透析醫(yī)療文書管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、保管、使用等行為，確保醫(yī)療文書的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涉及透析治療的所有醫(yī)療文書，包括但不限于透析病歷、護(hù)理記錄、檢驗檢查報告、治療方案記錄等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療文書管理合法合規(guī)。2.真實準(zhǔn)確原則：醫(yī)療文書應(yīng)如實記錄患者的病情、診療過程、治療效果等信息，不得偽造、篡改。3.及時完整原則：按照規(guī)定的時間和要求及時書寫、收集、整理醫(yī)療文書，保證文書內(nèi)容完整無缺項。4.規(guī)范統(tǒng)一原則：采用統(tǒng)一的格式、術(shù)語和書寫規(guī)范，確保醫(yī)療文書的規(guī)范性和一致性。5.安全保密原則：妥善保管醫(yī)療文書，防止泄露患者隱私，保障患者信息安全。二、醫(yī)療文書的分類與內(nèi)容（一）透析病歷1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等基本信息。2.病史：詳細(xì)記錄患者既往病史、家族病史、過敏史等。3.透析治療史：記錄開始透析時間、透析方式、透析頻率、血管通路情況等。4.體格檢查：每次透析前進(jìn)行全面的體格檢查記錄，包括生命體征、體重、皮膚狀況、動靜脈內(nèi)瘺情況等。5.實驗室及影像學(xué)檢查：記錄每次透析前后的血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、超聲等檢查結(jié)果。6.透析治療記錄：包括透析日期、時間、血流量、透析液流量、超濾量、抗凝劑使用情況、并發(fā)癥及處理措施等。7.病情評估：定期對患者的病情進(jìn)行評估，包括營養(yǎng)狀況、心血管功能、殘余腎功能等，并記錄評估結(jié)果和調(diào)整治療方案的依據(jù)。（二）護(hù)理記錄1.基礎(chǔ)護(hù)理記錄：記錄患者的生命體征、飲食、睡眠、排泄等情況。2.專科護(hù)理記錄：如內(nèi)瘺護(hù)理情況（穿刺部位、有無滲血、硬結(jié)等）、透析過程中的觀察記錄（有無不適、低血壓、肌肉痙攣等）、并發(fā)癥的護(hù)理措施及效果等。3.健康教育記錄：記錄對患者進(jìn)行的透析相關(guān)知識、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等健康教育內(nèi)容及患者的反饋。（三）檢驗檢查報告1.血液檢驗報告：血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能、傳染病篩查等檢驗結(jié)果報告。2.尿液檢驗報告：尿常規(guī)、尿蛋白定量等檢驗結(jié)果報告。3.影像學(xué)檢查報告：如超聲、X光、CT等檢查報告，重點關(guān)注與透析相關(guān)的血管、臟器等情況。（四）治療方案記錄1.透析方案：明確每次透析的具體參數(shù)，如血流量、透析液流量、超濾量、透析時間等，以及透析頻率的調(diào)整記錄。2.藥物治療方案：記錄透析過程中使用的藥物，如抗凝劑、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、鈣劑等的名稱、劑量、使用時間及調(diào)整情況。3.并發(fā)癥防治方案：針對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定相應(yīng)的防治措施及記錄執(zhí)行情況。三、醫(yī)療文書的書寫規(guī)范（一）書寫要求1.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和中文簡體字，避免使用自編、自造的術(shù)語或縮寫。3.記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，體現(xiàn)診療過程的連續(xù)性和邏輯性。（二）書寫格式1.透析病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式書寫，各部分內(nèi)容應(yīng)層次分明，條理清晰。2.護(hù)理記錄可采用表格或文字相結(jié)合的方式，按照護(hù)理程序進(jìn)行記錄。3.檢驗檢查報告應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的模板填寫，包括報告日期、患者基本信息、檢驗檢查項目及結(jié)果等。（三）書寫時間1.透析病歷應(yīng)在每次透析結(jié)束后及時完成，一般不得超過24小時。2.護(hù)理記錄應(yīng)隨時記錄患者的病情變化和護(hù)理措施，確保記錄的及時性。3.檢驗檢查報告應(yīng)在檢查結(jié)果出具后及時發(fā)放給臨床科室，并由專人簽收。四、醫(yī)療文書的審核與修改（一）審核1.醫(yī)師書寫的透析病歷由上級醫(yī)師進(jìn)行審核，上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修改意見。2.護(hù)理記錄由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士組長進(jìn)行審核，重點審核記錄的規(guī)范性、及時性和準(zhǔn)確性，確保護(hù)理措施與病情相符。3.檢驗檢查報告由檢驗檢查科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)量控制人員進(jìn)行審核，確保報告結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。（二）修改1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)的錯誤或遺漏，應(yīng)由書寫人員及時進(jìn)行修改。修改時應(yīng)遵循上述書寫規(guī)范的要求。2.修改后的醫(yī)療文書應(yīng)再次進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后方可歸檔。五、醫(yī)療文書的保管（一）保管部門1.透析病歷、護(hù)理記錄等由科室指定專人負(fù)責(zé)保管，按年度整理成冊，交醫(yī)院病案室統(tǒng)一保存。2.檢驗檢查報告由檢驗檢查科室按規(guī)定保存一定期限后，定期移交醫(yī)院病案室。（二）保管期限1.透析病歷等醫(yī)療文書的保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.檢驗檢查報告的保管期限根據(jù)不同項目和要求確定，一般為215年不等。（三）保管要求1.醫(yī)療文書應(yīng)存放在專門的檔案柜中，保持干燥、通風(fēng)，防止受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.建立醫(yī)療文書借閱登記制度，嚴(yán)格限制非授權(quán)人員借閱。確因工作需要借閱的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。3.對超過保管期限的醫(yī)療文書，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀，銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并做好記錄。六、醫(yī)療文書的使用（一）內(nèi)部使用1.醫(yī)療文書是臨床診療工作的重要依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時查閱和使用相關(guān)醫(yī)療文書，以指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理工作。2.科室內(nèi)部應(yīng)定期組織醫(yī)療文書的討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）外部使用1.因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、司法調(diào)查等需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序，提供真實、完整的醫(yī)療文書。2.向外單位提供醫(yī)療文書復(fù)印件時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門批準(zhǔn)，并做好登記備案工作。復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，并注明與原件一致。七、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制（一）成立質(zhì)量控制小組由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門人員組成醫(yī)療文書質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量、分析存在問題并提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性：醫(yī)療文書記錄的信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)計算正確，診斷與治療措施相符。2.完整性：各項內(nèi)容應(yīng)填寫完整，無缺項、漏項，病程記錄應(yīng)體現(xiàn)診療過程的連續(xù)性。3.規(guī)范性：書寫格式、術(shù)語使用、簽名等應(yīng)符合規(guī)范要求。4.及時性：按照規(guī)定時間及時書寫、審核、歸檔醫(yī)療文書。（三）檢查與反饋1.質(zhì)量控制小組定期對各科室的醫(yī)療文書進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果進(jìn)行量化評分，并在全院范圍內(nèi)通報。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，要求限期整改，并跟蹤整改效果。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量要求等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬書寫等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）考核1.建立醫(yī)療文書書寫考核制度，對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進(jìn)行定期考核。2.考核內(nèi)容包括書寫規(guī)范、準(zhǔn)確性、完整性、及時性等方面，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。九、獎懲措施（一）獎勵1.對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量高、符合規(guī)范要求的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金等。2.對在醫(yī)療文書管理工作中提出合理化建議，改進(jìn)工作流程，提高工作效率和質(zhì)量的個人，給予