人民醫院門急診病案書寫制度1.引言門急診病案書寫是醫院門診和急診科室重要的工作內容之一，準確詳實的門急診病案書寫對于患者的就診記錄和醫生的診斷治療具有重要意義。為了規范門急診病案書寫，人民醫院制定了本文檔，明確了門急診病案書寫的規范和要求，以提高門急診工作效率，確保醫療質量。2.責任與義務2.1門急診醫生責任門急診醫生應準確填寫病案首頁，包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史等。門急診醫生應詳細記錄患者的體格檢查結果、實驗室檢驗及輔助檢查結果，并進行相應解讀。門急診醫生應準確記錄診斷結果、治療方案和用藥情況，并簽名確認。門急診醫生應如實記錄患者就診過程中的重要事項，如拒絕治療、重要醫囑等。2.2門急診護士責任門急診護士應輔助門急診醫生完成病案首頁的書寫，如填寫患者基本信息、主訴等。門急診護士應詳細記錄患者的生命體征變化情況，并及時反映給門急診醫生。門急診護士應如實記錄患者使用的醫療器械和藥品，包括劑量和使用方法等。門急診護士應及時提交病案首頁給負責審核的醫生，并確保病案首頁準確無誤。2.3醫務科主任責任醫務科主任應負責制定門急診病案書寫規范，并對醫院全體醫生護士進行培訓。醫務科主任應監督和檢查門急診病案的書寫質量，及時發現和糾正問題，提出改進建議。醫務科主任應加強與其他科室的溝通和協調，確保病案信息的準確流轉。3.書寫規范要求3.1填寫病案首頁門急診病案首頁的填寫要準確無誤，包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史等。門急診病案首頁要使用規范的術語和診斷編碼，遵循國家衛生健康委員會的標準。門急診病案首頁要注明患者的過敏史和藥物使用情況，并在治療方案中考慮相關因素。3.2記錄體格檢查結果門急診病案應詳細記錄患者的體格檢查結果，包括體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征指標。門急診病案應詳細記錄四肢活動度、神經反射、心肺聽診、腹部觸診等體格檢查項目的結果。門急診病案應詳細記錄有關系統的體格檢查結果，如皮膚、眼、耳鼻喉、口腔、心血管、呼吸系統等。3.3記錄實驗室檢驗及輔助檢查結果門急診病案應詳細記錄患者的實驗室檢驗結果，如血常規、尿常規、血生化、肝功能、腎功能等。門急診病案應詳細記錄患者的輔助檢查結果，如X光片、CT、MRI等影像學檢查結果。門急診病案應詳細記錄患者的病理檢查結果，如活檢、細胞學檢查等。3.4記錄診斷結果和治療方案門急診病案應詳細記錄患者的診斷結果，包括主要診斷和次要診斷，需要注明確診的依據。門急診病案應詳細記錄患者的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。門急診病案應詳細記錄患者的用藥情況，包括藥名、劑量、使用方法等。3.5記錄其它重要事項門急診病案應記錄患者就診過程中的重要事項，如拒絕治療的原因，是否存在服從醫囑的問題等。門急診病案應記錄醫生與患者或家屬的溝通情況，包括告知診斷結果、治療方案等。門急診病案應記錄患者出現的異常情況和相關處理措施，如過敏反應、意外事件等。4.書寫審核和質量控制4.1書寫審核醫務科負責審核門急診病案首頁的書寫質量，確保信息的準確性和完整性。門急診醫生負責自己填寫病案首頁的準確性和完整性，定期與醫務科進行交流和溝通。4.2質量控制人民醫院制定門急診病案書寫質量控制指標，定期對病案首頁的填寫質量進行評估和檢查。發現病案書寫不規范或存在問題時，醫務科將針對性地組織培訓和講座，提高醫生護士的書寫水平。5.總結人民醫院門急診病案書寫制度的實施，對于確保患者門急診工作的規范和高效具有重要