精神科病歷書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE病史記錄個人史與家庭史精神檢查表格病歷填寫病歷書寫注意事項病歷書寫技巧病歷書寫案例病史記錄01電話、住址、緊急聯系人等。聯系方式已婚、未婚、離異等。婚姻狀況01020304姓名、性別、年齡、職業等。患者基本信息入院方式、入院診斷、病史采集時間等。入院情況一般情況主要癥狀癥狀的強度、性質、部位、是否伴有其他癥狀等。癥狀特點癥狀影響癥狀對患者日常生活、工作、學習等方面的影響。患者最突出的癥狀或體征，以及持續時間。主訴起病時間、起病緩急、癥狀演變等。發病過程現病史病情進展速度、加重或緩解因素、病情起伏等。病情發展曾在何處接受過何種檢查、治療，效果如何。診療經過就診時的病情、癥狀、體征等。當前狀況既往疾病史患者曾患過的重大疾病及治療情況。過敏史對藥物、食物、環境等過敏情況。疫苗接種史患者接種過的疫苗及接種時間。手術、外傷史患者曾經歷過的手術、外傷及治療情況。既往史個人史與家庭史02患者的成長過程、受教育情況、工作經歷等。患者以前的患病情況，包括疾病名稱、治療經過、藥物過敏史等。患者的性格特點、行為模式、情緒狀態等。患者的飲食、睡眠、運動、吸煙、飲酒等生活習慣。個人史成長經歷既往病史性格特征生活習慣婚姻狀況患者與配偶的關系，包括和睦、緊張、分居等。婚姻關系生育情況患者的生育情況，包括子女個數、子女健康狀況等。患者的婚姻狀態，包括已婚、未婚、離婚等。婚姻史患者家族成員的健康狀況，包括父母、兄弟姐妹等。家族成員健康狀況患者的生活環境，包括經濟狀況、人際關系、教育方式等。家庭環境01020304患者家族中是否有遺傳病，如精神病、癲癇等。家族遺傳病患者家族中是否有重大事件，如家人去世、家庭破裂等。家庭重大事件家庭史精神檢查03陽性癥狀描述描述幻覺的種類、頻率、內容及其對日常生活的影響。幻覺記錄妄想的內容、范圍、持續時間及影響。評估患者的智力水平，記錄注意力、記憶力、定向力等方面的異常。妄想描述情感淡漠、情感高漲或情感倒錯等情感障礙的表現。情感障礙01020403智力障礙明確表示患者未出現幻覺癥狀。無幻覺陰性癥狀描述患者無妄想表現，思維邏輯清晰。無妄想患者情感穩定，未出現情感淡漠或高漲等情況。情感穩定患者智力正常，注意力、記憶力等方面無異常。智力正常問答流暢患者回答問題流暢，無思維遲緩或言語混亂現象。檢查問答實錄01自我意識患者對自我認知清晰，無自知力缺失或夸大表現。02注意力集中患者注意力集中，能按問題順序作出回應。03配合度患者對檢查過程積極配合，無抗拒或逃避行為。04表格病歷填寫04患者基本信息主訴、現病史、既往史、個人史、家族史等病史信息。病史精神檢查患者的一般表現、心理活動、行為、情感、認知功能等方面的檢查。姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、住址等基本信息。項目逐一填寫軀體檢查患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征以及神經系統檢查。實驗室檢查血常規、血生化、心電圖、腦電圖等檢查結果。診斷初步診斷、復診診斷、診斷依據等。治療治療措施、用藥情況、治療效果等。項目逐一填寫無內容處理空白處理對于無內容的項目，應留空或填寫“無”。填寫“不詳”避免隨意填寫對于確實無法獲取的信息，可以填寫“不詳”。不能憑猜測或隨意填寫，以免誤導后續治療。123表格病歷的完整性完整性檢查確保表格病歷中的所有項目都已被填寫或處理。信息一致性各項信息之間應保持一致，避免出現矛盾或不一致的情況。病歷邏輯性各項記錄之間應有邏輯關系，能夠反映患者的疾病發展過程和治療效果。病歷書寫注意事項05使用第一人稱記錄患者主觀描述如患者自述、患者家屬代述等。使用第三人稱記錄醫生觀察和診斷如患者精神檢查、實驗室檢查等。人稱統一時間概念統一使用標準時間格式如上午9點記錄為“09:00”。030201記錄患者就診時間如首次就診時間、復診時間等。病程記錄時間按時間順序記錄患者病情變化及醫生處理措施。自殺、自殘、攻擊行為詳細記錄患者自殺、自殘、攻擊行為的時間、地點、工具、過程及當時情況。暴力傾向記錄患者是否有暴力傾向，包括威脅他人安全、破壞物品等行為。特殊情況如患者逃跑、拒絕治療等特殊情況，需詳細記錄并交接。重點交代不安全行為病歷書寫技巧06包括癥狀出現、發展、加重和緩解的過程，以及在不同情境下的表現。描述疾病演變詳細描述癥狀變化記錄患者在疾病過程中的心理狀態，如焦慮、抑郁、恐懼等，以及這些心理狀態對疾病的影響。描述心理狀態評估患者在疾病過程中的社會功能，包括工作、學習、社交等方面的影響。評估社會功能記錄治療經過記錄藥物使用情況記錄患者使用的藥物名稱、劑量、用藥途徑和用藥時間，以及藥物對病情的影響。記錄心理治療過程記錄治療過程中的病情變化記錄心理治療的過程和效果，包括患者的反應和治療效果。記錄治療過程中患者的病情變化情況，包括癥狀改善或加重、新癥狀的出現等。123收集實驗室檢查結果收集患者的影像學檢查資料，如X光片、CT、MRI等，以輔助診斷。收集影像學檢查資料收集患者自述資料收集患者的自述資料，包括病史、家族史、生活習慣等，為診斷和治療提供依據。記錄患者的實驗室檢查結果，如血常規、尿常規、心電圖等，以便輔助診斷。收集輔助診斷資料病歷書寫案例07123案例一：慢性病程記錄患者基本信息患者男性，45歲，已婚，職業為公司高管主訴持續性情緒低落、興趣喪失、精力減退，長達兩年以上現病史患者自訴兩年前開始感到情緒低落，逐漸加重，失去工作熱情，社交減少，曾嘗試自我調節和尋求幫助，但效果不佳。既往史否認精神疾病家族史，無藥物過敏史精神檢查意識清晰，接觸被動，情感低落，思維遲緩，自責自罪，有自殺意念案例一：慢性病程記錄診斷慢性抑郁癥治療抗抑郁藥物治療，心理治療，家庭支持案例一：慢性病程記錄案例二：發作性病程記錄患者基本信息患者女性，30歲，未婚，職業為護士030201主訴間歇性發作的焦慮、緊張、恐懼，每次持續數十分鐘至數小時現病史患者自述癥狀首次出現在一年前，當時因工作壓力大而觸發，之后不定期發作，發作時有瀕死感，伴心悸、出汗等自主神經癥狀意識清晰，焦慮恐懼，緊張不安，自主神經癥狀明顯精神檢查焦慮癥（發作性）診斷01020304曾有過輕度抑郁發作，無其他重大疾病史既往史抗焦慮藥物治療，心理治療，生活方式調整治療案例二：發作性病程記錄案例三：家庭史詳細記錄患者基本信息患者男性，16歲，未婚，學生主訴現病史注意力不集中，學習困難，行為沖動患者從小學習困難，上課注意力不集中，經常與同學發生沖突，家長反映難以管教123既往史