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連鎖理論模型瑞士奶酪模型蝴蝶結模型（BowTie）事故致因理論HSE管理體系相關理論事故調查常用模型Download

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冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模型重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患1293001000海因里希法則海因里希法則是美國著名安全工程師海因里希（Herbert

WilliamHeinrich）提出的1:29:300法則，是經過統計事故的數量得到的比例關系。1

——重傷、死亡或重大事故29

——輕傷300 ——未遂事故1293003000…——人的不安全行為和物的不安全狀態海因里希法則對傷亡者的治療、賠償對損壞設備的修理、更換應急的費用事故調查的花費替換傷亡者的花費加班工資時間損失的報酬停產的費用保險費用的增加清理現場的費用員工士氣低落商業和信譽損失政府的罰款·

·

·事故直接經濟損失事故間接經濟損失8-111冰山理論露出水面的冰山頂—傷害的直接成本醫療費用工資補賠索賠冰山的主體—傷害的間接費用設備和產品的損壞產量和質量的損失工藝中斷、單耗增減人員替代、加班訴訟客戶關系和公眾形象的損壞死亡損工傷害醫療處理急救事件不安全行為不安全狀況隱藏成本是直接成本的8-11倍！需要關注冰山主體部分！冰山理論友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所

有性、財產所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求歸屬需求尊重需求自我實現生理需求自我尊重、信心、成就、對他人尊重、被他人尊重道德、創造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現實能力馬斯洛需求層次理論PART2布萊德利曲線

金字塔理論行為安全管理杜邦經典管理理論依賴管理層承諾受雇的條件害怕/紀律規則/程序監督控制,強調,和目標重視所有人培訓獨立個人知識,承諾,和標準內在化個人價值關注自我實踐,習慣個人得到承認本能依靠人的本能以服從為目標將職責委派給安全經理缺少管理層參與自然本能嚴格監督自主管理團隊管理傷害率互助幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關注他人集體榮譽布萊德利杜邦安全文化曲線布萊德利曲線傷害率法治監督自我管理團隊文化管理承諾雇傭條件紀律約束規則程序監督控制個人承諾個人價值自主管理自我保護能力和習慣自我約束幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關注他人集體榮譽時間自然本能依賴人的本能以順從為目標主要仰仗安全管理人員管理層參與欠缺布萊德利曲線布萊德利杜邦安全文化曲線操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理Incidents金字塔理論與不安全行為有關的因素傷害比率人員反應14%個人防護裝備12%人員位置/姿勢30%工具和設備28%工作環境與秩序12%可以看出：導致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。行為安全管理PART3事故因果連鎖理論模型海因里希多米諾骨牌模型

博德事故因果連鎖理論

損失起因模型亞當斯連鎖理論

北川徹三連鎖理論從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發生的序幕遺傳與社會環境點不傷

亡故事全安行缺的人與為狀態H.W.Heinrich

海因里希

1931年《工業事故預防》海因里希多米諾骨牌模型在海因里希事故因果連鎖的基礎上，博德提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。博德認為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態是導致事故的重要原因。事故的產生是由于個人的原因：缺乏知識、技能，工作態度不端正，身體和精神方面的問題等。而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。管理失誤個人原因不安全行為及狀態事故傷亡博德事故因果連鎖博德事故因果連鎖理論缺

乏

控

制根

本

原

因直

接

原

因事故損失Frank

Bird博德

1970年損失起因模型博德損失起因模型損失人、環境、財產、生產、聲譽等事故接觸危險能源或物質直接起因不安全行為或不安全狀態系統原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系統的缺陷引發事故事故調查與根源分析損失起因和事故調查模型博德損失起因模型管理體制管理失誤現場失誤事故傷害或損壞目標組織機能領導者在下述范圍決策錯誤或沒做決定政

策目

標權

威責

任職

責注意范圍權限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行為責任權威規則指導主動性

積極性業務活動不安全行為不安全狀態傷亡事故損壞事故

無傷害事故對人對物亞當斯事故因果連鎖理論基本原因間接原因直接原因事故傷害技術的原因學校教育的原因教育的原因社會的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態管理的原因北川徹三事故因果連鎖理論PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關系圖危險源意外傷害顯性失效設立保護、控制屏障，即：預防事故發生的硬件或管理程序James

Reason

瑞士奶酪模型

1990年《Human

error》隱形失效瑞士奶酪模型具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統保護高層l決策人員中級管理人員，設計人員，計劃人員等中級管理一線操作人員，維修人員，司機等隨意順序事故事故發生機會的有限窗口當地事故起因技術性失誤典型狀況環境狀況等涉及到人事故因果關系圖設備缺陷工作環境管理制度個人行為意外事故發生根據瑞士奶酪模型改編事故致因模型設備缺陷管理制度個人行為零意外事故發生良好的工作環境能避免意外事故發生良好的管理制度能避免意外事故發生良好的人體工學設計和良好的個人行為能避免意外事故發生良好的工地管理能避免意外事故發生根據瑞士奶酪模型改編工作環境如何避免意外事故發生？事故致因模型PART5蝴蝶結模型（BowTie）蝴蝶結模型（BowTie）

人因失誤類型

人因失誤屏障政策標準活動 程序管理系統危險威脅升級因素升級因素主動屏障主動屏障主動屏障主動屏障干擾因素屏障升級因素屏障被動屏障被動屏障被動屏障被動屏障后果后果頂上事件威脅蝴蝶結模型（BowTie）威脅控制屏障恢復屏障后果后果后果危害因素分析--蝴蝶結模型事件/事故危險因素蝴蝶結模型（BowTie）后果1后果2后果3后果…后果n隱患1隱患2隱患3隱患…隱患n控

制

屏

障補

救

屏

障頂上事件危險源簡圖

BowTie模型蝴蝶結模型（BowTie）始發事件重大事件個人失誤包括知識/技能欠缺經驗不足組織的潛在不足包括程序編寫低劣工作過程屏障失效/不存在管理不善“縱深防御模式”管理屏障組織屏障(工作環境)制度屏障(工作過程)個人屏障人因失誤屏障模式LowHighLowHighKnowledge-BasedError（知識型失誤）十分之一的失誤率Rule-Based

Error（規則型失誤）百分之一的失誤率千分之一的失誤率Skill-Based

Error（技能型失誤）關注度熟悉度人因失誤類型能量轉移致因理論PART6事故致因理論事故因果論瑟利模型安德森模型綜合原因論軌跡交叉理論ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論人、機和環境對危險的構成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？危險構成感覺認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？認識行為響應YYYYNNNNY

NY傷害或損害無傷害Y

N迫近的危險對危險的顯現有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？能夠避免嗎？Y

N無危險感覺認識行為響應危險輸出YYYYNNNNN瑟利模型為何使人遇到危險企業：目標、策略社會：市場、法律工作過程客觀的危險系統良好 能把系統修改成另一個更安全的等價系統嗎？屬于人的決策范圍嗎？Y=是

N=否YYY2.過程是可觀察的嗎？察覺是可能的嗎？Y對信息的理智處理是可能的嗎？YY系統產生行為波動嗎？系統對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？YYN1.過程是可控制的嗎？NNNNNN瑟利模型安德森模型管理失誤個人原因、環境原因不安全行為不安全狀態能量或危險物質意外釋放事故基本原因間接原因直接原因能量轉移致因理論起因物致害物人事故現場安全管理缺陷物的原因不安全狀態人的原因不安全行為接觸傷

害物（包括環境）人（包括肇事人和受害人）本質原因間接原因直接原因軌跡交叉理論模型社會因素安全缺陷害物害人物的原因不安全狀態起因物

致不安全行為人的原因肇事人

受直接原因事故經過事故接觸基礎原因 間接原因安全管理方面的缺陷：本質原因軌跡交叉理論模型文化學校教育經濟民族習慣法律社會歷史管理缺陷不安全狀態不安全行為起因物肇事人社

會

因

素物體物質能量加害物受害人自己他人事故現象社會因素管理因素事故損失偶然事件觸發生產中的危險因素（事故隱患）基礎原因間接原因直接原因事故過程事故現象（物的環境因素）（人的原因）綜合原因論事故模型PART7HSE管理體系相關理論HSE管理體系系統圖

PDCA循環圖

控制措施防護層次理論危害辨識與風險評估應急管理與響應工作場所管理生產用具管理生產管理職業健康系統監測與糾正預防安全健康環境理念與方針組織保障管理能力要求與培訓行為管理環境保護事故/事件管理HSE管理體系系統圖策劃執行檢查糾正P

DA

C規定的水平持續改進糾正措施糾正預防措施A

PC

DC

DAPDCA循環圖Step

01

消除：消除工作中的危險源Step

02

替代：用其它低危險源的材料、設備等替代高危險源的材料、設備Step

03

削減：削減作業活動量和活動范圍，減少員工在風險下的暴露時間Step

04

隔離：用距離/屏障/護欄防止員工接觸危險源Step

05

程序：用規定降低風險Step

06

PPE

：個人防護裝備Step

07

警告：設置警告牌Step

08

觀察：行為安全觀察與溝通危險源事故效果控制措施防護層次理論消除替代削減隔離程序PPE警告控制措施防護層次理論PART85

Whys模型事故調查常用模型魚骨圖

魚骨圖案例細要因特性機器方法其他人材料小要因魚骨圖導向柱缺陷側圍碰劃傷較高其它環境人員機器方法精神不佳疲勞操作身體狀況差夾具故障開關失靈頂升故障定位不準定位面焊渣,不平焊鉗開口大地面缺陷架臺較滑地面油污來料不合格隱形傷裝箱，盛具造成運輸造成地面不平叉車技能操作技能裝配不到位人員配合人員結構操作不熟責任心不強設備銅墊松動不平氣壓不穩盛具破損隔板變形支撐變形設計缺陷裸露在外人為因素操作馬虎野蠻操作物料魚骨圖案例原因原因結果結果原因原因問題Why為什么Why為什么原因原因問題Why為什么Why為什么為什么為什么為什么為什么為什么問題因果關系可以通過右側模型，正常情況下前因后果，由原因導致結果。5

Whys模型70個最新理論安全模型分享前言模型有很多種類，如數學模型、物理模型、理論模型、仿真模型等，而模型方法已成為人們認識世界、改造世界，使研究方法形式化、定量化、科學化的一種主要思考工具和手段。科學模型可分為兩類：一類是物質形式的，一類是理論形式的。前者即實物模型，它成為人們觀察、實驗的直接對象，比較直觀；后者屬于思維形式，它是客體的一種抽象化、理論化的形態，一般需要配上文字加以說明才比較清楚。在安全科學領域，安全模型的種類也很多，安全模型可分為實體安全模型和理論安全模型，這里只給出理論安全模型。理論安全模型通常可以表達一個系統的安全機理、機制、模式等，從科學原理層面來理解，理論安全模型是安全科學原理的核心內容。安全科學屬于典型的交叉綜合學科和復雜性科學，無論從哪個視角劃分的研究對象都具有復雜性特點，并最終回歸到系統問題。對于一個難于直接著手研究的復雜客體，怎樣著手研究，能不能順利地進行研究，其重要方法之一是針對所要研究的系統安全問題構建出一個合適的理論安全模型。迄今，安全科學領域的理論安全模型已經很多，但由于安全系統的復雜性和多樣性，現有的理論安全模型遠遠不能滿足實際的需要，而且由于社會技術系統的不斷演變和發展，新的復雜系統和新問題不斷涌現。因此，理論安全模型不僅需要不斷更新，而且需要不斷拓展和構建新的理論安全模型。正是洞察到這一發展需求，本課題組近幾年積極地投入到理論安全模型的創建研究中，并取得比較豐碩的研究成果，下面的理論安全模型是其中的一部分。如上述，理論安全模型是某一系統的安全要素及其作用機制的抽象表達，一般需要配上文字加以說明才比較清楚。因此，建議感興趣的讀者參閱相關的文獻或專著，以便于更好理解這些安全模型的內涵。微匹配人的安全、健康、舒適、高效人

機群

群安全人性對安全心理

安

人

人

安全

本

直

全安全生理

生

身

接

技命

術安全倫理

科

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防

科安全行為

學

學

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原學安全技能

理

科

理等等

等等安全經濟

對

對

安全檢測人

中

人

安全設計安全教育

直

匹

間安全文化

接

配

接

風險評價作

防安全法規

用

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事故預測安全管理

安

的

的

安

可靠性分析學

學安全組織

全

科

科

全

環境工程社

自

等等等等

會

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科學

外

學安全社會結構

原

對

圍

原理

人

理安全監察

間

防安全促進

接

安

護作

全

與等等

用

系

應的

統

急學

科

的科

學

學原

科理醫學、健康、政、德、文、史、哲、外、等數、理、化、力、電、計算機等與人的安全交叉的眾多學科與機的安全交叉的眾多學科宏匹配宏系統中系統微系統信息關聯無處不在直接程度直接程度機械安全 電氣安全 防火防爆通風與空調安全壓力容器安全職業衛生 個體防護行業安全保險體系防災減災應急管理等等來源：吳超,黃浪,賈楠,王秉.廣義安全模型構建研究[J].科技管理研究,2018,38(1):250-255.廣義安全模型安全觀分類模型來源：歐陽秋梅,吳超.安全觀的塑造機理及其方法研究[J].中國安全生產科學技術,2016,12(09):14-19.安全觀塑造模型來源：歐陽秋梅,吳超.安全觀的塑造機理及其方法研究[J].中國安全生產科學技術,2016,12(09):14-19.安全

外顯心理

人

安全活動

行為待人安全行為處事安全接行物為安全行為安全預測行為安全決策行為安全執行行為個體安全行為組織安全行為正常后果未遂后果異常后果發揚為主防控為主安全提升安全感預防傷害損失34組織安全文化根源原因內隱安全行為外顯安全行為安全行為后果處置方式安全信息認知反饋根源原因直接原因行為原因分類成敗結果處置方式及安全管理目的自組安織全人系性統他組織系統因素間接原因安全觀念安全知識安全意愿個體安全意識安全文化管理目的5安全技能…12BBS-3M行為安全管理元模型來源：吳超,王秉.行為安全管理元模型研究[J].中國安全生產科學技術,2018,14(2):5-11.安全人性學視域下的個體安全行為模型來源：王銀峰,吳超,黃銳,楊雅雯.安全人性學視域下的個體安全行為模型研究[J].中國安全科學學報,2018,28(09):1-6.基于模型的個體不安全行為過程模型來源：王銀峰,吳超,黃銳,楊雅雯.安全人性學視域下的個體安全行為模型研究[J].中國安全科學學報,2018,28(09):1-6.來源：施波,王秉,吳超.企業安全文化認同機理及其影響因素[J].科技管理研究,2016,36(16):195-200.企業安全文化認同機理模型累積性與時代性嚴肅性與活潑性“硬件”性與“軟件”性變異性與穩定性目標性與創塑性系統性與獨特性元素（內容）特點創造（建設）特點核心特點自然性

與普遍性人本性與實踐性作用特點個體性與群體性

滯后性與長期性安全文化特點的三角形模型來源：王秉,吳超著.安全文化學[M].北京:化學工業出版社,2018.1滿足安全需要的功能規范與調控功能導向與認同功能情感與凝聚功能認知與教育功能融合與守望功能輻射與增譽功能激發與躍遷功能安全文化功能的人形結構模型來源：王秉,吳超著.安全文化學[M].北京:化學工業出版社,2018.1家庭安全文化企業安全文化學校安全文化行業安全文化民族安全文化國家安全文化空間維……內容維物質安全文化行為安全文化制度安全文化精神安全文化高雅安全文化通俗安全文化時間維古代安全文化中世紀安全文化近代安全文化現代安全文化傳統安全文化現代安全文化功能性質維先進安全文化落后安全文化主流安全文化亞安全文化事前安全文化事中安全文化事后安全文化事故維貧乏型安全文化趨人型安全文化趨物型安全文化中立型安全文化理想型安全文化本安維城市安全文化社區安全文化情感安全文化安全文化的六維分類體系模型來源：王秉,吳超著.安全文化學[M].北京:化學工業出版社,2018.1安全教育對策安全法治對策認知、傳承、發展、創新安全文化促進精神、情感與行為安全文化形成影響安全教育模式與內容提升安全教育效果安全技術對策指導安全法治對策建立

促進安全法治對策有效落實保障安全文化切實落地

促進制度與行為安全文化形成指導安全技術對策建立

促進安全技術對策有效落實保障安全文化切實落地促進物質安全文化形成其他內部因素協同促進協同促進協同促進領導安全素質成員安全素質組織類型發展階段外來安全文化與安全管理思想其他外部因素其

其他

他外

內部

部因

因素

素組織安全發展活力現代組織安全管理架構保持構建統

一

協

同

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共

生

關

系外部安全監督檢查形成人安物安組織核心安全能力建設組織安全發展的基礎與動力組織其他配套安全能力建設促進促進協同促進融合融合融合融合精神安全文化制度安全文化行為安全文化物質安全文化安全文化對策情感安全文化情感安全文化情感安全文化情感安全文化推動與保障組織安全戰略目標實現3E+C”廣義安全管理模型來源：王秉,吳超著.安全文化學[M].北京:化學工業出版社,2018.1I

誰宣教者分析III

通過什么渠道媒介分析IV

給誰受眾分析V

取得什么效果效果分析在什么安全狀況下？為了什么安全目的？受眾有什么需要、特點等？可以采用的媒介有哪些？媒介的宣教范圍有多大？受眾最喜歡和最易受哪種媒介的影響？受眾的切身利益是什么？受眾對待宣教的態度如何？受眾處于何種環境之中？受眾接受宣教的能力和水平如何？13.如何調查、測量宣教效果？宣教者的形象和受信任程度如何？如何建立宣教組織（或機構）？II

采用何種安全文化符號

說什么內容（所指）分析采用什么形式

形式（意指）分析安全文植化基因

入安全文化宣教的“5-13”模型來源：王秉,吳超.安全文化宣教機理研究[J].中國安全生產科學技術,2016,12(6):9-14.安全文化符號信息受眾感知覺受眾的非期待視野受眾的期待視野受眾認知與記憶自我安全承諾組織安全狀態改變信息輸入進入進入認知內化反應輸出心理驅動轉化主動強制信息反饋注意力資源長時間記憶心理效應受眾需求、興趣受眾行為反應承諾輸出初識階段情感階段意向階段行為階段組織層面受眾個體層面組織層面受眾處理安全文化符號信息的過程模型來源：王秉,吳超著.安全文化學[M].北京:化學工業出版社,2018.1反饋改善組織安全文化落地的主體操作過程梳理整合理念表達理念宣教理念滲透制度完善制度執行監督檢查行為干預重復強化持續改進落地組織安全文準備階段感知階段磨合階段轉化階段升華階段組織安全文化

過程

體系（“顯”）（“知”）（“信”）（“行”）（“習”）化落地效果設計評估落地任務組織安全文化落地的操作過程模型來源：王秉,吳超著.安全文化學[M].北京:化學工業出版社,2018.1安全為了誰為了自己（自我需要）為了家人（家人需要）為了他人（他人需要）要我安全次主“被愛”的需要的刺激我要安全（安全責任）我會安全（自主保安）安全知識安全技能學習掌握成功避免或應對傷害判斷反應驅動保障

保障采取穩妥措施愛自己愛家人愛他人次主“愛”的需要的表現過渡過渡轉化轉化安全意識安全意愿安全行為對應對應對應安全選擇出現對應愛與被愛需要作用下的人的安全選擇行為模型來源：王秉,吳超.情感性組織安全文化的作用機理及建設方法研究[J].中國安全科學學報,2016,26(3):8-14.安全教育受教者安全教育施教者安全信息信息感知信息認知環境(E)信息提取信息傳播信噪H

O

W

1H

O

W

2W

H

O

1W

H

O

2W

H

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C

H安全教育設計(D)安全教育實施

(I)安全教育評估

(A)信息交流遵循原則明確目的設計體系施教者評估受教者評估第三方評估宣傳動員→收集整理→評定結果總結評估結論分析診斷問題評估本次評估反饋信息反饋反饋發展準備工作評估實施結果處理宏觀設計中觀設計課程內容體系課程內容順序授課形式安排課程總結學習計劃動機激發器內容類比課程順序微觀設計課后綜合課后總結認知激發器知識聯結器反饋信

信息

息載

通體

道信息刺激動作響應信息組織信息處置傳播安全教育的DIA通用模型來源：高開欣,吳超,王秉.基于信息傳播的安全教育通用模型構建研究[J].情報雜志,2017,36(12):132-137.基于角色扮演的TTAE（Trainer-Trainee-Assessor-Environment）安全教育信息認知模型來源：黃知恩,吳超,李明.基于角色扮演的TTAE安全教育模式研究[J].中國安全科學學報,2018,28(12):116-121.基于角色扮演的TTAE（Trainer-Trainee-Assessor-Environment）安全教育信息認知模型來源：黃知恩,吳超,李明.基于角色扮演的TTAE安全教育模式研究[J].中國安全科學學報,2018,28(12):116-121.來源：黃璽,吳超.安全態度的轉變過程及方法研究[J].中國安全科學學報,2018,28(06):55-60.安全態度形成機制模型安全態度轉變來源：黃璽,吳超.安全態度的轉變過程及方法研究[J].中國安全科學學報,2018,28(06):55-60.安全態度轉變的外部作用模型安全數據素養的能力要求和累積效應模型來源：雷雨,吳超.安全數據素養的作用機制及其促進研究[J/OL].情報雜志:1-7[2019-08-09].:80/rwt/CNKI/http/NNYHGLUDN3WXTLUPMW4A/kcms/detail/61.1167.G3.2

0190710.0939.008.html.安全數據素養的作用機制模型來源：雷雨,吳超.安全數據素養的作用機制及其促進研究[J/OL].情報雜志:1-7[2019-08-09].:80/rwt/CNKI/http/NNYHGLUDN3WXTLUPMW4A/kcms/detail/61.1167.G3.2

0190710.0939.008.html.通過分析能量流系統各因素之間能量的轉換及流動過程，得到4種能量流致災模式：能量串發型、能量發散型、能量集中型、能量混合型。來源：黃浪,吳超,楊冕,等.基于能量流系統的事故致因與預防模型構建[J].中國安全生產科學技術,2016,12(7):53-59.基于能量流系統的事故致因概念模型致災物

S(t,

v)能量耦合、潛在、聚集能量觸發人-物-環境-管理的原因能量串發型能量發散型屏蔽是否有效（Ek）是工程防護是否有效（Ep）個體防護是否有效（Eg）人員傷亡、設備損壞、環境破壞是是能量作用于承災物系統安全能量聚集型 能量混合型異常能量探測、自動報警應急措施是否有效Er否能量轉播否能量釋放SR(t,v)否否是否超過抗損能力（e）是是基于能量流系統的事故預防概念模型,,,.[J].中國來安源全：生黃產浪科吳學超技術楊冕等基于能量流系統的事故致因與預防模型構建,

2016,

12(7):

53-59.安全信息流偏差（安全信息缺失）安全信息力F失控微觀層面的安全信息力失控中觀層面的安全信息力失控不安全行為事故（事件）宏觀層面的安全信息力失控微觀層面的安全信息流偏差中觀層面的安全信息流偏差宏觀層面的安全信息流偏差微觀層面的不安全行為中觀層面的不安全行為宏觀層面的不安全行為人信息管理機環境資源基于安全信息流的事故致因的概念模型來源：黃浪（導師：吳超）.理論安全模型的構建原理與新模型的創研究[D].長沙：中南大學，2018.22信道CC1Sri2Cis33信噪NNss4Is5認知信息Iu6A7動作結果R真

失真信源11級失誤信源載體22級失解33級感知信息失控失效44級55級響應動作11信源SS11SSt

1

SSt233信宿HH11SSt3SSt44

信饋FF1((新認知過程))SSt5

SSt6自它系系統統它自系系統統動態過程動態過程安全信息認知通用模型來源：吳超.安全信息認知通用模型構建及其啟示[J].中國安全生產科學技術,2017,13(3):5-11.1

信源S12

信道C1真信源Sri2Cis3

信噪Ns4Is5Iu6A7R2級感認失解 失控信源

知載體3級4級信息信息響失效動

知

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作5級動作結果4

信饋F1

(新認知過程)St

1

St23

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3

St

4St

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系統

統動態過程1失真2失誤3451級η1

真實性η2η3準確性η4有效性η5目的性光宿或安全信息降噪技術等安全認知心理學、安全教育心理學等安全人機學、安全人工智能、安全控制學等安全信源傳真學、安全信源表達技術等人對稱性對電信組、織事、、制物因人因而時異因正負成度、現信的宿間感接知因產素生地因因智因腦等而異因人機環等而異等象、聲能熱感色知味信形息等：影響情等功與失敗安全模糊化 安全可感知（可視、透明、真實）安全可知化 安全可能化信息層事件層要素層方向層思想層安全 三可 思維— 三化 發展模式來源：吳超.安全信息認知通用模型構建及其啟示[J].中國安全生產科學技術,2017,13(3):5-11.安全信息認知通用模型的拓展模型一級安全信息學原理下的二級安全信息學原理體系模型來源：羅通元,吳超.安全信息學原理的體系構建[J].科技導報,2018,36(12):76-85.安全信息學原理的“蜂巢”結構模型來源：羅通元,吳超.安全信息學原理的體系構建[J].科技導報,2018,36(12):76-85.信源SI信道C

信宿HI信饋FISIA無源信源SIP偽信源SIFCISCICCIHCIECIIIS知覺安全信息IP認知全信息IU響安

應動作正確行為錯誤有

1源信

真信源SIT源2356891112134

信噪N1S7

信噪N2

S失真源載體道載體信失真信失真部信道外失真信宿載體內失真部信道感覺失解安全信息失效行為循環認知10傷害事故的安全信息認知模型來源：羅通元,吳超.傷害事故安全信息認知建模與機理研究[J].中國安全生產科學技術,2018,14(06):154-159.客觀風險組織風險告知短期記憶長期記憶（安全知識）選擇、比較、判斷安全預測與決策基于技能的不安全行為安全信息獲取安全信息分析安全信息利用基于規則的不安全行為基于知識的不安全行為自身因素的影響組織因素的影響自身風險感知安全信息反饋人的安全信息處理模型來源：黃浪（導師：吳超）.理論安全模型的構建原理與新模型的創研究[D].長沙：中南大學，2018.上級組織告知下級組織告知自身分析獲取組織安全信息獲取組織安全信息分析組織安全預測與決策安全理念、安全資源、安全技術等因素的影響安全制度制定安全管理實施安全教育培訓安全投入落實等等安全信息上報、反饋安全法律法規、安全方針政策等因素的影響安全信息下達、反饋安全信息利用反饋組織安全信息處理模型來源：黃浪（導師：吳超）.理論安全模型的構建原理與新模型的創研究[D].長沙：中南大學，2018.安全信息獲取安全信息分析安全信息利用人的不安全行為事故（事件）危險釋放危險出現基于技能的不安全行為基于規則的不安全行為基于知識的不安全行為等等安全知識安全經驗安全技能等等風險感知安全心理安全生理等等安全信息獲取安全信息分析安全信息利用內部組織的不安全行為安全信息獲取安全信息分析安全信息利用外部組織的不安全行為安全信息獲取安全信息分析安全信息利用政府層面的不安全行為安全法律法規缺陷安全政策方針缺陷安全統籌監管缺陷等等安全法律法規制定安全政策制定安全方針制定等等安全評價安全規劃安全設計等等安全評價缺陷安全規劃缺陷安全設計缺陷等等安全管理缺陷安全培訓不足安全投入不足等等安全管理安全培訓安全投入等等安全理念安全資源安全技術等等內部組織人外部組織政府系統固有危險基于技能的行為基于規則的行為基于知識的行為安全理念安全資源安全技術等等安全理念安全資源安全技術等等社會安全狀況社會經濟關系法律法規信息內部組織信息法律法規信息外部組織信息組織內部安全狀況安全信息獲取安全信息分析安全信息利用監管機構的不安全行為安全標準規范缺陷安全審批審核缺陷安全監管監察缺陷等等安全標準制定安全規范制定安全監管等等監管審批機構安全理念安全資源安全技術等等法律法規信息轄區安全狀況工作報告、事故報告等法律法規、安全方針、監督管理等安全評價、規劃等咨詢服務工作報告、事故報告等行為風險信息所需的評價、規劃等基本信息安全監管監察、行政審批等現場安全信息安全管理、培訓等工作指令、任務等微觀層面中觀層面宏觀層面.[D].長沙：中來南源大：學黃，浪（導師：吳超）理論安全模型的構建原理與新模型的創研究2018.安全信息流事故致因分析IFAM模型恢復優化維持應對系統安全韌性事前的系統安全容量、脆弱性等分析事后增強系統的自適應與自組織能力積累事故風險應對與消除經驗的能力恢復系統正常狀態、功能的能力承受吸收重建系統安全韌性的日常維持與調整能力提高事后安保與重建工作能力事中應急、響應與與救援能力系統的監測、檢測與預警預報能力系統安全韌性內涵模型來源：黃浪,吳超,王秉.系統安全韌性的塑造與評估建模[J].中國安全生產科學技術,2016,12(12):15-21.管理子系統韌性承受能力物質流韌性能量流韌性信息流韌性關聯關系表征元素或子系統組織成員子系統韌性物質技術子系統韌性外部環境系統韌性安全韌性功能優化能力恢復能力吸收能力系統安全韌性系統安全韌性塑造體系概念模型來源：黃浪,吳超,王秉.系統安全韌性的塑造與評估建模[J].中國安全生產科學技術,2016,12(12):15-21.管理子系統物質技術系統組織成員系統系統安全韌性造成吸收擾動承受力減輕恢復力減輕恢復韌性物質流能量流外部環境傷亡損害減輕優化系統安全韌性物質流能量流信息流物質流能量流信息流內部環境信息流系統安全韌性塑造體系作用模型風險沖擊與擾動來源：黃浪,吳超,王秉.系統安全韌性的塑造與評估建模[J].中國安全生產科學技術,2016,12(12):15-21.涉事人涉事物組織環境事

事件

故社會公眾社會環境圖注：層面Ⅰ：現象層（涉事內子系統）層面Ⅱ：本質層（涉事外子系統）灰箱 事故 信息傳遞 發生關系{組織環境}={領導風格，人事關系，安全信息，溝通效率，安全科技，組織管理，安全文化，…}{社會環境}={貧富差距，信息網絡，經濟水平，文教風俗，國家行動，政治力量，道德法紀，…}信息不對稱信息不對稱信息不對稱信息不對稱信息不對稱信息

不對稱信

息

不

對稱信

息

不對稱復雜安全系統的不對稱信息模型來源：楊冕（導師：吳超）.基于安全技術與安全管理反思的安全學理論體系構建[D].長沙：中南大學，2017.知覺處理器行動結果短期

安全記憶長期

安全記憶工作

安全記憶安全信息刺激內部安全信息刺激外部安全信息刺激思維處理器安全預測安全決策行動處理器安全執行所在系統安全狀態變化安全信宿處理安全信息的主體過程安全信息反饋能力型和規約型影響因素循環反饋安全信息處理的“3-3-1”通用模型來源：王秉,吳超,黃浪.基于安全信息處理與事件鏈原理的系統安全行為模型[J].情報雜志,2017,36(9):119-126.A1安全績效下降G1N13個體人安全Y11預測F1個體人安全

決策D1Y12Y13安全績效不變或升高S1刺激內部安全I1

信息刺激安全外部安全信息信息刺激思維處理器行動處理器個體人安全執行知C1覺聽覺觸覺處理器嗅覺…能力型和規約型影響因素B1安全管理缺陷G2N21N23組織人安Y全21預測F2組織人安全決策D2Y22Y23安全管理完善S2I2刺激內部安全信息刺激安全外部安全信息信息刺激思維處理器行動處理器組織人安全執行A2知C2覺觀察檢查處理器溝通…能力型和規約型影響因素B2前提T1T2M1M2個體人安全行為失誤感知

模式W1

（N1）

N11差錯視覺組織人安全行為失誤感知

模式W2

（N1）差錯監測培訓反

防御饋

機制規章文化安全行為失誤因果發展方向圖例：Y（Yes）=行為正確；N（No）=行為失誤安為安全行為失誤回溯性分析方向1個體人層面機理2組織人層面機理觸發器N22觸發事件N12結果事件系統技術 安

全全行行為失失誤誤回因溯果性發分展析方方向向基于安全信息處理與事件鏈原理的系統安全行為模型他系統影響來源：王秉,吳超,黃浪.基于安全信息處理與事件鏈原理的系統安全行為模型[J].情報雜志,2017,36(9):119-126.信息收集，安全行為失誤具體描述安全行為任務描述和情景分析確定安全行為失誤機理確定安全行為失誤防控失效點分析安全行為失誤影響因素還有其他

安全行為失誤否安全行為失誤分析綜合提出安全行為失誤防控對策安全行為失誤防控效果評價是反饋系統安全行為失誤分析及防控步驟模型來源：王秉,吳超,黃浪.基于安全信息處理與事件鏈原理的系統安全行為模型[J].情報雜志,2017,36(9):119-126.SISU被認識SIN轉化SID問題解決否滿足實現是行為終止激發SIMSISB完成系統他系統影響反饋SIU的SIB過程安全信息需要（SIN）→安全信息需求（SID）→安全信息動機（SIM）→安全信息搜尋行為（SISB）→安全信息利用行為（SISU）安全信息行為的元模型來源：王秉,吳超.安全信息行為研究論綱:基本概念、元模型及研究要旨、范式與框架[J].情報理論與實踐,2018,41(01):43-49.安全信息需求安全信息搜尋安全信

息行

為元模型安全信息利用安全信息安全信息安全信息定

定

定

定

定

義義

義

義

義

1

23

4

5定…

義11基本概念時空視角時間視角：

人類進化/生命周期視角的安全信息行為空間視角：不同系統的安全信息用戶的安全信息行為多學科視角人類學社會學哲學情報學安全科學心理學行為科學方法視角來源：王秉,吳超.安全信息行為研究論綱:基本概念、元模型及研究要旨、范式與框架[J].情報理論與實踐,2018,41(01):43-49.質性方法：扎根理論法比較法

敘事法

行為研究…量性方法：實驗法

統計學方法建模方法模擬法…建構理論驗證理論基于安全信息行為的系統安全行為管理研究要旨研

系統觀究范式用戶觀安全信息行為的集成化研究框架模型安全信源S安道A安全信宿Ⅰ的安全特性系統安全全訊息信Is安全信息Ib篩選過程實際獲得的安全信息

ISI安全預測所需的安全信息1N安全預測問題P1安全信道BIf安全訊息Ik安全信宿Ⅰ的安全特性解釋過程Id安全信道C安全訊息Iy實際獲得的安全信息

IKI安全決策所需的安全信息2NP2（安全安安全預全信測訊息預宿測Ⅰ者）解釋過程安全信宿Ⅰ的安全特性（安安安全決全全策訊息信決宿策Ⅰ者）安（安全全信執宿行Ⅰ者）解釋過程實際獲得的安全信息

IYI安全執行所需的安全信息3N安全執行問題P3SB系統安全行為（）空間安全預測信息安全決策問題

安全決策

信息內外環境影響SI系統安全信息（）空間安全訊息Ig安全信息采集者噪音噪音噪音安全信息-安全行為（SI-SB）系統安全模型發出行為內外環境影響來源：王秉,吳超.安全信息—安全行為(SI-SB)系統安全模型的構造與演繹[J].情報雜志,2017,36(11):41-49+98.（個安體全安能全力信缺息陷力的偏本差質）個體不安全行為安全信息流偏差認知流偏差行為流偏差方向偏差大小偏差作用點偏差個體安全信息力

F’個體安全信息獲取力F1個體安全信息力F個體安全信息力與不安全行為的關系模型個體安全信息分析力F2個體安全信息利用力F3來源：黃浪，吳超，王秉.個體安全信息力的概念模型及其作用機制[J].中國安全科學學報，2017，27（11）：7-12.安全績效方向OF安全信息阻力方向安全信息自身復雜特性O1正常安全信息流異常安全信息流AF1合理安全信息力區域滿足要求的安全信息力區域B個體信息認知偏差F2個體不安全行為??1?2個人安全信息力作用機制模型來源：黃浪，吳超，王秉.個體安全信息力的概念模型及其作用機制[J].中國安全科學學報，2017，27（11）：7-12.安全數據質點數據力數據場安全數據流安全數據空間信息關聯價值關聯可視化可感化行為類型行為頻率 行為過程安全大數據場景（以人的行為為原點）行為時間 行為主體行為地點碰撞、裂變、聚合中效應安全信息意外釋放安全信息不對稱

數據能量意外釋放行為致因宏效應關聯分析事故涌現新數據新信息新物質新能量新關聯新價值微效應認知流意識流動作流作業流時間流反應流安全涌現失效有效安全空間數據場效應表達模型來源：歐陽秋梅,吳超.復雜安全系統數據場及其降維理論模型[J].中國安全科學學報,2017,27(8):32-37安全數據質點集N1

(離散獨立無價值)數據力安全數據流數據場安全數據空間Qn(連續關聯有價值)信息關聯價值關聯N維有序數據組關聯度符合判斷標準舍去N維有序數據集是M維局部最大值點集映射到N組不同維度的

數據場維度向量多因素關聯分析映射局部數據場關聯度符合判斷標準M維有序數據集（M≤N）安全數據空間Qm（M≤N）舍去提取關聯分析M個安全薄弱點提取安全涌現采取安全控制措施安全性大于危險性事故涌現自聚類過程維內降容過程正交化否維間降維過程是否維內（間）降變過程是否基于數據場的安全系統降維理論模型來源：歐陽秋梅,吳超.復雜安全系統數據場及其降維理論模型[J].中國安全科學學報,2017,27(8):32-37建立健全共享法規標準規范

塑造良好的共享氛圍政府主導，多方參與資源擁有者建立安全數據庫建立資源共享標準化制度確定資源需求需求獲取與識別需求資源搜索提取特選需求數據集Cn相似度分析匹配度安全基礎數據庫事故案例數據庫安全模型數據庫安全監管數據庫安全應急數據庫

低共享思維觀念轉變數據采集與整合能力拒

加

數

數絕

強

據

據資

數

采

結源

據

集

構多

化壟

安

元

能斷

全

化

力數據整合能力制度標準化能力

提出請求達成契約式共享基礎建立安全大數據資源共享庫資源對接與傳遞效果評估與反饋獲取資源達到目的否是人才培養激勵機制安全大數據共享觀外部環境資源保存者（平臺）資源需求者安全大數據集安全大數據技術安全大數據思維安全大數據共享機制高具體內容明確使用目的

共享思維轉變安全大數據技術應用與創新契約式共享安全大數據采集技術安全大數據預處理技術安

安全全大大數數據

據存

挖儲掘技技術術安全大數據可視化技術建立安全大數據技術庫安全大數據共享模型來源：歐陽秋梅,吳超.安全大數據共享影響因素分析及其模型構建[J].中國安全生產科學技術,2017,13(02):27-32.公

公

公

公

公

公

共共

共

共

共

共 安

安安

安

安

安 全

全

全全

全

全 基

案

模

規監

應 礎

例

型

則

管急數數數數數數據據據據據據庫庫

庫

庫

庫

庫關聯分析位置關系結構關系功能關系行為關系組織關系行為關系影響關系數聚組構多維共享數聚解構條數據網線

節點脈絡邏輯運行規律重構多維共享新數據新信息新物質新能量新價值多維共享安全資源整合原理安全數據核心原理數據關聯交叉原理安全價值轉化原理安全科學導向原理公共公職信食社交共業息品會通衛健安安安安生康全全全全人環機系統管塊數據面數據條數據條數據塊數據塊數據塊數據狹義公共安全大數據集共享主要是非泄密的公共安全基礎數據集廣義公共安全大數據資源共享公共安全大數據思維公共安全大數據技術政府為主主體不限，包括政府、企業、組織、個體等

多維共享

具體模式公共安全大數據集法規標準規范信息化能力政府主導多方參與共享流程共享機制公共安全大數據資源共享模型來源：歐陽秋梅,吳超.安全大數據共享影響因素分析及其模型構建[J].中國安全生產科學技術,2017,13(02):27-32.5w2hWhy信息不對稱Who多采集對象使用主體決定WWhhaattWWhhearte無邊界多時空尺度多專題尺度多來源對象數據框（場景）WWhheant以問題為導向WHhowat動態靜態采采采采采場關聯描集集集集集景思方技工方數路法術具式據述數據HoWwhmatuch數據量不在多堵、獨、漏、慢根本原因具體表現關聯程度串聯價值場景作用被動采集歷史數據實時數據預測數據感知互聯存儲物聯化互聯化智能化采集者的自主思考和辨識能力思維路徑過程路徑技術路徑安全生產大數據采集的通用模型來源：歐陽秋梅,吳超.安全生產大數據的5W2H采集法及其模式研究[J].中國安全生產科學技術,2016,12(12):22-27.個體安全預測F

1事故發生或擴大G

1安全信息N

1

1N

1

2N

1

3Y11個體安全Y

1

2決策D

1自組織預測F

2自組織安全

執行A

2安全自控存在缺陷G

2安全S

2安全Y2

1自組織安全Y

2

2決策D

2N

2

1安全他控存在漏洞G

3安全S

3他組織安全Y

3

1預測F

3N

3

11個體層面因素2自組織層面因素直接原因間接原因組織內部因素3

組他

織組

外織

部因

因素素N3

2N

3

3N

2

2N

2

3他組織安全Y

3

2決策D

3他組織安全執行A

3

Y

3

3Y2

3個體安全執行A

1

Y

1

3行為失誤模式（

N

1

）行為失誤模式（

N

2

）行為失誤模式3（

N

）個體必要安全信息I

1個體安全欺騙C

1M

11┐M安全信息自組織必要安全信息I

2自組織安全欺騙C

2M2┐M

2安全信息他組織必要安全信息I

3內外環境影響他組織安全欺騙C

1M

3┐M3圖例：Y

（

Y

e

s

）

=行為正確；N

（

N

o

）

=行為失誤；M

=必要安全信息缺失；┐M

=必要安全信息充分事故系統（AS)不安全物態W安全S

1FDA（安全預測→安全決策→安全執行）事故致因模型來源：王秉,吳超.安全信息視域下FDA事故致因模型的構造與演繹[J].情報雜志,2018,37(04):120-127+146.安全信源安（全安信全宿預Ⅰ測安（全安信

宿全決Ⅱ策安（全安信

宿全執Ⅲ行安全信號安全預測信號安全決策信號安全執行信號安全信道安全信道安全信號安全信道安全信號安安全全消信息息安全信息解釋過程者）安全預測信息解釋過程者）安全決策信息解釋過程者）安全執行信息安全信宿Ⅰ的知識結構安全信宿Ⅱ的知識結構安全信宿Ⅲ的知識結構安安安安全安全安全全載預載全載決載全載執載信體測體信體策體信體行體息信息信息信息息息（真信源）篩選過程噪聲噪聲噪聲安全信息流動的一般模型來源：王秉,吳超.安全信息視域下FDA事故致因模型的構造與演繹[J].情報雜志,2018,37(04):120-127+146.安全信源安全信號安全信號安全信道安安全全消信息息安全信息解釋過程安全信息（真信源）篩選過程知識結構安全信宿篩選不力，無法或未完整篩 選有效信息噪聲作用與影響故障要素與原因連接線故障原因安全信息流動主體安全信息不對稱主體“真信源—安全信源”信息不對稱模型來源：王秉,吳超.安全信息視域下FDA事故致因模型的構造與演繹[J].情報雜志,2018,37(04):120-127+146.安全信源安全信號安全信號安全信道安安全全消信息息安全信息解釋過程安全信息（真信源）篩選過程知識結構安全信宿信道不暢信道雜亂交叉，沖突碰撞無法或未完整篩選有效信息無法接收安全信息無法正確理解安全信息載體不夠明顯、不易被識別擾動和阻礙噪聲“安全信源—安全信宿”信息不對稱模型來源：王秉,吳超.安全信息視域下FDA事故致因模型的構造與演繹[J].情報雜志,2018,37(04):120-127+146.安全信源安全信宿k安全信宿n安全信號安全信號安全信號安全信號安全信道安全信道安全信道安安全全消信息息安全信息解釋 安全過程 信息解釋 安全過程 信息解釋 安全過程 信息安全信宿1的知識結構安全信宿k的知識結構安全信宿n的知識結構（真信源）篩選過程……無法接收安全信息無法正確理解安全信息信道不暢信道雜亂交叉、沖突碰撞載體不夠明

顯、不易被識別擾動和阻礙安全信宿1噪聲噪聲噪聲“安全信宿—安全信宿”信息不對稱模型來源：王秉,吳超.安全信息視域下FDA事故致因模型的構造與演繹[J].情報雜志,2018,37(04):120-127+146.物質流能量流信息流載體演繹（承災物、避災物、減災物）固態氣態演繹耦合液態 表征 聚集形成聚集耦合傳輸轉換耗散機械能熱能化學能電能輻射能，等能量轉換事故效應形成表征光聲速波溫，等表征輻射轉化傳播干涉耗散體態損傷作用力度破壞強度標識