第三節(jié)骨髓細胞學檢測授課教師：王魯娟Tel:137219577794/9/20251概述骨髓是人體的造血組織，骨髓細胞是主要發(fā)育過程中的血細胞。研究血細胞數(shù)量和形態(tài)的變化，有助于了解骨髓造血功能及其病理變化，因此對血液病的診斷和治療有十分重要的意義。但必須與其他臨床資料結(jié)合綜合分析，才能作出正確的結(jié)論。4/9/20252

普通光學顯微鏡位相顯微鏡熒光顯微鏡透射及掃描電子顯微鏡目前研究血細胞形態(tài)的方法有多種4/9/20253骨髓細胞學檢測的臨床應用骨髓細胞學檢測的方法和原理血細胞發(fā)育過程中形態(tài)演變的一般規(guī)律血細胞的正常形態(tài)學特征血細胞的細胞化學染色細胞免疫分型細胞遺傳學分析4/9/20254一、骨髓細胞學檢測的臨床應用骨髓細胞形態(tài)學檢查是通過觀察骨髓涂片中細胞的形態(tài)以及細胞間的比例關(guān)系來檢查骨髓細胞量和質(zhì)的變化。4/9/20255缺鐵性貧血骨髓象4/9/20256（一）骨髓細胞學檢測的臨床應用1、診斷造血系統(tǒng)疾病。骨髓這些疾病多數(shù)具有特征性細胞形態(tài)學改變。是目前對造血系統(tǒng)疾病診斷最有價值的檢查方法。如對各型白血病、多發(fā)性骨髓瘤、再障、巨幼貧等均有直接的診斷作用。在疾病的治療過程中，動態(tài)觀察骨髓變化，有利于分析療效和估計預后。2、輔助診斷某些疾病。如各種惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤的骨髓浸潤、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病、缺鐵性貧血、溶血性貧血、脾功能亢進和原發(fā)性血小板減少性紫癜等。3、提高某些疾病的診斷率。利用骨髓液檢測瘧原蟲、黑熱病原蟲、紅斑狼瘡細胞、細菌培養(yǎng)、染色體培養(yǎng)、干細胞培養(yǎng)等。4/9/20257（二）檢查的適應癥與禁忌癥適應癥1、外周血細胞成分及形態(tài)異常。2、不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。3、骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等。4、化療后的療效觀察。5、其他：骨髓活檢、造血祖細胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲檢查等。禁忌癥凝血因子缺陷晚期妊娠4/9/20258二、骨髓細胞學檢測的方法和內(nèi)容（一）肉眼觀察：血膜顏色、厚薄、骨髓小粒（二）低倍鏡下檢查（三）油浸鏡檢查（四）骨髓象的分析與報告4/9/20259（二）低倍鏡下檢查1、選擇取材、涂片、染色良好的染片取材：可見骨髓小粒，鏡下可見骨髓特有的細胞。涂片：細胞分散排列、不重疊。染色：細胞核、質(zhì)顏色分明，顆粒清楚，整個涂片沒有沉渣。4/9/202510（二）低倍鏡下檢查2、估計骨髓有核細胞增生程度。

在低倍鏡下觀察，骨髓中成熟紅細胞與所有有核細胞的大致比例，即為骨髓增生程度。4/9/202511判斷骨髓增生度骨髓增生程度通常采用五級分級法。表4-2-6骨髓有核細胞增生程度分級增生程度

成熟紅細胞/有核細胞有核細胞均數(shù)/HP病因增生極度活躍1：1＞100急、慢性白血病增生明顯活躍10：150～100急、慢性白血病，增生性貧血增生活躍20：120～50正常人、增生性貧血增生減低50：15～10再生障礙性貧血增生極度減低200：1＜5再生障礙性貧血4/9/202512有核細胞：成熟紅細胞1：1增生極度活躍4/9/202513有核細胞：成熟紅細胞1：10增生明顯活躍

4/9/202514有核細胞：成熟紅細胞1：20增生活躍4/9/202515有核細胞：成熟紅細胞1：50增生明顯減低

4/9/202516有核細胞：成熟紅細胞1：200增生極度減低4/9/202517增生極度低下增生低下增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍4/9/202518（二）低倍鏡下檢查2、估計骨髓有核細胞增生程度。觀察多個、合適視野，取其平均值。介于兩者之間，增生程度往上提。4/9/202519（二）低倍鏡下檢查3、計算巨核細胞數(shù)目低倍鏡下記數(shù)全片巨核細胞數(shù)目。油鏡下確定其發(fā)育階段。多分布在涂片的邊緣和尾端。產(chǎn)血小板型巨核細胞顆粒型巨核細胞裸核型巨核細胞4/9/202520（二）低倍鏡下檢查4、特殊細胞與其他轉(zhuǎn)移瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞、寄生蟲等。戈謝細胞尼曼-匹克細胞4/9/2025214/9/202522（三）油浸鏡檢查觀察200~500個細胞，按照細胞種類、發(fā)育階段，計算百分率。仔細觀察各系統(tǒng)的增生程度和各階段細胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。4/9/202523（四）骨髓象的分析與報告骨髓有核細胞增生程度粒紅比粒系統(tǒng)細胞改變紅系統(tǒng)細胞改變巨核系統(tǒng)細胞改變淋巴系統(tǒng)細胞改變單核系統(tǒng)細胞改變其他4/9/202524三、血細胞發(fā)育過程中

形態(tài)演變的一般規(guī)律P2674/9/202525造血干細胞的分化及增殖示意圖4/9/202526造血干細胞的分化及增殖示意圖4/9/202527三血細胞發(fā)育規(guī)律1、細胞體積：由大變小。但巨核系細胞體積通常由小變大，早幼粒細胞較原粒細胞稍大。形態(tài)變化，巨核細胞、單核細胞、漿細胞由圓形或橢圓形變?yōu)椴灰?guī)則形。2、細胞質(zhì)：①量：由少逐漸增多，但淋巴細胞變化不大；②顏色：由深藍變淺藍、甚至淡紅，紅細胞系最終變?yōu)殚偌t色；③顆粒：從無顆粒（原始細胞）到嗜天青顆粒（早幼粒細胞）到特異性顆粒（中性、嗜酸性、嗜堿性顆粒），但紅細胞胞質(zhì)內(nèi)一般無顆粒。4/9/2025283、細胞核：①大小：由大變小，由規(guī)則變不規(guī)則，有的分葉，但巨核細胞核由小變大，紅細胞系核變小，核形規(guī)則而最終消失。②染色質(zhì)：由細致疏松逐漸變?yōu)榇植诰o密，著色由淺變深。③核仁：由有到無，經(jīng)清晰到模糊到消失。④核膜：由不明顯到明顯。巨核細胞則相反。4、核漿比例：由大變小，即由核大質(zhì)少到核小質(zhì)多。4/9/202529四、血細胞的正常形態(tài)學特征4/9/202530五、血細胞的細胞化學染色因此細胞化學染色有助于了解各種血細胞的化學組成及病理生理改變，可用作血細胞類型的鑒別，以及對某些血液病的診斷和鑒別診斷、療效觀察、發(fā)病機制探討等有一定價值。是以細胞形態(tài)學為基礎(chǔ)，根據(jù)化學反應原理，將骨髓涂片按一定程序染色，然后在顯微鏡下觀察細胞化學成分及其變化的一項檢查方法。各種類型血細胞中的化學成分、含量及其分布不盡相同，在病理情況下也可發(fā)生改變。4/9/202531三、血細胞化學染色

（一）過氧化物酶染色（POX）

（二）蘇丹黑B染色（三）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP）

（四）酸性磷酸酶染色（ACP）（五）氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色（六）a—醋酸萘酚酯酶染色（NSE）（七）糖原染色（PAS）

（八）鐵染色

4/9/202532（一）過氧化物酶染色（POX）原理：血細胞中的過氧化物酶能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧。使無色聯(lián)苯胺氧化為藍色聯(lián)苯胺，然后與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍黑色的顆粒，沉著于細胞質(zhì)中。臨床意義：主要用于急性白血病類型的鑒別診斷。急性粒細胞白血病時，白血病細胞多呈強陽性反應；急性單核細胞白血病時呈弱陽性或陰性反應；急性淋巴細胞白血病呈陰性反應。POX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值。4/9/2025334/9/202534（二）蘇丹黑B染色（SBB）原理：蘇丹黑B是一種脂溶性染料，可溶于細胞質(zhì)內(nèi)的含脂物質(zhì)，使胞質(zhì)內(nèi)的脂類物質(zhì)呈棕黑色或深黑色顆粒。結(jié)果：與POX染色大致相同。臨床意義：同POX染色反應。4/9/202535

原理：成熟階段中性粒細胞內(nèi)的AKP在PH9.4-9.6緩沖液中能水解基質(zhì)液中的α-磷酸萘酚鈉，產(chǎn)生α-萘酚，其與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性處。

（三）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP）：4/9/202536（三）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP）：結(jié)果：堿性磷酸酶主要分布在成熟階段的中性粒細胞（分葉核、桿狀核），其他血細胞均呈陰性反應。陽性反應為胞質(zhì)中出現(xiàn)灰色到棕黑色顆粒。陽性程度：

-胞漿中無紫黑色顆粒

+胞漿中有一層棕黑色不透明或局限地方有紫黑色顆粒

++胞漿中顆粒占胞漿1/2或遍布整個胞漿，但較疏松

+++胞漿中顆粒占3/4，顆粒染色濃

++++僅見核影，其余均是黑色4/9/202537血涂片染色后，觀察血片100個成熟中性粒細胞，陽性反應細胞所占百分率即為陽性率；對所有陽性反應細胞逐個按反應強度分級，將各級所占的百分率乘以級數(shù)，然后相加，即為積分數(shù)值。參考值：成人陽性率：10～40%積分值：40～80分。4/9/202538AKP積分的計算積分：-——0分舉例：細胞數(shù)積分

+——1分55*0——0++——2分55*1——5+++——3分1010*2——20++++——4分2020*3——606060*4——240

——————————

計算陽性細胞的陽性率和總積分100個細胞

AKP積分總分為325參考范圍：40~80分4/9/202539臨床意義病理情況下：1、感染性疾病活性增高，病毒感染時活性略低或正常。2、慢?；钚悦黠@減低，積分常為0。類白血病時活性極度增高。3、急粒時積分值減低，急淋時積分多增高，急單時正常或減低。4、再障時活性增高，PNH時活性減低。5、其他。4/9/202540（六）a—醋酸萘酚酯酶染色原理：

a—醋酸萘酚酯酶又稱非特異性酯酶（NSE），能將基質(zhì)液中的a—醋酸萘酚酯水解，產(chǎn)生a—萘酚，再與重氮染料偶聯(lián)，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞質(zhì)內(nèi)。結(jié)果：胞質(zhì)中出現(xiàn)有色沉淀者（灰黑色或棕黑色）為陽性反應。原單核細胞為陰性反應或弱陽性反應，幼單核細胞和單核細胞呈陽性反應。粒系細胞一般為陰性或弱陽性反應。淋巴細胞一般為陰性反應。4/9/202541非特異性脂酶染色（NSE）

臨床意義：急單呈強（+）；急粒弱（+）或（-）；急淋（－）用于急白類型的鑒別。同時結(jié)合氟化鈉抑制試驗，對急單診斷更有價值。4/9/202542

M5a型白血病骨髓象NSE染色（＋）同一標本NaF抑制試驗（＋）4/9/202543急性單核細胞白血病急性粒細胞白血病+NaF+NaF4/9/202544（七）糖原染色（PAS）原理：過碘酸能將血細胞內(nèi)的糖原氧化，生成醛基。醛基與Schiff液中的五色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位于胞質(zhì)內(nèi)。糖元是細胞代謝時能量的來源，糖元在粒系中，原粒（－），早幼粒以下階段為（+），單核及淋巴細胞亦有少量。結(jié)果：胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色者為陽性反應。陽性反應物可呈顆粒狀、小塊狀或彌漫均勻紅色。糖元是細胞代謝時能量的來源，糖元在粒系中，原粒（－），早幼粒以下階段為（+），單核及淋巴細胞亦有少量，幼紅細胞和紅細胞均呈陰性。4/9/202545（七）糖原染色（PAS）臨床意義：1、紅血病、紅白血病時幼紅細胞呈強陽性反應（呈均勻紅色或塊狀）。有助于與其他紅細胞系統(tǒng)疾病的鑒別，某些紅系良性疾病，如缺鐵貧、巨幼貧、溶血性貧血種的有核紅細胞常呈陰性。M6，Bonemarrowsmear,PASstain4/9/202546（七）糖原染色（PAS）臨床意義：2、鑒別診斷：㈠急粒，原粒細胞呈陰性反應或弱陽性反應，陽性反應物質(zhì)為細顆粒狀或均勻淡紅色。㈡急淋，原淋或幼淋細胞常呈陽性反應，陽性反應物質(zhì)呈粗顆粒狀或塊狀。㈢急單，原單核細胞大多呈陽性反應，呈彌漫均勻紅色或細顆粒狀。4/9/202547（七）糖原染色（PAS）臨床意義3、其他：M7和MDS中的小巨核細胞呈陽性，戈謝細胞呈強陽性，尼曼-匹克細胞胞質(zhì)空泡呈陰性。骨髓轉(zhuǎn)移性腺癌呈強陽性。4/9/202548細胞化學：

常見急性白血病細胞化學染色特點急淋急粒急單

POX-+-+++-or+PAS+,塊狀或-or+-or+

顆粒狀彌漫淡紅色彌漫淡紅色

NSE

--or++

不被NaF抑制能被NaF抑制

NAP增加減少或-正常或增加4/9/202549（八）鐵染色原理：人體內(nèi)的鐵有一定量以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲存于骨髓中的單核-吞噬細胞胞質(zhì)內(nèi)，幼紅細胞的胞質(zhì)內(nèi)也含有含鐵血黃素。這些鐵在酸化的低鐵氰化鉀溶液中發(fā)應，生成藍色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位。4/9/202550（八）鐵染色結(jié)果：細胞外鐵：正常骨髓中有一定量的鐵，以含鐵血黃素形式儲存，用以合成血紅蛋白，這種儲存的鐵稱細胞外鐵。陽性反應為骨髓小粒上見到淺藍綠色均勻的無形物質(zhì)，或呈藍色或深藍色的小珠狀、粗顆粒狀或藍黑色的小塊物質(zhì)。4/9/202551結(jié)果：細胞外鐵：細胞外鐵按陽性反應的強度分為以下5級。-骨髓小粒無藍色顯現(xiàn)（提示骨髓儲存鐵缺乏）+有少量鐵顆粒，或偶見少量鐵小珠。++有較多的鐵顆粒和鐵小珠。+++有很多鐵顆粒、小珠和少數(shù)藍黑色小塊。++++有極多的鐵顆粒和鐵小珠，并有很多密集成堆的小塊。4/9/202552細胞外鐵＋細胞外鐵＋＋細胞外鐵＋＋＋細胞外鐵＋＋＋＋鐵粒染色4/9/202553結(jié)果細胞內(nèi)鐵：正常幼紅細胞的細胞核周圍可見到1-5個呈藍色的細小鐵顆粒。含有鐵顆粒的幼紅細胞為鐵粒幼細胞。鐵粒幼紅細胞的各種形態(tài)4/9/202554結(jié)果細胞內(nèi)鐵：如含粗大深染的鐵粒在10個以上，并環(huán)繞細胞核排列超過核周徑2/3以上者，稱為環(huán)狀鐵粒幼細胞。環(huán)形鐵粒幼紅細胞的各種形態(tài)4/9/202555（八）鐵染色參考值：

1、外鐵1＋～2＋，大多為2++。

2、內(nèi)鐵20～90%，平均65%。4/9/202556（八）鐵染色臨床意義：①缺鐵性貧血：細胞外鐵呈“－”。鐵粒幼細胞百分率<15%，甚至為0。②非缺鐵性貧血：細胞外鐵多增加，常＞3＋～4＋。③鐵粒幼細胞性貧血：內(nèi)鐵增多，環(huán)狀鐵粒幼細胞百分率＞15%。4/9/202557正常骨髓象1.增生活躍2.粒紅比正常（2－4/1）3.粒系(約40