T/CACM1489—2023前言 12規范性引用文件 13術語和定義 14流行病學 15病因病機 26診斷 26.1臨床癥狀 26.2體征 36.3檢查 36.4證候診斷 5 57.1治療原則 67.2單純性高度近視的治療 67.3病理性近視及并發癥的治療 8預防調護 8.1概述 8.2健康宣傳教育 8.3生活起居 8.4定期復查 附錄A（資料性）GRADE證據確定性分級及推薦意見強度 附錄B（資料性）推薦意見和共識建議匯總 參考文獻 T/CACM1489—2023II本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由中國中醫科學院眼科醫院提出。本文件起草單位：中國中醫科學院眼科醫院、中國中醫科學院中醫藥信息研究所、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、中國中醫科學院、北京中醫藥大學東方醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、廣州中藥大學第三附屬醫院、云南大學附屬醫院、中山大學孫逸仙紀念醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、甘肅省中醫院。本文件主要起草人：亢澤峰、李海燕、周雅琪、侯昕玥、甄思圓。本文件參與起草人（按姓氏筆畫排序尹連榮、王健全、劉健、劉新泉、孫宏睿、宋劍濤、吳寧玲、楊迎新、張豐菊、張明明、張麗霞、羅向霞、周劍、邱禮新、陸沈羿、唐犀麟、宿蕾艷、崔唐明、郭承偉、郭欣璐、郭姝男、曹珂兒、彭華、藍育青。T/CACM1489—2023隨著智能電子產品使用率的不斷增加，近視發病率也在急劇上升，近視早已被公認為嚴重的全球公共衛生問題。據世界衛生組織統計[1]，預計2030年全球近視人數將達到33.61億，到2050年，近視人數預計將增至47.58億，高度近視患者將達到9.38億。我國是一個典型的高度近視高發國家，青少年的高度近視患病率為6.6938.4％[2-4]，呈現出年輕化趨勢。高度近視常導致永久性視力損害，甚至失明，已成為我國第二大致盲原因，給我國帶來了一定的負面社會影響并造成較大的經濟負擔。中醫藥在高度近視的防、治方面具有獨特優勢和作用，是我國公共衛生體系建設不可或缺的重要力量，具有有效、操作安全、經濟、副作用小等優點[5]。項目負責人亢澤峰教授帶領團隊在高度近視防治方面做了大量工作，率先提出“中西并重，握機于先，精準防控，科學干預”的指導思想，開展了多項高度近視、病理性近視臨床與基礎研究，首次建立氪激光誘導的病理性近視CNV豚鼠模型，該模型現已作為經典動物模型被廣泛應用；在創立的近視“精筋失衡”理論指導下開展加減駐景方防治高度近視及并發癥的臨床試驗研究，結果證明加減駐景方有防治并發癥、增效、降復發的作用，并通過基礎實驗證實了其抗VEGF表達的作用機制等。組織全國專家制定《病理性近視眼底病變黃斑出血中醫診療指南》等4部近視相關指南。本項目組在中醫藥干預高度近視防治領域，積累了豐富的經驗。為進一步提高中醫藥治療近視方面的規范化水平，本項目結合近期國內外的研究成果及臨床中醫藥經驗，參考《近視防治指南》《近視管理白皮書》等相關指南、共識及大量文獻，采用GRADE證據分級標準（見附錄A旨在提高中醫藥診療水平和服務能力，降低高度近視并發癥的發生率、致盲率。本文件共形成6條推薦意見、16條共識建議,匯總表見附錄B。T/CACM1489—20231本文件界定了高度近視的定義，提出了診斷、治療和預防措施。本文件適用于高度近視的診斷、治療和預防。本文件適用于眼科、中醫科、中西醫結合眼科等相關科室臨床醫生使用。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T21709.15針灸技術操作規范第15部分：眼針GB/T21709.20針灸技術操作規范第20部分：毫針基本刺法T/CACM1398—2022病理性近視眼底病變黃斑出血中醫診療指南3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1單純性高度近視[6]simplehighmyopia屈光度數≤-6.00D（近視600度及以上眼底無異常改變，隨著年齡增長而漸趨穩定，最佳矯正視力正常，其他視功能指標基本正常的高度近視。3.2病理性近視[7]pathologicalmyopia屈光度數≤-6.00D（近視600度及以上），且眼軸≥26mm，眼球后段的結構發生變化（包括后鞏膜葡萄腫、近視黃斑病變和高度近視相關的視神經病變），可導致最佳矯正視力下降甚至失明的疾病。4流行病學高度近視（highmyopia，HM）是常見致盲性眼病之一，近年來發病率不斷升高且呈現低齡化趨勢，預計2050年全球高度近視患者將達到9.38億，10.1％的高度近視患者會出現失明或視力受損[1]，40%的高度近視經過12.70年可出現致盲性病變[8]。T/CACM1489—202325病因病機西醫認為近視的發生發展與遺傳因素、環境和行為因素密切相關，各種原因導致的眼軸增長都會引起近視的進展。中醫認為高度近視的發生，主要是先天稟賦不足和后天發育不良、勞瞻竭視。《審視瑤函》記載：“稟受生成近覷之病”，也就是現代醫學所說的遺傳因素。《千金要方·七竅病》有“夜讀細書、月下看書、抄寫多年、雕鏤細作”的記載，涵蓋了在不良光環境中看書，長時間近距離的用眼，也就是現代醫學所說的環境因素和行為因素，此外，“作息不調”“過食肥甘厚味”等行為因素也會導致近視的發生，這與現代醫學所說過量甜食會導致近視的研究相符合。病機方面認為，目竅之所以能視，離不開五臟六腑之精、氣、血的滲灌，高度近視主要與氣血不足和肝腎虧虛有關，久視耗氣傷血，致目中神光不能發越于遠處。又“精血同源”，氣血虧虛則陰精不足，且隨著高度近視患者年齡的增加肝腎虧虛更甚[9]。6.1臨床癥狀6.1.1單純性高度近視臨床癥狀如下：a)視力下降：患者表現為遠視力下降，近視力及最佳矯正視力正常。大部分患者遠視力下降的程度和視近清晰的距離均與屈光度數有關，近視度數越高，遠視力下降越明顯，但矯正視力b)飛蚊癥：玻璃體變性、液化形成的漂浮物投影在視網膜上引起黑影飄動的感覺，似有蚊蟲在眼前飛動，可隨年齡增長而增多；c)視疲勞：多見于伴有散光、屈光參差的近視，可表現為過度用眼后出現重影、閃光感、畏光、眼干、眼癢、眼異物感、眼部酸脹等。6.1.2病理性近視[10]臨床癥狀如下：a)視力下降：最佳矯正遠視力下降，近視力在出現眼底及晶狀體并發癥時也有不同程度的下降。病理性近視的度數會隨著病程進展不斷加深，最佳矯正視力進行性下降，若并發眼底出血、視網膜脫離等可出現視力迅速下降；b)視疲勞：主要表現為不能持久視物，可伴有眼痛、頭痛、惡心、失眠等，嚴重者以眼干澀、眼周痛、前額痛、后頸痛、暈眩復視、惡心嘔吐等為主要癥狀；c)飛蚊癥、閃光感：病理性近視也可發生玻璃體變性或液化導致玻璃體混濁，從而引起明顯的飛蚊癥。眼前出現黑影，黑影的形狀繁多，如塵狀、線狀、蛛網狀、蛇形等，或濃或淡，可單眼也可雙眼發生，隨眼球運動而飄動，伴有眼前光芒及閃光等感覺；d)色覺異常：病理性近視可出現繼發性色覺異常。常見有藍色覺及黃色覺異常，當病變累及黃斑部時，可出現紅色覺異常；T/CACM1489—20233e)光覺異常：病理性近視的光敏感性可能降低，多呈低常反應，且較矯正視力更敏感。暗適應功能也可出現異常，有不同程度的夜盲表現；f)對比敏感度下降：對比敏感度的下降可先于中心視力的下降，常見異常有高頻區敏感度下降、中高頻段顯著降低、全頻段顯著降低等；g)視物變形：如眼底病變累及黃斑則可出現視物變形；h)視物遮擋：視網膜脫離最初癥狀就是遮擋感，或者視物發虛或眼前黑影飄動增多，若視網膜脫離累及黃斑區時可能出現視力嚴重下降。6.2體征6.2.1單純性高度近視[11]單純性高度近視體征如下：a)眼前段改變：較正視或遠視者而言，高度近視患者眼球突出，前房深度較深，瞳孔較大，晶b)眼后段改變：玻璃體液化混濁。視盤較大，呈卵圓形，稍傾斜，可見弧形斑，顳側居多。黃斑區多可保持正常。視網膜及脈絡膜血管變細變直，脈絡膜可表現為進行性變薄。同時，由于色素上皮層營養不良，色素減少，使得脈絡膜大血管及血管間色素透見，形成豹紋狀眼底。6.2.2病理性高度近視[11]病理性近視的眼部體征改變特點集中在鞏膜及眼后段：a)鞏膜薄變及后鞏膜葡萄腫：鞏膜的進行性變薄，以及后極部的擴張是病理性近視的重要改變。一般鞏膜擴張隨著屈光不正度數加深逐漸累及到赤道部，但前半部仍可保持相對正常。后鞏膜葡萄腫是病理性近視的最主要的特征性體征之一，表現為后極部的異常后凸，后凸處的視網膜脈絡膜萎縮、變性。后鞏膜葡萄腫邊緣處的視網膜血管呈屈膝樣走行，底部與周邊存在屈光度差異。后鞏膜葡萄腫累及黃斑部位引起黃斑萎縮、出血、變性等是病理性近視致盲的b)眼后段改變：脈絡膜基質變薄萎縮，萎縮變性區內脈絡膜的毛細血管層亦消失不見，可分為彌漫性視網膜脈絡膜萎縮病變和局限性視網膜脈絡膜萎縮病變（斑狀病變）。病理性近視常較早地發生玻璃體變性，可見油滴狀或線條狀液化物和不均勻混濁物飄蕩。當視盤處發生玻璃體后脫離時，視盤前玻璃體內可見一透明的環形物，稱Weiss環。病理性近視的眼底損害主要表現為后極部眼底進行性萎縮性病變。后極部眼底的改變如豹紋狀眼底、近視弧形斑、視乳頭傾斜、漆裂紋、脈絡膜新生血管、后鞏膜葡萄腫、Fuchs斑、牽拉性黃斑病變等。周邊部眼底的病變主要包括：鋪路石樣變性、視網膜格子樣變性。6.3檢查6.3.1屈光度檢測屈光度檢查主要是標準的醫學驗光，必要時行睫狀肌麻痹驗光。睫狀肌麻痹驗光即通常所說的散瞳驗光，臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1％阿托品眼膏或凝膠、1％鹽酸環噴托酯滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液。T/CACM1489—20234需要注意的是，麻痹睫狀肌后的驗光結果可讓醫生對該眼無調節狀態下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后的矯正處方一定是權衡雙眼的屈光情況、主覺驗光情況、雙眼平衡及患者的具體視覺要求后確定。6.3.2裂隙燈檢查裂隙燈由裂隙燈照明系統和雙目顯微鏡兩部分構成，用于檢查眼前部，了解眼瞼、結膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。6.3.3眼軸長度檢查[12-13]單純性高度近視可分為曲率性近視和軸性近視，眼軸長度測定有助于兩者的鑒別。目前眼軸測量的金標準是光學生物測量儀，無此設備時可用A超儀。6.3.4角膜地形圖檢查角膜地形圖可以反應角膜屈光力及角膜散光的性質，排除角膜病變，結合眼軸的結果可以判斷患者的近視原因。6.3.5眼部超聲檢查眼部超聲檢查是眼底常用檢查，可用于對玻璃體混濁、視網膜脫離、黃斑牽拉等病變的檢查。6.3.6眼壓檢查眼壓檢查為眼科臨床的常規檢查，通常采用非接觸眼壓測量，正常范圍為10mmHg～21mmHg，患者散瞳檢查前眼壓測量尤為必要，高度近視也是青光眼的高危因素。6.3.7眼底檢查對于高度近視患者，眼底檢查必不可少，包括直接眼底鏡和間接眼底鏡檢查，直接眼底鏡一般用來評估篩查眼底，操作方便自由、易推廣；而間接眼底鏡檢查更清晰、立體感強，病變更易發現，眼底檢查是對其相關眼底病變最直觀的檢查方法，玻璃體病變及眼底病變都可通過檢查眼底發現。6.3.8眼底照相眼底照相是眼科常用的檢查手段，可觀察和記錄后極部視網膜及玻璃體、視盤、黃斑區、視網膜血管的形態，這些部位高度近視引起的眼底病理性改變。廣角眼底照相：相較于傳統眼底照相，廣角眼底照相拍攝范圍可達130°~200°,可對全視網膜成像，尤其對周邊部視網膜病變進行檢測，這對高度近視患者來說尤為重要，因為高度近視患者常合并周邊視網膜的變性、裂孔及視網膜脫離等，能夠對患者進行早期篩查，預防疾病的進一步進展。6.3.9眼底熒光素血管造影檢查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）[14]FFA反應眼底視網膜血管的情況，對于高度近視引起的血管相關病理性改變都可應用FFA進行檢查，助于觀察脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）、漆裂紋、視網膜脈絡膜萎縮等眼底病變。6.3.10吲哚菁綠血管造影（IndocyanineGreenAngiography，ICGA）[15]T/CACM1489—20235ICGA有利于觀察脈絡膜循環情況和血管的細微結構，對于FFA不能發現的脈絡膜病變，如CNV等，可以采用ICGA檢查。6.3.11光學相干斷層掃描檢查（OpticalCoherenceTomography，OCT）[16]OCT能觀察到黃斑區視網膜各層次結構的細微變化，有助于早期發現黃斑區的近視相關病變，如后鞏膜葡萄腫、黃斑劈裂、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮等，可以有效區分單純性高度近視及病理性高度近6.3.12光學相干斷層掃描血管成像（OpticalCoherenceTomographAngiography，OCTA）OCTA是一種簡潔無創的眼底血管成像技術，其對眼底血流變化及異常血管生成較為敏感，對病理性近視形成脈絡膜新生血管的檢查尤為重要。6.3.13視覺電生理檢查[17]高度近視患者視網膜電圖（Electroretinogram，ERG）可表現為a波、b波的振幅下降和峰時延遲；視覺誘發電位（VisualEvokedPotential，VEP）可表現為振幅降低和潛伏期的延長；眼電圖（Electro－Oculogram，EOG）可表現為Arden比降低、光峰電位和暗谷電位絕對值降低，平均波幅較正常人6.3.14三維磁共振成像（3-dimensionalMagneticResonanceImaging，3D-MRI）[18]3D-MRI技術可將高度近視患者的眼球結構完整成像，可利用其數據對后鞏膜葡萄腫進行分級。6.3.15視野檢查視野檢查對于近視引起的并發癥：如視網膜脫離及黃斑部病變尤為重要，視網膜脫離時出現視野缺損，黃斑出血會出現視野中心暗點。6.4證候診斷6.4.1肝腎兩虛證近視日久，眼前漸生黑花，眼部檢查可見玻璃體混濁，眼底可見近視弧形斑，網膜呈豹紋狀改變，全身可見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜眠多夢，舌淡苔薄白，脈細弱。6.4.2氣血不足證視近清晰，視遠模糊，視疲勞，眼干澀，喜垂閉。乏力，面色無華萎黃，皮膚干燥，失眠多夢，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。6.4.3脾氣虧虛證視近清晰，視遠模糊，視疲勞，食欲不振，四肢乏力，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。7.1治療原則T/CACM1489—20236控制近視進展最基礎的措施為光學干預，正確的驗配至關重要，其中包括框架眼鏡和角膜接觸鏡。根據高度近視發生、發展的不同階段和臨床實際情況（依從性、經濟學等）選擇不同的中西醫方法進7.2單純性高度近視的治療7.2.1概述對于單純性高度近視，在選擇治療方式時，需要考慮患者的依從性、經濟學等因素，可以選擇使用耳穴壓豆、針刺、眼保健操、中成藥、中醫經典方劑等中醫藥療法以及激光角膜屈光手術、有晶狀體眼人工晶狀體植入術等手術治療。在臨床中更倡導多法聯用，不僅能有效避免單一手段使用過度導致的不良反應，還具有聯合增效的效果，具體操作方式如下。7.2.2中醫藥治療7.2.2.1耳穴壓豆[19]（證據級別D，推薦意見：強推薦）取穴[20]：肝、脾、心、神門、腎、眼、目1、目2。療程：每周貼1次，貼4周休1周為一個療程。注意事項：貼壓耳穴應注意防水，以免脫落；膠布過敏者不宜使用；耳廓皮膚有炎癥或凍傷者不宜使用；對過度饑餓、疲勞、精神高度緊張者，按壓宜輕。如在耳穴壓丸使用過程中出現膠帶或使用材料過敏，應立即停止操作，去除過敏材料并給予抗過敏等對癥治療；局部感染，如癥狀輕微、可忍受，不影響正常學習及生活，無需處理；如疼痛明顯，出現輕微炎癥反應，對日常生活及學習有一定的影響，應暫停治療，注意休息，以減少疼痛及炎癥擴散，勿擠壓患部，應用消炎止痛等藥物，癥狀消失后可繼續進行治療。7.2.2.2針刺[21]（證據級別D，推薦意見：強推薦）取穴：以足三陽經穴位為主，包括四白、風池、攢竹、合谷、光明、絲竹空、太陽、魚腰及睛明，配合辨證遠端取穴，如足三里、三陰交、百會、臂臑、命門穴等。療程：每周針刺3次，每治療1個月為1個療程，共治療6個療程。注意事項：操作應符合GB/T21709.20以及GB/T21709.15的規定，其中，選取睛明穴等眶內穴位時應注意進針時避免刺傷眼球，避免發生局部出血或血腫，注意防止操作部位感染等。7.2.2.3中成藥明目地黃丸（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋腎，養肝，明目。六味地黃丸（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋陰補腎。T/CACM1489—202377.2.2.4中醫經典方劑組成：車前子，熟地黃，當歸，楮實子，川椒，五味子，枸杞子，菟絲子。功效：溫補肝腎，益精明目。組成：熟地黃，當歸（酒洗白芍，川芎，菟絲子（酒浸，炒覆盆子，枸杞子，車前子，地功效：補血，益精，明目。7.2.3阿托品滴眼液[22]阿托品為非選擇性M受體拮抗劑，為臨床常用的長效散瞳劑和睫狀肌麻痹劑，阿托品滴眼液仍是唯一經循證醫學驗證能有效延緩近視進展的藥物。阿托品滴眼液的不良反應常見面部潮紅、口干、心跳加快、畏光、近視力下降等，且呈濃度依賴性。研究表明，0.01％阿托品滴眼液有良好的延緩近視進展效果，與高濃度阿托品滴眼液相比，具有最小不良反應和停藥后的最小反彈效用。但臨床應用中我們仍需密切關注相關不良反應，如出現應及時處理。7.2.4手術矯正7.2.4.1概述有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術、激光角膜屈光手術在治療高度近視時都是安全有效的術式，適用情況存在一定差異，在臨床應用時應根據患者的實際情況選擇最合適的手術療法。7.2.4.2有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術（PosteriorChamberPhakicIntraocularLensImplantation）有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術是指將后房型人工晶體植入到人眼晶體前安全區從而矯正屈光不正的一種手術方式。相較于角膜屈光手術，該手術具有矯正范圍廣、效果穩定、無需去除角膜組織、視覺質量佳等優勢[23]，對高度近視矯正優勢明顯，是高度近視患者的新選擇，具有良好的應用前景。目前有兩種后房型人工晶體：可植入接觸鏡（implantablecontactlens，ICL)；有晶狀體眼屈光性晶狀體（phakicrefractivelens，PRL)。適應證[24]：a)患者本人有手術的愿望，對手術療效具有合理的期望；b)21周歲～45周歲，超出此年齡范圍者酌情而定；c)近視眼或合并散光的患者。ICL矯正范圍：-0.5D～-18D，5.0D以下散光；PRL矯正范圍：-10D至-30D。一般要求屈光度數相對穩定：ICL要求連續2年每年屈光度數變化不超過-0.50D，PRL要求連續1年每年屈光度數變化不超過-0.50D；d)ICL角膜內皮細胞計數≥2000個/mm2，PRL角膜內皮細胞計數≥2500個/mm2；e)ICL要求前房深度≥2.80mm，PRL要求前房深度≥2.50mm，房角開放；f)無其他明顯影響視力的眼部疾病和（或）影響手術恢復的全身器質性病變。T/CACM1489—20238絕對禁忌證：圓錐角膜或其他角膜擴張性變化處于未穩定狀態；角膜內皮營養不良；重度干眼癥；活動性眼部病變或感染；嚴重的眼附屬器病變；病情控制不穩定的青光眼；白內障；明顯影響視力的眼底疾病；嚴重焦慮、抑郁等心理、精神疾病；無法配合檢查和手術的疾病；嚴重甲狀腺功能亢進及其突眼且病情尚未穩定。相對禁忌證：屈光度數不穩定；影響散光矯正型人工晶狀體定位的睫狀體囊腫；經過治療并穩定的眼底病變；在術前視功能檢查中發現視功能參數明顯異常，包括調節、集合等影響手術效果等參數；妊娠期和產后哺乳期；存在全身結締組織疾病或自身免疫性疾病。7.2.4.3激光角膜屈光手術7.2.4.3.1概述激光角膜屈光手術是目前眼科臨床矯正近視的主流手術方式，其中經角膜上皮的激光角膜切削術（TransPhotorefractivekeratectomy，TransPRK飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術（FemtosecondLaserAssistantLaserInsituKeratomileusis，FS-LASIK）和飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出（FemtosecondLaserSmallIncisionLenticuleExtraction，SMILE）手術為臨床廣泛應用的手術方式。7.2.4.3.2經角膜上皮激光角膜切削術（TransPhotorefractivekeratectomy，TransPRK）TransPRK[25]是一種應用準分子激光連續性對角膜殘余上皮層、前彈力層及淺層基質進行切削的全激光角膜切削的手術方式，從而達到矯正屈光不正的目的。相較于角膜板層屈光手術，該術式對角膜生物力學的破壞相對較小，更適合角膜薄的患者，是二次增效手術的首選術式。適應證[26]：a)患者本人有摘鏡愿望，對手術效果有合理的期望值；b)年齡≥18周歲（除特殊情況c)屈光狀態基本穩定（每年近視屈光度數增長不超過-0.50D時間≥2年；d)屈光度數不超過-8.00D；e)特殊職業需求；f)角膜偏薄、瞼裂偏小、眼窩偏深等特殊解剖條件不宜行板層手術；g)增效手術預期剩余基質過薄，而角膜瓣厚度足夠；h)角膜淺層疾病同時伴有屈光不正。絕對禁忌證：疑似圓錐角膜、已確診的圓錐角膜或其他類型角膜擴張；眼部活動性炎癥反應和感染；角膜厚度無法滿足設定的切削深度（預估術后全角膜最薄點厚度＜360μm重度干眼；嚴重的眼附屬器病變；尚未控制的青光眼；影響視力的白內障；未控制的全身結締組織疾病及全身自身免疫性疾病；焦慮、抑郁等精神癥狀。相對禁忌證：對側眼為法定盲眼；高度近視眼合并顯著后鞏膜葡萄腫、矯正視力＜0.3；輕度瞼裂閉合不全；角膜基質或內皮營養不良；角膜地形圖提示異常；中度干眼；在暗照明情況下瞳孔直徑大于計劃的角膜切削直徑；有單純皰疹病毒性角膜炎病史；糖尿病；青光眼（眼壓控制良好有結締組織病史、自身免疫性疾病史；正在服用某些全身藥物，如糖皮質激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑、T/CACM1489—20239抗抑郁藥物等；懷孕及哺乳期婦女；年齡＜18周歲。7.2.4.3.3飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術（FemtosecondLaserAssistantLaserInsituKeratomileusis，FS-LASIK）FS-LASIK應用飛秒激光于角膜上做一個帶蒂的角膜瓣，而后用準分子激光在暴露的角膜基質床上切削不同的屈光度，以矯正屈光不正。相較于TransPRK及SMILE，該術式矯正近視范圍更廣泛，比SMILE更加節省角膜組織，比TransPRK減少干眼的發生，為現在屈光手術的主流術式。適應證：a)患者本人有摘鏡愿望，對手術效果有合理的期望值；b)年齡≥18周歲（除特殊情況c)屈光狀態基本穩定（每年近視屈光度數增長不超過-0.50D）時間≥2年；d)屈光度數：近視度數不超過-12.00D，散光度數≤6.00D，遠視度數不超過+6.00D。絕對禁忌證：疑似圓錐角膜、已確診的圓錐角膜或其他類型角膜擴張；眼部活動性炎癥反應和感染；角膜厚度無法滿足設定的切削深度；重度干眼；嚴重的眼附屬器病變；尚未控制的青光眼；影響視力的白內障；未控制的全身結締組織疾病及全身自身免疫性疾病；焦慮、抑郁等精神癥狀。相對禁忌證：對側眼為法定盲眼；高度近視眼合并顯著后鞏膜葡萄腫、矯正視力＜0.3；輕度瞼裂閉合不全；眼眶、眼瞼或眼球解剖結構異常致微型角膜刀或飛秒激光無法正常工作。角膜過度陡峭或過度平坦；屈光狀態不穩定；角膜上皮黏附性差；角膜基質或內皮營養不良；中度干眼；在暗照明情況下瞳孔直徑大于計劃的角膜切削直徑；有單純皰疹病毒性角膜炎病史；有視網膜脫離及黃斑出血病史；糖尿病；青光眼（眼壓控制良好有結締組織病史、自身免疫性疾病史；正在服用某些全身藥物，如糖皮質激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑、抗抑郁藥物等；懷孕及哺乳期婦女；年齡＜18周歲；發生角膜創傷高風險者；對手術期望值過高。7.2.4.3.4飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（FemtosecondLaserSmallIncisionLenticuleExtraction，SMILE）SMILE是應用飛秒激光在角膜基質掃描形成光學透鏡，并將透鏡從飛秒激光制作的角膜周邊小切口取出，用以矯正屈光不正的手術方式[27]。SMILE手術無刀、無瓣、微創、快速、精確、安全性高，患者舒適度高，同時角膜神經損傷少，生物力學更穩定，減少干眼的發生，是目前全球最先進的近視手術矯正方式之一。適應證：a)患者本人具有通過SMILE改善屈光狀態的愿望，心理健康，對手術療效具有合理的期望；b)年齡在18周歲及以上的近視、散光患者；c)屈光度數：近視度數范圍在-1.00～-10.00D，散光度數不超過-5.00D，屈光度數相對穩定（在過去1年內屈光度數變化≤-0.50D矯正極低屈光度數需酌情而定；d)角膜：透明無明顯云翳或斑翳；角膜地形圖檢查形態正常，無圓錐角膜傾向；e)無其他眼部疾病和（或）影響手術恢復的全身器質性病變；f)經術前檢查排除手術禁忌證者。T/CACM1489—2023絕對禁忌證：患者頭位不能處于正常位置；重度弱視；圓錐角膜或可疑圓錐角膜；其他角膜擴張性疾病及變性；近期反復發作病毒性角膜炎等角膜疾病；重度干眼；干燥綜合征；角膜過薄；存在活動性眼部病變或感染；嚴重的眼附屬器病變；嚴重眼瞼閉合不全；未控制的青光眼；嚴重影響視力的白內障；嚴重的角膜疾病；存在全身結締組織疾病或自身免疫性疾病；已知存在焦慮、抑郁等嚴重心理、精神疾病；全身系統性疾病或精神疾病。相對禁忌證：年齡未滿18周歲；屈光度數不穩定；角膜相對較薄；角膜過度陡峭或過度平坦；角膜中央光學區存在云翳、較明顯的角膜血管翳；角膜上皮及上皮基底膜病變；暗光下瞳孔直徑明顯大于切削區直徑；眼底病變；在術前視功能檢查中發現的眼動參數明顯異常；懷孕期和產后哺乳期；眼壓偏高但已排除青光眼；已控制的青光眼；輕度瞼裂閉合不全；面癱；輕、中度干眼；未得到控制的甲狀腺相關眼病；糖尿病；正在服用全身藥物。7.3病理性近視及并發癥的治療7.3.1概述病理性近視并發癥包括后鞏膜葡萄腫、黃斑病變、玻璃體病變等。對于病理性近視及并發癥的治療，根據患者實際情況，考慮依從性、經濟學等因素，建議使用中西醫結合的治療方式，即在上述手術治療基礎上，結合中醫藥方劑或者中成藥。7.3.2后鞏膜葡萄腫后鞏膜葡萄腫[18]是指后鞏膜壁變薄，局部擴張，擴張部分較周圍鞏膜壁的曲率半徑減小，是常見的病理性近視并發癥。后鞏膜葡萄腫的手術治療方法主要有后鞏膜加固術。后鞏膜加固術（PosteriorScleralReinforcement，PASR）PASR是一種應用異體或自體的生物材料或人工合成材料加固眼球后極部鞏膜薄弱的部分，阻止或延緩眼軸繼續延伸，使屈光度和眼底進行性損害得以緩解或終止的手術方式[28]。后鞏膜加固術不同于其他類型屈光手術，該術式不僅能降低近視度數，還可以控制近視的進展。尤其對于高度近視而言，通過阻止眼軸生長，可延緩或阻止眼底病理性改變，還可改善視網膜、脈絡膜血供[29]。適應證：a)青少年進展迅速的進行性近視，屈光度數超過-6.00D，眼軸≥26mm，每年進展不超過-1.0b)成年人超過-8.00D的病理性近視，隨著近視的不斷發展，眼軸不斷變長，產生各種病理改變，視功能降低者；c)有明確遺傳傾向的病理性近視；d)玻璃體或視網膜營養不良進行性進展。如玻璃體進行性混濁，反復的黃斑出血等；e)后鞏膜葡萄腫、視乳頭顳側部及黃斑的進行性后鞏膜葡萄腫是后鞏膜加固最基本的適應證；f)高度近視伴有黃斑病變，視功能嚴重受影響者。眼球或其周圍有急慢性炎癥及腫瘤；視網膜有廣泛的格子樣變性，多個干性裂孔等。如需手術，T/CACM1489—2023應在術前行病變區的激光治療或術中同時行病變區的冷凝術，必要時術中加用鞏膜環扎術；非軸性近視眼。由于近視的原因與眼軸無關，因此不宜手術，如屈光性近視；高度近視眼底病變呈腦回樣斑塊型；未得到控制的鼻竇炎，扁桃體炎；未得到控制的甲狀腺相關眼病、全身代謝性疾病或消耗性疾病。中醫經典方劑組成：車前子，熟地黃，當歸，楮實子，川椒，五味子，枸杞子，菟絲子。功效：溫補肝腎，益精明目。組成：黃芪，甘草，人參，升麻，葛根，蔓荊子，芍藥，黃柏（酒制）。功效：益氣升陽，聰耳明目。組成：熟地黃，當歸（酒洗白芍，川芎，菟絲子（酒浸，炒覆盆子，枸杞子，車前子，地功效：補血，益精，明目。7.3.3黃斑病變黃斑病變是病理性近視常見的眼底并發癥，包括萎縮、牽拉、出血、裂孔、劈裂。黃斑萎縮[30]是一種邊界清楚的圓形脈絡膜視網膜萎縮，呈灰白色或白色，出現在退化的纖維血管膜周圍，并隨時間逐漸增大，其發生機制與Bruch膜的斷裂有關；黃斑裂孔（MacularHole，MH）是指黃斑神經上皮層局限性或全層缺損，能夠引起嚴重的視力障礙和視功能損害，患者可出現視力下降、視物變形、視物遮擋，甚至致盲[1]。黃斑劈裂（MyopicFoveoschisis，MF）屬于繼發性視網膜劈裂癥，可逐漸進展，形成黃斑裂孔、視網膜脫離，造成更加嚴重的視力損害。在手術療法方面，治療病理性近視黃斑裂孔，推薦使用玻璃體切除聯合內界膜瓣翻轉術[31]（證據與玻璃體切除聯合內界膜剝除術相比，玻璃體切除聯合內界膜瓣翻轉術可以更好地提高病理性近視黃斑裂孔患者的黃斑裂孔閉合率。治療病理性近視黃斑劈裂，推薦使用玻璃體切除聯合內界膜剝除聯合球內注氣（硅油）術[32]（證據級別D；推薦意見：強推薦）以及后鞏膜加固術（證據級別D；推薦意見：弱推薦）[33]。玻璃體切除聯合內界膜剝除聯合球內注氣（硅油）術有助于提高病理性近視黃斑劈裂患者視力，有助于使中心凹視網膜厚度恢復正常；后鞏膜加固術治療高度近視視網膜劈裂的復位率較高，規避內眼手術感染風險。黃斑出血（脈絡膜新生血管和漆裂紋破裂出血）詳見T/CACM1398—2022。使用中醫藥療法時，推薦服用明目地黃丸等中成藥以及補中益氣湯治療黃斑病變。杞菊地黃丸（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋腎養肝。T/CACM1489—2023明目地黃丸（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋腎，養肝，明目。中醫藥經典方劑組成：黃芪，人參，炙甘草，白術，當歸，陳皮，升麻，柴胡。功效：補中益氣，升陽舉陷。7.3.4玻璃體病變常見的玻璃體病變包括玻璃體混濁以及玻璃體后脫離。玻璃體混濁[34]是指原無色透明膠質體改變導致玻璃體液化和坍塌，形成云狀或塵狀、絮狀等其他形態的漂浮混濁物；玻璃體后脫離（PosteriorVitreousDetachment，PVD）[35]主要是指視網膜內界膜和玻璃體后界膜分離，是造成玻璃體積血、視網膜脫離、黃斑裂孔和黃斑前膜的重要原因，需定期散瞳檢查眼底。治療病理性近視玻璃體混濁，考慮手術療法時，推薦使用激光消融術[36]治療（證據級別D，推薦治療病理性近視玻璃體病變，考慮中醫藥療法時，推薦服用復明片、石斛夜光丸等中成藥以及海藻玉壺湯等中醫藥經典方劑治療。復明片（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋補肝腎，養陰生津，清肝明目。石斛夜光丸（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋陰補腎，清肝明目。杞菊地黃丸（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋腎養肝。六味地黃丸（共識建議）處方來源：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（202功效：滋陰補腎。中醫藥經典方劑T/CACM1489—2023組成：半夏，橘紅，茯苓，甘草。功效：燥濕化痰，理氣和中。組成：海藻，貝母，陳皮，昆布，青皮，川芎，當歸，半夏，連翹，甘草節，獨活，海帶。功效：化痰軟堅，散結消癭。8預防調護8.1概述避免單純性高度近視發展為病理性近視，做到病理性近視及其并發癥的早診斷與早治療。因此，在日常生活中應在多個方面注意對眼睛的保護。8.2健康宣傳教育8.2.1積極治療全身疾病及其他眼病。特別是青少年患有全身發熱疾病期間，更應保護視力，注意用眼衛生。孕期要預防感染，避免中毒、過敏及其他非正常刺激[10]。8.2.2病理性近視的發生有遺傳異質性，父母雙方均為病理性近視者，其子女發生病理性近視的概率明顯高于父母沒有或僅有一方有病理性近視的孩子。因此，可通過遺傳咨詢，預防病理性近視。8.2.3告知患者高度近視容易并發黃斑出血、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網膜脫離等眼底病變，囑咐高度近視患者必須避免或減少眼部碰撞和激烈運動，如跳水、蹦極、過山車、潛水等運動[12]。8.3生活起居[11]8.3.1避免用眼過勞，采用“202020”法則，即近距離用眼20min后要遠眺6m（20ft）外至少20s；嚴格控制使用電子產品的時間。8.3.2養成良好用眼習慣，不在震蕩、晃動的條件下或黃昏時閱讀。照明要求充分與標準，光線不要過暗或過強。電子產品熒光屏幕亮度與色調選擇要適中，圖像不清時應及時調整，或立即轉移視線。保持正確的閱讀姿勢，讀寫距離保持在一尺以上。8.3.3保證充足睡眠、勞逸結合、平衡飲食、合理營養。生活要有規律，保持良好的情緒狀態。注意預防各種異常刺激及危險因素，如有機磷慢性中毒等。盡量避免物像在視網膜上形成朦朧影，如早期矯正角膜散光。8.3.4積極參加戶外活動，加強體育鍛煉，增強體質，如游泳、跑步等。8.4定期復查8.4.1對于高度近視患者，需每6個月進行一次眼部檢查，以達到防治高度近視及其并發癥的目的，檢查項目包括：眼壓檢查、裂隙燈檢查、屈光度檢查、眼軸長度檢查、角膜地形圖檢查、眼底檢查。8.4.2病理性近視患者需縮短復查間隔時間，每3個月復查一次，除常規檢查還需完善OCT及眼底照T/CACM1489—2023相等檢查，以對病變部位進行前后對照。8.4.3若患者出現視力下降、眼前大量黑影飄動、閃光感、視物遮擋、視物變形等情況，必須及時就診，以排除相關眼底病變。T/CACM1489—2023（資料性）GRADE證據確定性分級及推薦意見強度A.1GRADE證據確定性分級及定義本文件采用2004年制訂的推薦分級的評估、制定和評價（TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation，GRADE）標準進行證據確定性分級，見表A.1。表A.1GRADE證據確定性分級（GRADEcertaintyratings）證據確定性等級非常確信觀察值接近真實值，進一步研究不大可能改變該觀察值的可信度對觀察值有中等強度信息：真實值有可能接近觀察值，但仍存在兩者不同的可能性，進一步研究可能改變觀察值的可信度，且可能改變該觀察值的結果對觀察值的確信程度有限：真實值可能與觀察值差別很大，進一步研究極有可能改變觀察值對觀察值幾乎沒有信息：真實值很可能與觀察值不同，真實值可能與觀察值有很大差別，觀察值的結果很不確定A.2推薦意見強度的定義本文件推薦強度標準綜合臨床試驗、中醫古籍、醫保目錄、中國藥典等標準化文件形成證據，結合臨床專家調研結果、藥品說明書信息、患者偏好與價值觀以及相關經濟學分析數據，由名義組會議專家綜合權衡后作出推薦強度，見表A.2。表A.2推薦意見強度的定義推薦強度強推薦使用只有少數不會；對于政策制定者，大多數情況會采納推薦弱推薦使用對于臨床醫生，認識到不同患者有各自適合的方案，需幫助每個患者做出體現其價值觀和意愿的決定；對于患者，大多數患者會采納推薦意見，但仍有不少患者不采用；對于政策制定者，制定政策需實質性討論，并需眾多利益相關參與T/CACM1489—2023（資料性）推薦意見和共識建議匯總本文件共形成6條推薦意見，包括手術治療、中醫藥療法等，推薦意見見表B.1。共形成16條共識建議，共識建議見表B.2。表B.1推薦意見匯總推薦證據推薦推薦意見1治療單純性高度近視，推薦使用耳穴壓豆D強推薦推薦意見2治療單純性高度近視，推薦使用針刺療法D強推薦推薦意見3治療病理性近視黃斑病變，如黃斑裂孔，推薦使用玻璃體切除聯合內轉術D弱推薦推薦意見4治療病理性近視黃斑病變，如黃斑劈裂，推薦使用玻璃體切除聯合內聯合球內注氣（硅油）術D強推薦推薦意見5治療病理性近視黃斑病變，如黃斑劈裂，推薦使用后鞏膜加固術D弱推薦推薦意見6治療病理性近視玻璃體混濁，推薦使用激光消融術D弱推薦表B.2共識建議匯總共識共識建議1治療單純性高度近視，推薦使用中成藥：明目地黃丸共識建議2治療單純性高度近視，推薦使用中成藥：六味地黃丸共識建議3治療單純性高度近視，推薦使用中醫藥經典方劑：駐景丸加減共識建議4治療單純性高度近視，推薦使用中醫藥經典方劑：四物五子湯共識建議5治療病理性近視后鞏膜葡萄腫，推薦使用中醫藥經典方劑：駐景丸加減共識建議6治療病理性近視后鞏膜葡萄腫，推薦使用中醫藥經典方劑：益氣聰明湯共識建議7治療病理性近視后鞏膜葡萄腫，推薦使用中醫藥經典方劑：四物五子湯共識建議8治療病理性近視黃斑病變，推薦使用中醫藥經典方劑：補中益氣湯共識建議9治療病理性近視黃斑病變，推薦使用中成藥：杞菊地黃丸治療病理性近視黃斑病變，推薦使用中成藥：明目地黃丸治療病理性近視玻璃體病變，推薦使用中成藥：復明片治療病理性近視玻璃體病變，推薦使用中成藥：石斛夜光丸治療病理性近視玻璃體病變，推薦使用中成藥：杞菊地黃丸治療病理性近視玻璃體病變，推薦使用中成藥：六味地黃丸治療病理性近視玻璃體病變，推薦使用中醫藥經典方劑：二陳湯治療病理性近視玻璃體病變，推薦使用中醫藥經典方劑：海藻玉壺湯T/CACM1489—2023[1]HoldenBA,FrickeTR,WilsonDA,etal.GlobalPrevalenceofMyopiaandHighMyopiaandTemporalTrendsfrom2000through2050.[J].Ophthalmology,2016,123(5):1036-1042.[2]LiY,LiuJ,QiP.TheincreasingprevalenceofmyopiainjuniorhighschoolstudentsintheHaidianDistrictofBeijing,China:a10-yearpopulation-basedsurvey[J].BmcOphthalmology,2017,17(1).88．[3]SunJ,ZhouJ,ZhaoP,etal.HighPrevalenceofMyopiaandHighMyopiain5060ChineseUniversityStudentsinShanghai[J].InvestigativeOpthalmology&VisualScience,2012,53(12),7504-9750.[4]WangTJ,ChiangTH,WangTH,eta1.ChangesoftheocularrefractionamongfreshmeninNationalTaiwanUniversitybetween1988and2005．Eye(Lond),2009,23(5),1168-1169．[5]薛堃,馬昭,沈思佳,等.耳穴貼壓與眼保健操對于青少年輕度近視的干預[J].上海針灸雜志,2013,32(12):1022-1024.[6]FlitcroftDI,HeM,JonasJB,etal.IMI-DefiningandClassifyingMyopia:AProposedSetofStandardsforClinicalandEpidemiologicStudies[J].InvestigativeOpthalmology&VisualScience,60(3):20-30.[7]王曉寒,肖美春,王若詩,等.高度近視分類與玻璃體視網膜界面特征之間的關系[J].上海交通大學學報,醫學版,2017,37(11):1517-1522.[8]HAYASHIK,OHNOMATSUIK,SHIMADAN,etal.Long-termpatternofprogressionofmyopicmaculopathy:anaturalhistorystudy[J].Ophthalmology,2010,117(8):1595-1611.[9]莫亞,王明芳.167例高度近視患者中醫證候分析[J].中國中醫眼科雜志,2010,20(4):201-204.[10]胡誕寧,褚仁遠,呂帆,等.近視眼學[M].北京:人民衛生出版社,2009:213-235.[11]中華醫學會眼科學分會眼視光學組.重視高度近視防控的