門診特殊病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強門診特殊病歷的管理，規范特殊病歷的書寫、使用、保存等流程，確保醫療信息的準確、完整和安全，提高醫療服務質量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有涉及門診特殊病歷的科室、醫護人員、患者及相關管理人員。（三）定義1.門診特殊病歷：是指針對患有特殊疾病、需要長期跟蹤治療、進行特殊檢查或治療方案復雜的門診患者所建立的專用病歷。它包含了患者的詳細病史、診斷、治療過程、醫囑、檢查檢驗結果等重要醫療信息，是醫療決策和醫療質量控制的重要依據。2.特殊疾病：包括但不限于慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、罕見病、重大疾病（如腫瘤、器官移植術后等）、精神疾病等需要特殊管理和治療的疾病。二、門診特殊病歷的建立（一）建立條件1.患者患有符合本醫療機構規定的特殊疾病范疇內的疾病，且病情需要進行長期隨訪、綜合治療或特殊醫療服務。2.經首診醫師評估，認為該患者需要建立門診特殊病歷以更好地管理其醫療過程。（二）建立流程1.患者就診：患者首次就診時，向掛號處或導醫臺告知患有特殊疾病，掛號人員應引導患者至相關專科就診。2.醫師評估：首診醫師詳細詢問患者病史、進行體格檢查、查看相關檢查檢驗報告，綜合評估病情，判斷是否符合建立門診特殊病歷的條件。3.填寫申請表：若符合條件，醫師在門診病歷系統中填寫《門診特殊病歷申請表》，內容包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號、聯系方式等）、診斷疾病名稱、申請理由、預計隨訪周期等。4.科室審核：申請表提交至所在科室主任處進行審核。科室主任應在[X]個工作日內完成審核，重點審核申請理由是否充分、診斷是否明確、隨訪計劃是否合理等。審核通過后，科室主任簽字確認。5.信息錄入：審核通過的申請表由科室專人負責錄入門診特殊病歷管理系統，系統自動為患者生成唯一的門診特殊病歷編號，并分配相應的電子病歷模板。6.發放病歷：信息錄入完成后，患者可在導醫臺領取門診特殊病歷手冊，手冊內容包括封面（印有患者姓名、病歷編號、診斷疾病名稱等）、內頁（預留有病史記錄、檢查檢驗粘貼處、醫囑記錄等頁面）。三、門診特殊病歷的書寫（一）書寫原則1.真實性：病歷內容應如實反映患者的病情、診療過程和醫囑執行情況，不得偽造、篡改。2.準確性：使用規范的醫學術語、計量單位和符號，確保診斷、治療措施等信息準確無誤。3.完整性：涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗結果、診斷、治療方案、醫囑、病情變化及隨訪記錄等各個方面，不得遺漏重要信息。4.及時性：醫護人員應在規定時間內完成病歷書寫，急診病歷應在接診后[X]小時內完成，普通門診病歷應在就診當日完成。（二）書寫要求1.首頁填寫：病歷首頁應填寫完整準確，包括患者基本信息、就診信息（就診科室、日期、醫師等）、診斷信息（主要診斷、次要診斷）等。2.病史記錄：詳細記錄患者現病史、既往史、個人史、家族史等，重點描述特殊疾病的發病情況、癥狀特點、治療經過及目前病情。3.體格檢查：按照系統順序進行全面體格檢查，記錄重要陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。4.輔助檢查：準確記錄各項檢查檢驗結果，包括檢查名稱、日期、結果數值及異常情況描述等，并粘貼相關檢查報告復印件。5.診斷：明確寫出疾病診斷，包括疾病全稱、分型、分期等，如有多種疾病應按主次順序列出。6.治療方案：詳細記錄本次就診所采取的治療措施，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程等）、手術治療（手術名稱、日期等）、物理治療等。7.醫囑：清晰列出醫囑內容，包括藥物醫囑、檢查醫囑、飲食醫囑、活動醫囑等，并注明醫囑執行時間和執行者簽名。8.病情變化記錄：每次復診時，應詳細記錄病情變化情況，包括癥狀緩解或加重情況、新出現的癥狀及體征、檢查檢驗結果變化等，并根據病情調整治療方案和醫囑。9.簽名規范：病歷書寫完成后，書寫醫師應簽全名，實習醫師書寫的病歷應由帶教醫師審核后簽名。（三）書寫規范1.字體要求：病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆，字跡工整，不得涂改。如需修改，應在修改處劃雙線，注明修改日期，并由修改醫師簽名。2.格式要求：病歷內容應按照規定的格式書寫，頁面整潔，段落清晰。各項內容之間應留適當空格，便于閱讀和填寫。3.語言規范：使用規范的醫學語言，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯和語句。對于患者難以理解的醫學術語，應向患者進行通俗易懂的解釋。四、門診特殊病歷的使用（一）患者使用1.患者就診時應攜帶門診特殊病歷手冊，主動向醫師出示。醫師應根據病歷內容了解患者既往病情、治療情況等，以便準確診斷和制定合理的治療方案。2.患者應妥善保管門診特殊病歷手冊，不得轉借他人。如不慎遺失，應及時到門診辦公室掛失，并申請補辦。3.患者在復診時，應向醫師提供之前的病歷資料，包括病歷手冊、檢查檢驗報告等，以便醫師進行病情對比和綜合分析。（二）醫護人員使用1.醫師在接診患者時，應認真查閱門診特殊病歷，了解患者病史和診療情況，避免重復詢問和檢查，提高診療效率。2.醫師應根據患者病情變化及時更新病歷內容，確保病歷信息的準確性和及時性。在書寫病歷時，應遵循本制度規定的書寫要求和規范。3.護士在執行醫囑時，應認真核對門診特殊病歷中的醫囑內容，確保準確無誤。如發現醫囑存在疑問，應及時與醫師溝通確認。4.醫護人員應嚴格遵守醫療保密制度，妥善保管患者門診特殊病歷，不得泄露患者隱私信息。未經患者同意，不得向他人提供病歷資料。（三）科室間使用1.患者因病情需要轉科就診時，轉出科室醫師應在門診特殊病歷上書寫轉出記錄，包括患者目前病情、診斷、治療情況、轉科原因及轉科注意事項等，并簽字確認。2.接收科室醫師在接診患者時，應認真查閱轉出記錄，對患者進行再次評估和診斷，并在病歷上書寫轉入記錄，記錄轉入后的診療計劃和醫囑等。3.涉及多科室會診的患者，門診特殊病歷應在各會診科室間流轉。會診科室醫師應在病歷上書寫會診意見，包括診斷建議、治療方案調整建議等，并簽字確認。五、門診特殊病歷的審核與質量控制（一）審核機制1.科室內部審核：科室醫師書寫的門診特殊病歷完成后，應由上級醫師進行審核。上級醫師應重點審核病歷書寫的規范性、準確性、完整性和合理性，對存在的問題及時提出修改意見，并簽字確認。2.醫療質量管理部門審核：醫療質量管理部門定期對門診特殊病歷進行抽查審核。審核內容包括病歷書寫質量、診療過程合理性、醫囑執行情況等。對審核中發現的問題及時反饋給相關科室，并督促整改。3.專項審核：針對特定疾病或特定診療環節的門診特殊病歷，組織專項審核。如對腫瘤患者的病歷進行腫瘤診療規范執行情況審核，對器官移植術后患者的病歷進行免疫抑制劑使用情況審核等。（二）質量控制指標1.病歷書寫合格率：統計合格病歷份數與抽查病歷總份數的比例，合格病歷標準為符合本制度規定的書寫要求和規范。病歷書寫合格率應不低于[X]%。2.診斷準確率：通過對病歷診斷與最終確診結果進行對比，計算診斷準確的病歷份數占總病歷份數的比例。診斷準確率應不低于[X]%。3.醫囑執行及時率：統計按時執行醫囑的次數與醫囑總次數的比例。醫囑執行及時率應不低于[X]%。（三）整改措施1.對于審核中發現的問題，相關科室應立即組織整改。醫師應按照審核意見對病歷進行修改完善，確保病歷質量符合要求。2.針對反復出現的共性問題，醫療質量管理部門應組織相關科室進行討論分析，制定改進措施，加強培訓和教育，提高醫護人員對門診特殊病歷書寫和管理的認識和水平。3.將門診特殊病歷質量納入科室和個人績效考核體系，對病歷質量優秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育和績效扣分。六、門診特殊病歷的保存與歸檔（一）保存期限1.門診特殊病歷的保存期限按照國家相關法律法規和醫療行業規范執行。一般情況下，紙質病歷保存期限不少于[X]年，電子病歷保存期限不少于[X]年。2.對于涉及醫療糾紛或法律訴訟的門診特殊病歷，應按照相關規定延長保存期限，直至糾紛解決或訴訟結束。（二）保存方式1.紙質病歷保存：門診特殊病歷手冊使用完畢后，應及時整理歸檔。按照病歷編號順序排列，裝入專用病歷檔案盒，存放在病歷檔案室。病歷檔案室應保持干燥、通風、防火、防潮，確保病歷資料的安全保存。2.電子病歷保存：門診特殊病歷管理系統中的電子病歷數據應定期進行備份，備份數據存儲在專用服務器和存儲設備上，并異地存放。同時，應建立電子病歷數據安全管理制度，設置不同級別的訪問權限，防止數據丟失、篡改和泄露。（三）歸檔流程1.整理裝訂：每個月或每季度末，科室負責將本科室的門診特殊病歷進行整理。去除病歷中的多余紙張，按照病歷首頁、病史記錄、檢查檢驗報告、醫囑單等順序排列整齊，使用裝訂機或線繩進行裝訂。2.編號登記：對裝訂好的病歷進行編號登記，填寫《門診特殊病歷歸檔登記表》，內容包括病歷編號、患者姓名、科室、歸檔日期等。3.移交歸檔：整理登記后的病歷由科室專人負責移交至病歷檔案室。病歷檔案室接收人員核對病歷數量、編號、登記信息等無誤后，在移交登記表上簽字確認，并將病歷存入指定檔案盒和存放位置。七、門診特殊病歷的借閱與復印（一）借閱規定1.因醫療、教學、科研等工作需要借閱門診特殊病歷的，應填寫《門診特殊病歷借閱申請表》，注明借閱理由、借閱期限、借閱人姓名及所在科室等信息。2.申請表經所在科室主任審核同意后，報醫療質量管理部門審批。醫療質量管理部門應在[X]個工作日內完成審批，審批通過后，在申請表上簽字蓋章。3.借閱人憑審批后的申請表到病歷檔案室辦理借閱手續。病歷檔案室工作人員應按照申請表上的信息進行核對，收取一定的押金（如需要），并將病歷借給借閱人。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應提前辦理續借手續。4.借閱人應妥善保管借閱的門診特殊病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、污損。借閱期滿后，應按時歸還病歷檔案室。如發現病歷丟失或損壞，借閱人應承擔相應的賠償責任。（二）復印規定1.患者本人或其代理人、保險機構等因需要復印門診特殊病歷時，應向醫療機構提出申請。申請時應提供有效身份證件或授權委托書等相關證明材料。2.醫療機構受理復印申請后，應在病歷檔案室對需要復印的病歷內容進行核對。確認無誤后，按照患者申請的復印內容進行復印，并在復印病歷每一頁上加蓋醫療機構病歷復印專用章。3.復印病歷的收費標準按照物價部門核定的標準執行。收費后，向申請人出具收費票據。八、門診特殊病歷的信息化管理（一）系統功能要求1.患者信息管理：能夠準確錄入、存儲和查詢患者基本信息、門診特殊病歷申請信息、就診信息等，確保患者信息的完整性和準確性。2.病歷書寫與編輯：提供符合門診特殊病歷書寫規范的電子模板，方便醫師快速書寫病歷。支持對病歷內容進行修改、刪除、補充等操作，并自動記錄修改痕跡和時間。3.醫囑管理：能夠錄入、審核、執行和查詢醫囑信息，實現醫囑的電子化流轉。對醫囑的執行情況進行實時跟蹤和提醒，確保醫囑及時準確執行。4.檢查檢驗管理：與醫院的檢查檢驗信息系統對接，自動獲取患者的檢查檢驗結果，并在門診特殊病歷中顯示和關聯。支持對檢查檢驗報告進行上傳、下載和管理。5.統計分析功能：能夠對門診特殊病歷的相關數據進行統計分析，如病歷數量、疾病分布、診療費用等，為醫院管理和決策提供數據支持。6.安全管理功能：設置不同級別的用戶權限，確保電子病歷數據的安全性和保密性。對系統操作進行日志記錄，便于追溯和審計。（二）數據安全與備份1.門診特殊病歷信息化管理系統應采取嚴格的數據安全防護措施，防止數據泄露、篡改和丟失。設置防火墻、入侵檢測系統等安全設備，定期進行安全漏洞掃描和修復。2.加強用戶賬號和密碼管理，要求用戶定期更換密碼，并采用強密碼策略。對用戶登錄系統的操作進行記錄和審計，發現異常登錄及時采取措施。3.按照本制度規定的保存期限，定期對門診特殊病歷電子數據進行備份。備份數據應存儲在多種存儲介質上，并分別存放在不同的地理位置。同時，定期進行備份數據的恢復測試，確保備份數據的可用性。（三）系統維護與更新1.安排專人負責門診特殊病歷信息化管理系統的日常維護工作，包括系統巡檢、故障排除、數據清理等。及時處理系統運行過程中出現的問題，確保系統穩定運行。2.根據醫