針對(duì)醫(yī)保醫(yī)師管理制度?總則目的為加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)保基金安全，根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于與本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)注冊(cè)后從事醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱"醫(yī)保醫(yī)師"）。基本原則1.合法合規(guī)原則：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.誠(chéng)實(shí)守信原則：醫(yī)保醫(yī)師要誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)信息，不得欺詐騙保，確保醫(yī)保基金合理使用。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高患者滿意度。4.動(dòng)態(tài)管理原則：對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理，根據(jù)考核結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲措施，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師不斷改進(jìn)服務(wù)。醫(yī)保醫(yī)師資格管理資格申請(qǐng)1.擬申請(qǐng)成為醫(yī)保醫(yī)師的人員，需向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫《醫(yī)保醫(yī)師資格申請(qǐng)表》。2.申請(qǐng)表應(yīng)包括個(gè)人基本信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)、執(zhí)業(yè)證書編號(hào)、所在科室、專業(yè)技術(shù)職稱等內(nèi)容。3.所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)人員的資格進(jìn)行初審，初審合格后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。資格審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后，對(duì)申請(qǐng)人員的資格進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書是否真實(shí)有效；是否存在違規(guī)違紀(jì)行為記錄；是否具備良好的職業(yè)道德等。3.審核通過的人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行注冊(cè)登記。資格變更1.醫(yī)保醫(yī)師因工作調(diào)動(dòng)、退休、辭職等原因需要變更執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在辦理相關(guān)手續(xù)后30日內(nèi)，向原注冊(cè)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。2.申請(qǐng)變更時(shí)，需提交《醫(yī)保醫(yī)師資格變更申請(qǐng)表》及相關(guān)證明材料。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行變更登記，并重新發(fā)放《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。資格注銷1.醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格：死亡或者被宣告失蹤的；受刑事處罰的；吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的；考核不合格且經(jīng)培訓(xùn)后仍不合格的；連續(xù)兩年未在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保服務(wù)工作的；違反醫(yī)保政策法規(guī)及本制度規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在注銷醫(yī)保醫(yī)師資格后，應(yīng)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行注銷登記，并收回《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范診療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，合理選擇輔助檢查項(xiàng)目，準(zhǔn)確診斷疾病，制定科學(xué)合理的治療方案。2.按照臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)保目錄等相關(guān)規(guī)定，合理用藥、合理治療，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。3.尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，向患者充分告知病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，征得患者同意后實(shí)施診療服務(wù)。醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.醫(yī)療文書應(yīng)清晰記錄患者的基本信息、癥狀體征、診斷、治療過程、用藥情況、收費(fèi)明細(xì)等內(nèi)容，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。3.嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間和要求完成醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔工作，便于醫(yī)保審核和醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。2.準(zhǔn)確錄入醫(yī)保結(jié)算信息，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。不得虛記、多記、漏記醫(yī)保費(fèi)用，不得分解住院費(fèi)用、掛床住院等騙取醫(yī)保基金行為。3.及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行溝通和處理。醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與教育培訓(xùn)計(jì)劃制定1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)的變化、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)中存在的問題，制定年度醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等內(nèi)容。3.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理、職業(yè)道德教育等方面。培訓(xùn)組織實(shí)施1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)工作，可委托相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.培訓(xùn)方式可采用集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、專題講座、案例分析等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按時(shí)參加培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，做好學(xué)習(xí)筆記，并積極參與培訓(xùn)考核。培訓(xùn)考核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)考核制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)情況進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括培訓(xùn)課程學(xué)習(xí)情況、培訓(xùn)知識(shí)掌握程度、實(shí)際操作技能等方面。3.考核方式可采用考試、撰寫心得體會(huì)、實(shí)際操作演示等多種形式。4.培訓(xùn)考核結(jié)果作為醫(yī)保醫(yī)師年度考核和續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。考核合格的，予以登記備案；考核不合格的，給予補(bǔ)考機(jī)會(huì)，補(bǔ)考仍不合格的，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月，并要求其參加補(bǔ)考培訓(xùn)。醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保醫(yī)師日常監(jiān)督檢查制度，定期或不定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：診療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況、醫(yī)保政策法規(guī)遵守情況等。3.監(jiān)督檢查方式可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查、費(fèi)用審核、數(shù)據(jù)分析等多種形式。違規(guī)行為處理1.醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)保服務(wù)過程中存在違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理措施：警告；暫停醫(yī)保醫(yī)師資格13個(gè)月；暫停醫(yī)保醫(yī)師資格36個(gè)月；取消醫(yī)保醫(yī)師資格。2.對(duì)違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，并責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回已支付的醫(yī)保基金。對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人員的法律責(zé)任。3.醫(yī)保醫(yī)師對(duì)違規(guī)行為處理結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并作出答復(fù)。誠(chéng)信檔案管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)保醫(yī)師建立誠(chéng)信檔案，記錄醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、培訓(xùn)考核情況、服務(wù)行為、違規(guī)處理等內(nèi)容。2.誠(chéng)信檔案實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)信息。3.醫(yī)保醫(yī)師的誠(chéng)信檔案信息將作為醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升等方面的重要參考依據(jù)。醫(yī)保醫(yī)師考核評(píng)價(jià)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：包括門診人次、住院人次、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等。2.醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)：包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率、醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目使用率、次均住院費(fèi)用、人均門診費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率等。3.患者滿意度指標(biāo)：通過患者問卷調(diào)查、電話回訪等方式收集患者對(duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用等方面的滿意度評(píng)價(jià)。4.醫(yī)保政策執(zhí)行指標(biāo)：包括醫(yī)保目錄執(zhí)行情況、醫(yī)保報(bào)銷政策落實(shí)情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用情況等。考核評(píng)價(jià)周期醫(yī)保醫(yī)師考核評(píng)價(jià)周期為一年，自每年1月1日起至12月31日止。考核評(píng)價(jià)程序1.每年年初，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按照要求填寫《醫(yī)保醫(yī)師年度考核自評(píng)表》，對(duì)本人上一年度的醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行總結(jié)自評(píng)。2.所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的年度考核自評(píng)情況進(jìn)行審核，并出具審核意見。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)日常監(jiān)督檢查、病歷抽查、費(fèi)用審核等情況，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核意見，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行年度考核評(píng)價(jià)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將考核評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給醫(yī)保醫(yī)師及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示。考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用1.考核評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。2.對(duì)考核評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面予以優(yōu)先考慮。3.對(duì)考核評(píng)價(jià)結(jié)果為合格的醫(yī)保醫(yī)師，可正常續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，但應(yīng)針對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。4.