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文檔簡介

附件2山西省建筑施工企業管理人員安全生產考評申請表企業名稱申請人姓名身份證件號申請時間申請類別首次申請[]延期申請[]填寫說明1、本申請表全部內容必需由申請人及所在單位如實填寫,內容要具體,申請表封面應有申請人署名,所在單位簽署意見并蓋企業公章。2、封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑色鋼筆或簽字筆署名。申請人假如是首次申請,請在“首次申請”后方括號內打勾,假如是延期申請,請在“延期申請”后方括號內打勾。3、“基礎情況”部分,“專業”、“學歷”欄中應填寫符合考評條件專業、學歷,未獲學位,不應自行填寫學位;“證件類型”首次申請在身份證前“√”,申請延期在“考評合格證書”前打“√”。“執業資格”應由項目責任人填寫取得建筑施工企業項目經理資質證書或建造師執業資格證書情況。4、“工作簡歷”、“安全生產業績”應按時間次序分別填寫,“工作簡歷”一項最多填5項;“安全生產業績”欄“受處罰情況”填寫關鍵為事故處罰情況。5、“證書使用情況”填寫證書被注銷、變更和延期等情況。基本情況姓名性別出生日期照片證件號證件類別□身份證□考評合格證書人員類別□企業關鍵責任人□項目責任人□專職安全生產管理人員參與考試時間考試成績所在企業名稱企業聯絡電話資質等級通訊地址郵政編碼電子郵箱畢業院校畢業時間學歷參與工作時間證書使用情況工作簡歷序號聘用起止時間工作單位職務12345安全生產業績受表彰情況受處罰情況企業審核意見(公章)年月日

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