工傷報(bào)銷單位協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善處理工傷報(bào)銷事宜，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述1.事故發(fā)生時(shí)間：____年__月__日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：甲方工作場(chǎng)所內(nèi)（具體地點(diǎn)：________________）3.事故經(jīng)過(guò)：乙方在工作過(guò)程中，因從事____工作任務(wù)，由于____原因，導(dǎo)致身體受到傷害。受傷部位為_(kāi)___，受傷程度經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為_(kāi)___級(jí)工傷。4.治療情況：乙方受傷后，立即被送往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行救治，自____年__月__日至____年__月__日在該醫(yī)院接受治療，共住院____天。后續(xù)又進(jìn)行了門診治療及康復(fù)治療，具體情況如下：門診治療時(shí)間及次數(shù)：____年__月__日至____年__月__日，共____次?？祻?fù)治療時(shí)間及項(xiàng)目：____年__月__日至____年__月__日，進(jìn)行了[康復(fù)治療項(xiàng)目名稱]康復(fù)治療，共____次。二、工傷報(bào)銷相關(guān)事宜1.工傷認(rèn)定：甲方協(xié)助乙方在事故發(fā)生后及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并提供所需的證明材料。工傷認(rèn)定決定書(shū)于____年__月__日作出，認(rèn)定乙方此次受傷為工傷。2.勞動(dòng)能力鑒定：甲方按照規(guī)定，在乙方傷情相對(duì)穩(wěn)定后，協(xié)助乙方申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論于____年__月__日作出，鑒定乙方勞動(dòng)功能障礙程度為_(kāi)___級(jí)，生活自理障礙程度為_(kāi)___級(jí)。3.工傷報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方確認(rèn)本次工傷報(bào)銷范圍包括乙方因工傷治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等）、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用、停工留薪期工資福利待遇、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照以下規(guī)定執(zhí)行：醫(yī)療費(fèi)用：符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付?？祻?fù)費(fèi)用：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要康復(fù)治療的，按照規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金支付。輔助器具配置費(fèi)用：按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，從工傷保險(xiǎn)基金支付。停工留薪期工資福利待遇：乙方停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月，自____年__月__日至____年__月__日。停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方原工資福利待遇按月支付工資，共計(jì)____元。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的生活自理障礙程度，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的一定比例支付。經(jīng)計(jì)算，護(hù)理費(fèi)共計(jì)____元。一次性傷殘補(bǔ)助金：乙方的一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)___個(gè)月的本人工資，本人工資為_(kāi)___元/月，共計(jì)____元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為_(kāi)___元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為_(kāi)___元。4.報(bào)銷流程：乙方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后及時(shí)向甲方提供相關(guān)的醫(yī)療票據(jù)、病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。甲方在收到乙方提供的資料后，按照規(guī)定進(jìn)行審核，并填寫(xiě)工傷報(bào)銷申請(qǐng)表，加蓋單位公章。甲方將審核后的工傷報(bào)銷申請(qǐng)表及相關(guān)資料報(bào)送當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過(guò)后，將報(bào)銷款項(xiàng)撥付至甲方賬戶，甲方在收到款項(xiàng)后的____個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給乙方。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷報(bào)銷資料，并對(duì)資料的真實(shí)性進(jìn)行審核。在工傷報(bào)銷過(guò)程中，有權(quán)按照法律法規(guī)及政策規(guī)定，對(duì)報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行解釋和說(shuō)明。有權(quán)對(duì)乙方的工傷治療情況進(jìn)行監(jiān)督，確保乙方按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。2.義務(wù)：按照法律法規(guī)及政策規(guī)定，及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)。協(xié)助乙方辦理工傷報(bào)銷事宜，提供必要的證明材料和幫助。按照本協(xié)議約定，及時(shí)將工傷保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)支付給乙方。為乙方保密工傷事故及報(bào)銷相關(guān)的信息，不得泄露乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及政策規(guī)定，為其辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)。有權(quán)要求甲方協(xié)助其辦理工傷報(bào)銷事宜，提供必要的證明材料和幫助。有權(quán)按照本協(xié)議約定，獲得工傷保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)甲方在工傷報(bào)銷過(guò)程中的行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)提出異議。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方提供工傷事故的經(jīng)過(guò)、治療情況等相關(guān)信息，并提供真實(shí)、有效的工傷報(bào)銷資料。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，不得故意拖延治療時(shí)間或拒絕治療。在工傷報(bào)銷過(guò)程中，按照甲方的要求及時(shí)提供相關(guān)資料，并配合甲方辦理各項(xiàng)手續(xù)。不得利用工傷事故謀取不正當(dāng)利益，不得虛報(bào)、冒領(lǐng)工傷報(bào)銷款項(xiàng)。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法及時(shí)獲得工傷待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定協(xié)助乙方辦理工傷報(bào)銷事宜，或故意拖延報(bào)銷時(shí)間，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償乙方的損失。3.若乙方提供虛假的工傷報(bào)銷資料，騙取工傷保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)的，乙方應(yīng)退還騙取的款項(xiàng)，并按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的報(bào)銷款項(xiàng)及利息。4.若乙方未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，故意拖延治療時(shí)間或拒絕治療，導(dǎo)致工傷病情加重或影響工傷待遇享受的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)在支付工傷報(bào)銷款項(xiàng)時(shí)，扣除因乙方原因?qū)е碌牟缓侠碣M(fèi)用。5.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年_