簽名。若有疑問必須問清后方可執行。7. 認真查對醫囑，規范本科室醫囑查對時間及人員要求。8. 搶救患者時，下達口頭醫囑后，執行者需復述一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿，以便查

32、對。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十七、 重癥醫學科患者轉科制度1. 患者需要轉回原臨床專業科繼續治療原發病時，與原臨床專業科室達成一致后，由醫生向家屬交待患者病情及途中風險，必要時需告知家屬，方可進行轉科（院）事宜。2. 根據轉科醫囑，進行轉移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科室的主班護士。（1） 檢查患者的特護記錄。特護記錄頁數連續，記錄完整。（2） 檢查患者的個人衛生：轉出時患者面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。 （3） 檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。（4） 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物

33、標示清楚。（5） 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和患者的物品準備移交。（6） 向接收科室護士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。3. 根據患者病情危重程度，安排醫師、護師陪同。4. 轉科途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察患者病情變化，保證各種管路通暢。5. 到達新科室后，認真與該科的主管醫生、護士進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十八、 重癥醫學科患者外出檢查制度1. 根據下達醫囑，在檢查前評估患者病情，及時告知患者及家屬必要時需家屬簽署檢查申請書。2. 檢查全程須有醫護人員陪同。3. 根據檢查項目要求，做好檢查

34、前各項準備工作（包括心理護理），必要時備好搶救藥物及用物。4. 在離開重癥醫學科前進行認真核對，包括核對醫囑、患者識別標志、檢查項目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。5. 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。6. 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據病情停止檢查。7. 檢查完畢返回重癥醫學科后，護士妥善安置患者并做好詳細記錄。2009年2月制定2011年8月第一次修訂十九、 儀器設備管理制度1. 所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。2. 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養，發現問

35、題及時修理。3. 保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態，有備用標識。4. 儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫療行政部門協調調配。5. 科內應定期對員工進行儀器應用培訓，包括操作流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。6. 醫院設備科對重癥醫學科搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關記錄。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十、 重癥醫學科搶救物品管理制度1. 搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。2. 搶救用品應保持隨時即用狀態，進行必要的維護檢查并有記錄。3. 搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。4. 搶救用品出現

36、問題及時送檢維修，及時領取。5. 在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。6. 嚴格規范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應單獨存放、標示明確，使用的劑量及途徑有規范。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十一、 重癥醫學科告知制度1. 主管醫生及護士應將自己的姓名主動告知患者。2. 特殊診斷方法、治療措施，均應告知患者及家屬。未經患者及（或）家屬的理解和同意，醫務人員不得私自進行相關特殊診治。3. 有關診斷、治療措施可能出現的問題，如副作用，可能發生的意外、合并癥及預后等應向患者及家屬做出通俗易懂的解釋。4. 從醫療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。2009年2月制定

37、2011年8月第一次修訂二十二、 重癥醫學科緊急情況下護理人力資源調配制度1. 緊急狀態是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病，重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。2. 在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。3. 護士人力資源調配依照層級原則實施。當科內因護理人力資源影響本科室正常工作時，首先由科護士長在本病區協調解決，以保證護理工作的正常運轉。4. 當本科內不能協調解決問題時，由科護士長向護理部提出申請，護理部安排護理人力資源后備人員（各科護士根據情況調配本科內護士、輔助科室、外門診護理人員)對申請科室進行支援。5. 各級護

38、理人員要保證通信工具的通暢，收到通知后立刻趕到指定地點。6. 緊急狀態下，暫停正常休息時間，休假人員24小時待命。7. 科內備好護理人員聯絡網，每名護士休息期間做好隨時備班準備。8. 科內護理人員因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯系，以便進行班次的調整。9. 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內人員安排范圍，應立即上報護理部并請求人員支援。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十三、 重癥醫學科感染控制管理制度由于重癥醫學科病房患者來源廣、病情重，是感染高發區，因而重癥醫學科病房的感染管理與控制程度是臨床醫療質量的重要體現，也直接關系到患者的安全。1. 工作區域劃分規范，明確清潔區、半

39、污染區及污染區。工作人員進入病房后按規定著裝，離開病區時更換便裝。2. 人員要求：（1） 本科室工作人員進入病房需更換病房工作服、換病房拖鞋；（2） 非本科工作人員進入病房需穿工作隔離衣、換拖鞋或戴鞋套；（3） 探視人員進入病房需套探視隔離衣、拖鞋或鞋套。3. 空氣凈化及環境消毒：（1） 重癥醫學科監護病房符合潔凈護理單元級標準。（2） 擦拭消毒：病房內物體表面應用1升水加入500毫克有效氯的消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫療設備及門窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。（3） 空氣微生物監測每月一次，使用空氣培養皿進行監測。4. 設備用物消毒：（1） 感染患者使用的器具與非感染患者使用的

40、器具分開處理。 （2） 一次性呼吸機管路、吸氧面罩用畢后，按醫用垃圾處理；呼吸機管路由呼吸治療中心負責更換及消毒。（3） 一次性醫療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，由專人統一回收處理。（4） 用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應室進行滅菌處理。（5） 聽診器、止血帶、袖帶、約束帶應專人專用，用后消毒備用。（6） 體溫表專人專用，用后用流動水沖凈，再浸泡于75酒精內，每日更換酒精。5. 床上用品終末消毒：患者死亡、轉科、出院后，床單位用1升水加入500毫克有效氯的消毒液擦拭，床上用品送洗衣房清洗。6

41、. 重癥醫學科病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應用1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，不得混用。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十四、 重癥醫學科消毒隔離制度由于重癥醫學科病房患者來源廣、病情重，是感染高發區，因而重癥醫學科病房的感染管理與控制程度是臨床醫療質量的重要體現，也直接關系到患者的安全。1. 工作區域劃分規范，明確清潔區、半污染區及污染區。工作人員進入病房后按規定著裝，離開病區時更換便裝。2. 人員要求：a) 本科室工作人員進入病房需更換病房工作服、換病房拖鞋；b) 非本科工作人員進入病房需穿工作隔離衣、換拖鞋或戴鞋套；c) 探視人員進入病房需

42、套探視隔離衣、拖鞋或鞋套。3. 空氣凈化及環境消毒：a) 重癥醫學科監護病房符合潔凈護理單元級標準。b) 擦拭消毒：病房內物體表面應用1升水加入500毫克有效氯的消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫療設備及門窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。要求做到一床一套濕掃床，床頭柜一桌一布，每次用后經消毒液浸泡后備用, 有污染的物體表面隨時消毒。c) 空氣微生物監測每月一次，使用空氣培養皿進行監測。4. 設備用物消毒：a) 進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。b) 感染患者使用的器具與非感染患者使用的器具分開處理。 c) 一次性呼吸機管路、

43、吸氧面罩用畢后，按醫用垃圾處理；呼吸機管路由呼吸治療中心負責更換及消毒。d) 使用合格的消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性醫療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，由專人統一回收處理。e) 用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應室進行滅菌處理。f) 聽診器、止血帶、袖帶、約束帶應專人專用，用后消毒備用。g) 體溫表專人專用，用后用流動水沖凈，再浸泡于75酒精內，每日更換酒精。5. 床上用品終末消毒：患者死亡、轉科、出院后，床單位用1升水加入500毫克有效氯的消毒液擦拭，床上用品送洗衣房

44、清洗。6. 重癥醫學科病房使用的清潔用具，如墩布，每天使用前后應用1%有效氯浸泡消毒，治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干。7. 并按不同用途分開放置與使用，不得混用8. 我科不具備國家法定的甲類傳染性疾病及其它具有強烈傳染性疾?。ㄈ纾洪_放性結核、流腦、氣性壞疽、破傷風、SARS、禽流感等）的隔離條件，一旦確診，向醫院主管部門匯報，并在其指導下進行妥善處理。病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。9. 凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的

45、房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；病室外懸掛明顯標志，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽，并每出入一次必須換衣、帽并及時消毒處理。 10. 血液或體液傳染危險的、高度耐藥菌感染的患者給予接觸性隔離病室外懸掛明顯標志，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、口罩，并每出入一次必須換衣、帽、口罩并及時消毒處理。 11. 嚴重免疫功能缺陷的易感者，給予保護性隔離，醫護人員出入病室必須洗手，穿隔離衣、帽，口罩。12. 傳染病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的單元進行終末消毒。13. 傳染病人應按常規隔離。疑似傳染病人應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。2009年2月制

46、定2011年8月第一次修訂二十五、 重癥醫學科應用保護性約束告知制度1. 根據病情對患者實施保護性約束，如有創通氣、各類插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等。2. 對清醒患者實施保護性約束時，應向患者講清保護性約束的必要性，取得患者的配合。3. 對昏迷或精神障礙患者，向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合，以保證患者的醫療安全。4. 注意做好約束處皮膚的護理及保持患者肢體的功能位，防止不必要的損傷。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十六、 重癥醫學科危急值管理制度 1. 護士接到臨床實驗室的“危急值報告”電話，立即通知主管醫生或值班醫生接聽電話。2. 若醫生不在，接聽電話的護

47、士在危急值登記本上記錄報告內容和報告者姓名，并與報告者重復記錄內容進行再確認。3. 立即將危急值報告內容通知主管醫生或值班醫生，若均不在，應通知二線值班醫生或科主任，必要時報告醫務處。4. 在接到通知后十分鐘之內要有相應的處理措施。5. 通過醫囑、護理記錄考核醫護人員對危急值的高度關注、快速反應、認真對待的態度及能力，保證無異?；灡粩R置6. 護理人員加強對患者巡視和病情觀察，有異常變化及時報告并做好記錄。7. 嚴格遵守北京協和醫院危急值報告管理規定2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十七、 重癥醫學科工作人員職業防護制度1. 醫護人員進行各項醫療護理操作時應嚴格執行各項操作規程。 2

48、. 根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施及防護措施，必要時采取雙向防護；如呼吸道隔離患者機械通氣時應用密閉式吸痰裝置，醫護人員戴N95口罩。3. 進行接觸患者血液、體液、分泌物及其污染物品等操作時應戴PVC手套，脫去手套后認真洗手。4. 上述物質有可能發生噴濺時，應戴眼罩、口罩，并穿防護服，防止醫護人員皮膚、粘膜和衣服的污染。5. 被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫療設備應進行清潔消毒。6. 及時清理被污染的被服及各種污染物，防止造成二次污染及微生物傳播。7. 刀片、針頭等銳器使用后應立即放入銳器盒，以防刺傷。8. 如發生針刺傷，應立即處理傷口，并報告醫院感染辦公

49、室。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十八、 重癥醫學科職業暴露后的處理及報告制度1. 若發現我科現有患者為傳染性疾病時，馬上向醫務處及醫院感染辦公室報告，并按規定填寫傳染病報告卡。2. 根據醫院的相關指示，做好患者轉院或隔離工作。3. 如工作中醫護人員不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的銳器刺傷，應立即盡可能擠出血液，用皂液和流動水清洗，再用碘劑消毒，必要時到外科急診處理傷口。4. 立即上報醫院感染辦公室進行血源性疾病的檢查和跟蹤。5. 被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內到保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，同時根據情況注射乙肝免疫高價球蛋白，按1、3、6個月復查。6

50、. 被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內到保健科抽血查HIV抗體，同時口服賀普?。ɡ走欢ǎ?片，3次/日，1周，并按1、3、6個月復查。2009年2月制定2011年8月第一次修訂二十九、 重癥醫學科探視制度為了減少院內交叉感染的發生，保障住院患者順利康復，特制定如下探視制度：1. 病房內不允許家屬陪住。2. 患者入室后，病房會發給家屬陪伴證，持陪伴證探視患者。3. 探視時間為每日15：0015：30。4. 探視時每位患者只可一次進入一位家屬。在探視時間內家屬交替入室。5. 探視人員在病房第一道門內更換隔離衣、拖鞋后方可進入病房。6. 探視人員中若有兒童、患傳染性疾患者，

51、謝絕探視。7. 為保證患者充分休息和保證治療工作，其余時間謝絕探視。8. 如遇搶救患者、治療操作等特殊情況，酌情后延探視時間，必要時取消當次探視。9. 探視結束后，醫生向患者家屬交待患者病情。10. 根據患者的病情，若醫生要求患者家屬在醫院內24小時留人，請家屬在醫院規定的親友等候廳等候以便及時聯系。2009年2月制定2011年8月第一次修訂三十、 重癥醫學科泵入藥管理制度微量注射泵可以將藥液精確、均勻、持續地泵入患者體內，操作便捷、定時、定量，能根據病情需要隨時調整藥物濃度、速度，使藥物在體內保持有效血藥濃度。正確應用微量泵，是每個重癥醫學科的醫生和護士必備的一項技術。正確并規范泵入藥的配制

52、方法、配制濃度，是搶救危重患者，提高工作效率，安全、有效地進行治療的前提。下面列舉我科泵入藥使用原則及常用泵入藥品的配制方法和濃度，在工作中應遵照執行，保證患者用藥的及時、安全、準確以及治療的有效進行。原則：1. 配制藥物時，請按照以下表格中所列的配制方法認真執行，避免因配制方法及泵入單位的混亂而引起臨床醫療護理工作的不便及安全隱患。2. 無特殊情況，不得隨意更改常用配制藥物的配制方法、濃度。3. 若出現以下兩種情況需要更改配制濃度，使用前需向主管醫生及護士組長說明，雙方確認后方可使用。配制好藥物后，在注射器上用醒目的標示注明藥物濃度，并嚴格交接班。（1） 如遇使用藥物劑量大的情況：可以適當按比例增加藥物濃度或者直接使用藥物原液。（2） 如遇使用藥物劑量小的情況：可以適當按比例稀釋藥物濃度。4. 除患者病情原因外，不得隨意更改稀釋泵入藥物的溶劑。5. 各種藥物現用現配，如遇搶救等情況，允許提前30分鐘配制好備用。6. 各種泵入藥在配制完畢后需注明患者姓名、床號、藥名、濃度、配制日期、時間。7. 所有泵入藥需在24小時內輸注完成，否則必須更換新藥。同時，每隔24小時需更換注射器泵管。8. 醫生應在開泵入藥物的醫囑同時，通知患者的責任護士，以便及時給予治療 。9. 醫生應告知護士泵入藥品的單位泵入劑量而不是藥物的每日總泵入劑量。10. 設定及更改泵入藥的