規(guī)范診療資料管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)公司診療資料的管理，確保診療資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及診療活動產(chǎn)生的資料管理，包括但不限于病歷、檢查報告、檢驗結(jié)果、影像資料、醫(yī)囑單等。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保診療資料管理合法合規(guī)。真實完整原則：診療資料應(yīng)如實記錄患者診療過程，保證資料的真實性和完整性，不得偽造、篡改。安全保密原則：采取有效措施確保診療資料的安全，保護(hù)患者隱私，防止資料泄露。便捷高效原則：優(yōu)化診療資料管理流程，提高工作效率，方便臨床使用和患者查詢。二、診療資料的分類與歸檔1.病歷定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。內(nèi)容：門（急）診病歷：一般包含患者基本信息、就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。住院病歷：通常涵蓋患者基本情況、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、病理報告、出院小結(jié)等。歸檔要求：門（急）診病歷由接診醫(yī)師在診療結(jié)束后及時整理、完善，并按規(guī)定順序裝訂成冊，在規(guī)定時間內(nèi)歸檔至門（急）診病歷檔案室。住院病歷由科室負(fù)責(zé)在患者出院后[x]個工作日內(nèi)完成整理、裝訂，經(jīng)科室主任審核簽字后移交至醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一歸檔。2.檢查報告定義：檢查報告是指通過各種醫(yī)學(xué)檢查手段（如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等）得出的結(jié)果記錄。內(nèi)容：包括檢查項目名稱、檢查日期、檢查部位、檢查結(jié)果、報告醫(yī)生等信息。歸檔要求：檢查科室在出具檢查報告后，應(yīng)將報告副本及時送達(dá)相關(guān)臨床科室，并按日期順序整理留存一份原件，定期移交至醫(yī)院資料管理部門歸檔。對于電子檢查報告，應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)定的存儲方式和期限進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)的安全性和可查詢性。3.檢驗結(jié)果定義：檢驗結(jié)果是指對患者血液、尿液、體液等標(biāo)本進(jìn)行實驗室檢測后得出的數(shù)據(jù)。內(nèi)容：包含檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗日期、檢驗醫(yī)生等。歸檔要求：檢驗科應(yīng)在收到標(biāo)本并完成檢驗后，及時將檢驗結(jié)果錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并打印紙質(zhì)報告發(fā)送至臨床科室。同時，對檢驗原始記錄和報告進(jìn)行整理，按月份或季度裝訂成冊，移交至醫(yī)院資料管理部門歸檔。電子檢驗結(jié)果應(yīng)妥善備份，防止數(shù)據(jù)丟失，并按照規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行訪問和管理。4.影像資料定義：影像資料是指通過x光、CT、MRI、超聲等醫(yī)學(xué)影像設(shè)備獲取的患者身體圖像資料。內(nèi)容：包括影像片、影像診斷報告等。歸檔要求：影像科室應(yīng)在完成影像檢查后，及時出具診斷報告，并將影像資料和報告整理歸檔。影像資料應(yīng)按照患者姓名、檢查日期等順序進(jìn)行編號存儲，便于查找和管理。對于數(shù)字化影像資料，應(yīng)采用安全可靠的存儲設(shè)備進(jìn)行備份，并建立索引目錄，方便臨床醫(yī)生調(diào)閱。同時，應(yīng)定期對存儲設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。5.醫(yī)囑單定義：醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情和治療需要下達(dá)的醫(yī)療指令記錄。內(nèi)容：包括醫(yī)囑日期、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名等。歸檔要求：醫(yī)囑單應(yīng)在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后及時打印，并由執(zhí)行護(hù)士核對簽名后執(zhí)行。執(zhí)行后的醫(yī)囑單應(yīng)按日期順序整理，每周或每月裝訂成冊，由科室保存一定期限后移交至醫(yī)院資料管理部門歸檔。電子醫(yī)囑應(yīng)納入醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確下達(dá)、執(zhí)行和記錄，同時具備相應(yīng)的備份和追溯功能。三、診療資料的收集與整理1.收集職責(zé)臨床科室醫(yī)生負(fù)責(zé)本科室患者診療資料的書寫、收集和初步整理，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。檢查科室、檢驗科室、影像科室等醫(yī)技科室工作人員負(fù)責(zé)本科室所產(chǎn)生的檢查報告、檢驗結(jié)果、影像資料等的收集、整理和傳遞工作。醫(yī)院病案管理部門、資料管理部門負(fù)責(zé)全院診療資料的集中收集、歸檔和保管工作。2.收集流程患者就診時，臨床醫(yī)生按照診療規(guī)范及時書寫病歷，開具檢查、檢驗申請單。檢查、檢驗科室和影像科室在完成相應(yīng)檢查、檢驗和影像檢查后，將結(jié)果及時反饋給臨床科室，并將相關(guān)資料按照要求整理好。臨床科室醫(yī)生在收到檢查、檢驗結(jié)果后，應(yīng)及時將其歸入患者病歷中，并對病歷進(jìn)行進(jìn)一步完善。患者出院后，科室按照規(guī)定完成住院病歷的整理、裝訂工作，并移交至醫(yī)院病案管理部門。醫(yī)院病案管理部門和資料管理部門定期對各科室移交的診療資料進(jìn)行核對、簽收，并按照分類和歸檔要求進(jìn)行整理存放。3.整理要求診療資料應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行整理，確保資料的整齊、規(guī)范。對于紙質(zhì)資料，應(yīng)去除不必要的附件，如重復(fù)的化驗單、過期的檢查報告等，并進(jìn)行編號、裝訂。對于電子資料，應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲，建立清晰的目錄結(jié)構(gòu)，便于查找和管理。同時，應(yīng)對電子資料進(jìn)行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。四、診療資料的存儲與保管1.存儲方式紙質(zhì)診療資料應(yīng)存放在專門的病案室、檔案室或資料柜中，保持存放環(huán)境的干燥、通風(fēng)、整潔，防止資料受潮、發(fā)霉、蟲蛀等損壞。電子診療資料應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器、存儲設(shè)備或外部存儲介質(zhì)上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)分別存儲在不同的物理位置，如本地服務(wù)器、磁帶庫、光盤等，以防止數(shù)據(jù)丟失。2.保管期限門（急）診病歷的保管期限為[x]年。住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[x]年。檢查報告、檢驗結(jié)果、影像資料、醫(yī)囑單等其他診療資料的保管期限由醫(yī)院根據(jù)實際情況確定，但應(yīng)保證在需要時能夠提供查閱和追溯。3.安全防護(hù)病案室、檔案室等應(yīng)配備必要的安全設(shè)施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)備，確保診療資料的安全。對電子診療資料應(yīng)采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)被非法訪問、篡改或泄露。同時，定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，及時更新系統(tǒng)補(bǔ)丁，防范網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險。建立診療資料查閱、借閱登記制度，嚴(yán)格限制無關(guān)人員進(jìn)入存儲區(qū)域，對查閱、借閱的資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，確保資料的去向可追溯。五、診療資料的查閱與借閱1.查閱權(quán)限臨床醫(yī)生因醫(yī)療工作需要，可查閱本科室患者的診療資料。醫(yī)院管理人員、醫(yī)療質(zhì)量控制人員等因工作需要，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可查閱全院范圍內(nèi)的診療資料，但應(yīng)遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。患者本人或其法定代理人在提供有效身份證明后，可查閱、復(fù)印本人的病歷資料，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.查閱流程臨床醫(yī)生查閱本科室患者診療資料時，應(yīng)在科室資料存放處直接查閱，不得將資料帶出科室。如需復(fù)印或摘抄相關(guān)資料，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。醫(yī)院管理人員、醫(yī)療質(zhì)量控制人員等查閱全院診療資料時，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍等信息，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，到醫(yī)院病案管理部門或資料管理部門查閱。查閱過程中應(yīng)在指定地點進(jìn)行，不得擅自將資料帶出查閱場所。患者本人或其法定代理人查閱、復(fù)印病歷資料時，應(yīng)攜帶有效身份證件到醫(yī)院病案管理部門辦理申請手續(xù)。病案管理部門審核無誤后，為其提供病歷資料的查閱和復(fù)印服務(wù)，并按照規(guī)定收取相應(yīng)費(fèi)用。3.借閱規(guī)定因科研、教學(xué)等特殊需要借閱診療資料的，須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并填寫借閱申請表。借閱期限一般不得超過[x]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的診療資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在資料上涂改、標(biāo)記、污損或遺失。借閱期滿后應(yīng)及時歸還資料，如有損壞或遺失，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、診療資料的質(zhì)量控制1.質(zhì)量審核醫(yī)院應(yīng)建立診療資料質(zhì)量審核制度，定期對診療資料的書寫質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行審核。臨床科室主任負(fù)責(zé)對本科室病歷等診療資料進(jìn)行定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促醫(yī)生整改。醫(yī)院病案管理部門、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等應(yīng)定期對全院診療資料進(jìn)行抽查審核，對不符合質(zhì)量要求的資料及時反饋給相關(guān)科室，并要求限期整改。2.整改措施對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)科室應(yīng)制定整改措施，明確整改責(zé)任人，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。整改完成后，應(yīng)將整改情況書面報告給醫(yī)院病案管理部門或醫(yī)療質(zhì)量管理部門，經(jīng)復(fù)查合格后方可結(jié)案。對因診療資料質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或不良后果的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人的責(zé)任。七、診療資料的保密與隱私保護(hù)1.保密制度醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守診療資料保密制度，不得泄露患者的診療信息。在診療活動中，涉及患者隱私的信息應(yīng)妥善保管，如患者個人身份信息、疾病史、家族史、治療過程中的敏感信息等。對因工作需要接觸患者診療資料的人員，應(yīng)進(jìn)行保密教育，并簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.隱私保護(hù)措施在診療資料的書寫、存儲、查閱、借閱等過程中，應(yīng)采取必要的措施保護(hù)患者隱私。例如，病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用可能暴露患者隱私的語言；存儲設(shè)備應(yīng)設(shè)置密碼保護(hù)，限制訪問權(quán)限；查閱、借閱資料時應(yīng)遮擋患者敏感信息等。加強(qiáng)對醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全管理，防止患者診療信息在傳輸、存儲過程中被泄露。對信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，定期進(jìn)行安全審計，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的安全隱患。如發(fā)生診療資料泄露事件，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行調(diào)查，采取補(bǔ)救措施，盡量減少對患者的影響，并按照相關(guān)法律法規(guī)及時報告相關(guān)部門。八、診療資料的信息化管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院應(yīng)建立完善的診療資料信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、檢查報告、檢驗結(jié)果、影像資料、醫(yī)囑單等各類診療資料的電子化錄入、存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能。信息系統(tǒng)應(yīng)具備良好的兼容性和擴(kuò)展性，能夠與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如醫(yī)院管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)等）進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，為醫(yī)院管理和臨床工作提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。2.數(shù)據(jù)維護(hù)與更新醫(yī)院信息部門應(yīng)定期對診療資料信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。及時修復(fù)系統(tǒng)漏洞，升級軟件版本，保證系統(tǒng)功能的正常運(yùn)行。臨床科室醫(yī)生應(yīng)及時將患者的診療信息準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的實時性和準(zhǔn)確性。檢查、檢驗、影像等科室工作人員應(yīng)在完成相