健康險短期管理制度?一、總則（一）目的為規范公司健康險短期業務的運營與管理，確保業務活動合法、合規、有序進行，保障公司、客戶及員工的合法權益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所有涉及健康險短期業務的部門、崗位及相關工作人員。（三）基本原則1.合規經營原則嚴格遵守國家法律法規、保險監管機構的相關規定以及行業自律要求，確保健康險短期業務在合法合規的軌道上開展。2.風險可控原則建立健全風險識別、評估和控制機制，有效防范和化解健康險短期業務經營過程中的各類風險，確保公司穩健運營。3.客戶至上原則以客戶需求為導向，提供優質、高效、專業的健康險產品和服務，保障客戶的合法權益，提升客戶滿意度。4.公平公正原則在業務操作、理賠處理、客戶服務等各個環節，秉持公平公正的態度，確保各項工作的透明度和公信力。二、健康險短期業務概述（一）產品定義健康險短期業務是指公司提供的保險期限在一年及一年以內的，以被保險人的身體健康為保險標的，當被保險人因遭受意外傷害或患有合同約定的疾病時，由保險公司按照合同約定給付保險金的保險業務。（二）產品分類1.醫療保險為被保險人提供醫療費用補償，包括門診費用、住院費用、藥品費用等。2.疾病保險當被保險人確診患有合同約定的疾病時，一次性給付或按約定分期給付保險金。3.意外險因意外傷害導致身故、傷殘或醫療費用支出時，給予相應的保險金賠付。（三）業務流程1.市場調研與產品開發收集市場信息，了解客戶需求和市場動態。根據調研結果，結合公司戰略和資源，開發符合市場需求的健康險短期產品。2.產品銷售培訓銷售人員，使其熟悉產品特點、優勢和銷售技巧。通過多種渠道進行產品推廣和銷售，包括線上平臺、線下門店、代理人等。3.客戶投保客戶填寫投保單，提供相關資料，如身份證、健康告知書等。銷售人員對客戶資料進行初審，確保信息真實、準確、完整。4.核保核保人員對投保申請進行審核，評估被保險人的風險狀況。根據核保結果，做出承保、加費承保、延期承保或拒保的決定。5.承保出單對于承保的客戶，生成保險合同，出具保險單。將保險單及相關資料交付客戶，并告知客戶保險責任、理賠流程等注意事項。6.客戶服務為客戶提供保險咨詢、續保提醒、理賠協助等服務。及時處理客戶的投訴和建議，不斷提升客戶服務質量。7.理賠管理客戶發生保險事故后，向公司提出理賠申請。理賠人員對理賠申請進行審核，核實事故真實性和保險責任。根據審核結果，確定賠付金額，并及時支付保險金。三、銷售管理（一）銷售人員管理1.銷售人員任職資格具備相應的保險從業資格證書。經過公司組織的專業培訓，熟悉健康險短期產品知識和銷售技巧。品行良好，無不良記錄。2.培訓與考核定期組織銷售人員參加產品培訓、銷售技巧培訓、法律法規培訓等，不斷提升其專業素質和業務能力。建立銷售人員考核機制，對其銷售業績、客戶滿意度、合規經營等方面進行考核，考核結果與薪酬、晉升等掛鉤。3.行為規范銷售人員應誠實守信，不得誤導客戶、隱瞞重要信息或夸大保險產品收益。嚴格遵守公司的銷售流程和規定，不得私自更改保險條款或承諾額外利益。保護客戶隱私，不得泄露客戶信息。（二）銷售渠道管理1.線上渠道建立公司官方網站、手機APP等線上銷售平臺，確保平臺的穩定性和安全性。在互聯網保險業務監管規定的框架內，開展線上產品銷售、客戶服務等活動。加強線上平臺的宣傳推廣，提高產品知名度和客戶覆蓋面。2.線下渠道與代理人、經紀公司等合作，拓展線下銷售渠道。對合作機構進行定期評估和管理，確保其合規經營，維護公司品牌形象。加強對線下銷售活動的監督和指導，規范銷售行為。（三）銷售話術與宣傳資料管理1.銷售話術制定統一、規范的健康險短期產品銷售話術，明確產品特點、優勢、保險責任、理賠流程等關鍵信息的表述方式。銷售人員應嚴格按照銷售話術進行產品介紹，不得隨意更改或增減內容。2.宣傳資料設計制作規范、準確、易懂的健康險短期產品宣傳資料，包括產品說明書、宣傳海報、宣傳單頁等。宣傳資料的內容應符合保險監管要求，不得含有虛假、誤導性信息。對宣傳資料進行嚴格審核，確保其質量和合規性。四、核保管理（一）核保原則1.風險評估原則根據被保險人的年齡、性別、職業、健康狀況、生活習慣等因素，全面評估其風險水平。2.公平公正原則對所有投保申請一視同仁，按照統一的核保標準進行審核，確保核保結果的公平公正。3.風險可控原則在保證業務質量的前提下，合理控制承保風險，避免承保高風險業務。（二）核保流程1.投保資料初審銷售人員對客戶提交的投保單及相關資料進行初步審核，檢查資料的完整性和真實性。將初審通過的投保資料提交給核保部門。2.風險評估核保人員根據投保資料，對被保險人的風險狀況進行詳細評估。參考公司的核保手冊和風險評估模型，確定被保險人的風險等級。3.核保決策根據風險評估結果，核保人員做出承保、加費承保、延期承保或拒保的決定。對于風險較高的投保申請，核保人員可要求補充相關資料或進行體檢等進一步的風險評估。4.核保記錄與存檔對每一份投保申請的核保過程和結果進行詳細記錄，包括核保依據、風險評估情況、核保決策等。將核保記錄和相關資料進行妥善存檔，以備后續查閱和審計。（三）核保權限管理1.明確各級核保人員的核保權限，根據被保險人的風險等級和保險金額等因素，確定不同核保人員的審批范圍。2.對于超出本級核保人員權限的投保申請，應及時向上級核保人員匯報，由上級進行審核和決策。3.建立核保權限動態調整機制，根據公司業務發展、市場變化、風險狀況等因素，適時調整各級核保人員的核保權限。五、理賠管理（一）理賠原則1.及時準確原則在收到理賠申請后，盡快進行審核和賠付，確保理賠結果的準確無誤。2.公平公正原則嚴格按照保險合同約定進行理賠，不偏袒任何一方，維護保險合同的嚴肅性和公正性。3.客戶至上原則以客戶為中心，提供便捷、高效的理賠服務，幫助客戶解決實際困難。（二）理賠流程1.報案客戶發生保險事故后，應及時向公司報案，告知事故發生的時間、地點、經過、原因等信息。公司設立多種報案渠道，如客服熱線、線上平臺、線下門店等，確保客戶能夠方便快捷地報案。2.理賠申請客戶按照公司要求填寫理賠申請表，并提交相關證明材料，如醫療費用發票、診斷證明、病歷、身份證明等。銷售人員或客服人員協助客戶整理和提交理賠申請資料，確保資料的完整性和準確性。3.理賠初審理賠人員對客戶提交的理賠申請資料進行初步審核，檢查資料是否齊全、真實、有效，是否符合保險合同約定。對于資料不齊全或不符合要求的，及時通知客戶補充或更正。4.調查核實根據理賠案件的具體情況，理賠人員可能會對事故進行調查核實，包括走訪醫院、相關證人，查閱病歷資料等。調查人員應客觀、公正地進行調查，確保調查結果的真實性和可靠性。5.理賠審核核賠人員對理賠申請進行全面審核，綜合考慮保險合同條款、調查結果、風險評估等因素，確定是否屬于保險責任以及賠付金額。對于復雜或存在爭議的理賠案件，可組織相關部門進行會診，共同研究確定理賠方案。6.賠付決定根據理賠審核結果，核賠人員做出賠付、拒賠或通融賠付的決定。對于賠付的案件，明確賠付金額和賠付方式，并及時通知客戶。7.賠付支付按照賠付決定，及時將保險金支付給客戶。對于需要支付給第三方（如醫院、醫生等）的費用，按照合同約定進行支付。（三）理賠調查管理1.調查范圍對于重大理賠案件、存在疑點的理賠案件或涉及高額保險金賠付的案件，進行全面深入的調查。調查內容包括事故的真實性、原因、損失情況、被保險人的健康狀況等。2.調查方式采用多種調查方式，如實地走訪、電話詢問、查閱資料、委托專業調查機構等。調查人員應遵守相關法律法規和職業道德規范，確保調查過程的合法性和公正性。3.調查結果處理調查人員將調查結果及時反饋給理賠審核部門，作為理賠決策的重要依據。對于調查發現的問題，如客戶欺詐、不實告知等，按照公司規定進行相應的處理。（四）理賠數據統計與分析1.定期對理賠數據進行統計和分析，包括理賠金額、理賠件數、理賠原因、賠付率等指標。2.通過理賠數據分析，總結業務風險狀況，發現理賠工作中存在的問題和不足，為公司產品開發、銷售策略調整、核保政策優化等提供參考依據。3.建立理賠數據信息系統，實現理賠數據的自動化統計和分析，提高工作效率和數據分析的準確性。六、客戶服務管理（一）服務內容1.保險咨詢為客戶提供健康險短期產品的相關咨詢服務，解答客戶關于保險條款、保險責任、理賠流程等方面的疑問。2.續保提醒在保險合同到期前，提前向客戶發送續保提醒，告知客戶續保相關事宜，如續保條件、續保流程等。3.理賠協助協助客戶辦理理賠手續，指導客戶填寫理賠申請表，收集和整理理賠資料，跟蹤理賠進度，及時向客戶反饋理賠結果。4.投訴處理受理客戶的投訴和建議，及時處理并回復客戶，確保客戶的合理訴求得到解決，不斷提升客戶滿意度。（二）服務渠道1.客服熱線設立專門的客服熱線，為客戶提供7×24小時的咨詢服務。2.線上平臺通過公司官方網站、手機APP等線上平臺，為客戶提供在線咨詢、自助服務、理賠進度查詢等功能。3.線下門店在各地設立線下服務門店，為客戶提供面對面的咨詢和服務。（三）服務質量監控與評估1.建立客戶服務質量監控機制，對客服人員的服務態度、服務效率、服務準確性等進行實時監控。2.定期收集客戶對服務質量的反饋意見，通過問卷調查、電話回訪、在線評價等方式，了解客戶滿意度。3.根據服務質量監控和評估結果，對客戶服務工作進行持續改進，不斷提升服務水平。七、風險管理（一）風險識別與評估1.建立健康險短期業務風險識別機制，全面梳理業務流程中的各類風險點，包括市場風險、信用風險、操作風險、合規風險等。2.定期對風險進行評估，分析風險發生的可能性和影響程度，確定風險等級。（二）風險控制措施1.市場風險控制加強市場調研和分析，及時了解市場動態和競爭對手情況，制定合理的產品策略和銷售策略。合理控制產品費率，避免過度競爭導致的費率過低風險。2.信用風險控制嚴格審核客戶信用狀況，對于信用不良的客戶，謹慎承保或拒絕承保。加強與合作機構的信用管理，定期評估合作機構的信用風險。3.操作風險控制完善業務流程和內部控制制度，規范各項業務操作，減少人為失誤。加強員工培訓，提高員工的風險意識和業務水平。建立風險預警機制，及時發現和處理潛在的操作風險。4.合規風險控制加強法律法規學習，確保公司健康險短期業務活動符合國家法律法規和保險監管要求。定期開展內部合規檢查，及時發現和糾正違規行為。建立合規風險報告制度，對重大合規風險事件及時向上級報告。（三）應急預案1.制定健康險短期業務風險應急預案，明確風險事件發生時的應急處理流程和責任分工。2.定期對應急預案進行演練，確保在風險事件發生時能夠迅速、有效地采取應對措施，降低風險損失。3.及時總結風險事件處理經驗教訓，對應急預案進行修訂和完善。八、財務與會計管理（一）保費收入管理1.規范保費收入確認原則和方法，確保保費收入的準確核算和及時入賬。2.加強對保費收繳情況的監控，及時催繳逾期保費，防范保費流失風險。（二）理賠支出管理1.嚴格按照保險合同約定和理賠流程進行理賠支出核算，確保理賠金額的準確支付。2.加強對理賠支出的審核和監控，防止不合理的理賠支出。（三）財務報表與分析1.定期編制健康險短期業務財務報表，包括資產負債表、利潤表、現金流量表等，真實、準確地反映業務財務狀況。2.開展財務分析工作，對健康險短期業務的財務指標進行分析，為公司決策提供財務依據。九、信息系統管理（一）系統建設與維護1.建立完善的健康險短期業務信息系統，涵蓋銷售管理、核保管理、理賠管理、客戶服務等各個業務環節。2.加強信息系統的日常維護和管理，確保系統的穩定性、安全性和數據的完整性。3.定期對信息系統進行升級和優化，以滿足業務發展和管理需求。（二）數據管理1.規范健康險短期業務數據的采集、錄入、存儲和使用，確保數據的準確性和一致性。2.加強數據安全管理，采取數據加密、備份、訪問控制等措施，防止數據泄露和丟失。3.建立數據質量監控機制，定期對數據質量進行檢查和評估，及時發現和糾正數據問題。十、內部監督與審計（一）監督機制1.建立健全健康險短期業務內部監督機制，定期對業務活動進行檢查和監督。2.內部監督部