透析患者病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強透析患者病歷管理，確保病歷資料的完整性、準確性、規范性和保密性，提高醫療質量，保障患者權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有參與透析患者醫療服務的科室、部門及工作人員。（三）基本原則1.依法合規原則：嚴格遵守國家有關法律法規和醫療衛生管理規章制度，規范病歷管理行為。2.真實準確原則：病歷記錄應客觀、真實、準確、完整，如實反映患者病情及診療過程。3.及時有效原則：病歷書寫、審核、歸檔等環節應及時進行，確保醫療信息的及時傳遞和有效利用。4.安全保密原則：保護患者隱私，防止病歷資料泄露，確保患者信息安全。二、病歷內容及書寫規范（一）病歷內容透析患者病歷應包括以下內容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯系方式、住址等。2.病歷首頁：包括患者基本信息、診斷信息、住院信息等。3.病程記錄：詳細記錄患者每次透析前的病情評估、透析過程中的情況（如血流量、透析液流量、超濾量、不良反應等）、透析后的病情變化及處理措施等。4.醫囑單：包括透析治療醫囑、藥物醫囑、飲食醫囑等。5.護理記錄：記錄患者的護理情況，如生命體征、體重、出入量、透析穿刺部位護理等。6.檢驗檢查報告：包括血液、尿液、生化、免疫等各項檢驗檢查結果。7.影像學檢查報告：如X光、CT、B超等檢查結果。8.會診記錄：如有會診需求，應記錄會診意見及處理情況。9.病情告知書：向患者或其家屬告知病情、治療方案、風險等內容的記錄。10.其他相關資料：如手術記錄、輸血記錄、特殊治療記錄等。（二）書寫規范1.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應字跡清晰，表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病程記錄應在規定時間內完成，一般情況下，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，日常病程記錄應至少每天記錄一次。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對病情危重患者，應隨時記錄病程記錄。6.醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。7.護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整，根據病情變化隨時記錄。記錄內容包括日期、時間、病情觀察情況、護理措施及效果等。三、病歷的獲取與借閱（一）獲取1.患者本人或其法定代理人、授權委托人有權查閱、復印其透析病歷資料。2.醫療機構應當受理患者或者其代理人復印或者復制病歷資料的申請，并提供復印或者復制服務。3.受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供有關證明材料：申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料。申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，申請人與法定繼承人代理關系的法定證明材料。4.醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。5.醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管病歷資料的部門或科室，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。6.復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。（二）借閱1.因醫療、教學、科研等需要借閱透析患者病歷的，應當辦理相關借閱手續。2.借閱病歷必須由借閱人填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等，經所在科室負責人簽字同意后，報醫務科審批。3.醫務科批準后，由病歷管理人員提供病歷，并登記借閱時間、借閱人姓名、科室、借閱目的等信息。4.借閱病歷應當在規定的期限內歸還，如需延期，應辦理續借手續。5.借閱人應當愛護病歷，不得涂改、偽造、轉借、丟失病歷。歸還病歷時，病歷管理人員應當認真核對，如發現病歷有損壞或缺失，應及時查明原因，并追究借閱人的責任。6.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的透析病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。查閱時，不得將病歷帶走，如需摘錄、復制，必須經醫療機構有關部門同意。四、病歷的整理與歸檔（一）整理1.透析患者病歷應在每次診療活動結束后及時整理。2.整理病歷應按照病歷內容的順序進行，確保病歷資料完整、無缺頁。3.對病歷中的各種檢查報告、影像資料等應進行分類整理，粘貼整齊，并注明檢查日期、項目等信息。4.整理過程中發現病歷書寫不規范或存在疑問的，應及時與書寫醫師溝通，進行修改和完善。（二）歸檔1.整理后的病歷應由科室指定專人負責保管，并按照規定的時間和要求進行歸檔。2.歸檔病歷應按照年份、月份、病歷號順序排列，裝入病歷檔案袋或病歷夾中，并在檔案袋或病歷夾上標明患者姓名、病歷號、科室、住院時間等信息。3.病歷檔案應存放在專門的病歷檔案室或檔案柜中，確保病歷存放安全、有序，便于查找和使用。4.醫療機構應建立病歷歸檔登記制度，記錄病歷歸檔時間、病歷號、科室等信息，以便對病歷的歸檔情況進行跟蹤和管理。五、病歷的質量控制（一）質量監控組織成立病歷質量控制小組，成員包括醫務科、護理部、各臨床科室主任、護士長及質控醫師、質控護士等。（二）質量監控內容1.病歷書寫質量：包括病歷內容的完整性、準確性、規范性、及時性等。2.病歷內涵質量：如診斷的準確性、治療方案的合理性、醫療措施的有效性等。3.病歷管理質量：包括病歷的獲取、借閱、整理、歸檔等環節的管理情況。（三）質量監控方法1.定期檢查：病歷質量控制小組定期對透析患者病歷進行檢查，檢查比例不少于科室病歷總數的[X]%。2.不定期抽查：對重點科室、重點患者的病歷進行不定期抽查。3.專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環節，開展專項檢查。（四）質量監控結果反饋與整改1.病歷質量控制小組對檢查結果進行匯總分析，及時向相關科室和人員反饋。2.對存在問題的病歷，下達病歷質量整改通知書，要求責任科室和人員限期整改。3.科室對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。4.病歷質量控制結果與科室和個人的績效考核掛鉤，對病歷質量優秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷質量不達標的科室和個人進行相應的處罰。六、病歷的保密與安全管理（一）保密措施1.醫療機構工作人員應嚴格遵守醫療保密制度，保護患者隱私，不得泄露患者病歷資料。2.對涉及患者隱私的病歷內容，如個人隱私信息、特殊疾病診斷等，應采取加密存儲、限制訪問等措施。3.在病歷書寫、打印、復印、傳輸等過程中，應防止病歷資料的泄露。4.未經患者或其法定代理人同意，不得向其他任何機構或個人提供患者的病歷資料。（二）安全管理1.病歷檔案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施，確保病歷檔案的安全保存。2.對電子病歷系統應采取安全防護措施，防止數據丟失、篡改、泄露等安全事故的發生。3.定期對病歷檔案進行備份，備份數據應存儲在安全的位置，以備數據丟失時恢復使用。4.對病歷檔案的銷毀應按照規定的程序進行，確保銷毀過程