常見疾病診療協議編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）名稱：____________________

甲方地址：____________________

乙方（以下簡稱“乙方”）名稱：____________________

乙方地址：____________________

鑒于甲方擁有一定的醫療資源和專業診療技術，乙方需要尋求甲方提供的常見疾病診療服務，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經友好協商，就乙方在甲方處接受常見疾病診療事宜，達成如下協議：

一、合同目的：本協議旨在明確甲乙雙方在乙方接受甲方提供的常見疾病診療服務過程中的權利、義務及責任，確保雙方合法權益。

二、合同背景：乙方因患有常見疾病，需在甲方處接受診療，甲方同意為乙方提供診療服務。

三、診療內容：甲方為乙方提供的常見疾病診療服務包括但不限于診斷、治療、康復等。

雙方的責任和義務：

一、甲方的責任和義務：

1.甲方應按照國家有關醫療法律法規和診療規范，為乙方提供安全、有效的常見疾病診療服務。

2.甲方應指派具有相應資質的醫務人員為乙方提供診療服務，并確保其具備必要的診療技術和專業知識。

3.甲方應對乙方進行詳細的病史采集和檢查，確保診斷準確無誤。

4.甲方應根據乙方的病情制定合理的治療方案，并按照診療方案為乙方進行治療。

5.甲方應保護乙方的隱私，不得泄露乙方個人信息。

6.甲方應定期對乙方進行隨訪，了解病情變化，及時調整治療方案。

7.甲方應按照國家規定的收費標準收取診療費用。

二、乙方的責任和義務：

1.乙方應如實向甲方提供自己的病史、癥狀等信息，以便甲方進行準確診斷。

2.乙方應遵守甲方規定的診療流程，按時參加診療活動。

3.乙方應配合甲方進行各項檢查和手術，不得擅自更改治療方案。

4.乙方應按照甲方的要求支付診療費用。

5.乙方應保持良好的生活習慣，積極配合治療，以利于病情恢復。

6.乙方應遵守醫院各項規章制度，不得擾亂醫院正常診療秩序。

7.乙方應尊重醫務人員的工作，不得對醫務人員進行侮辱、威脅。

三、雙方的權利：

1.甲方有權要求乙方提供真實、完整的病史資料。

2.甲方有權對乙方進行必要的檢查和治療。

3.甲方有權要求乙方按照診療方案進行治療。

4.乙方有權要求甲方提供安全、有效的診療服務。

5.乙方有權要求甲方保護其隱私。

6.乙方有權要求甲方按照國家規定的收費標準收取診療費用。

四、雙方的其他義務：

1.甲方應定期向乙方通報診療進展情況。

2.乙方應配合甲方進行必要的咨詢和溝通。

3.雙方應共同維護醫療環境，確保診療活動順利進行。

4.雙方應共同努力，促進診療效果的提高。

合同金額與支付方式：

一、合同總金額：本協議項下，乙方接受甲方提供的常見疾病診療服務的總金額為人民幣______元整（大寫：______元整）。

二、支付方式：

1.預付款：乙方應在簽訂本協議之日起______個工作日內，向甲方支付合同總金額的_____%作為預付款，即人民幣______元整。

2.診療過程中支付：乙方在甲方為其實施診療服務過程中，根據實際產生的費用，按以下比例分階段支付：

a.診斷費用：在診斷完成后，乙方應支付診斷費用的_____%，即人民幣______元整。

b.治療費用：在治療過程中，每完成一個治療階段，乙方應支付該階段費用的_____%，即人民幣______元整。

3.結算費用：在乙方完成所有診療服務后，甲方應向乙方提供詳細的費用清單，乙方應在收到清單之日起______個工作日內支付剩余的診療費用。

三、額外費用：

1.如因乙方原因導致診療服務延長或增加費用，乙方應按照實際發生費用支付。

2.如因不可抗力導致診療服務中斷，甲方應向乙方說明情況，并根據實際情況調整費用。

四、支付條件：

1.甲方在收到乙方按照本協議約定支付的款項后，應及時為乙方提供相應的診療服務。

2.乙方在支付費用時，應提供有效的支付憑證，甲方應予以核對并保存。

五、違約責任：

1.如乙方未按約定支付費用，甲方有權暫停或終止診療服務，并要求乙方支付違約金，違約金為未支付費用的_____%。

2.如甲方未按約定提供診療服務，乙方有權要求甲方退還已支付的費用，并要求甲方支付違約金，違約金為未支付費用的_____%。

六、爭議解決：

1.雙方在履行本協議過程中發生的任何爭議，應友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。

違約與爭議解決機制：

一、違約責任

1.違約行為：若甲方未能按照本協議約定提供安全、有效的常見疾病診療服務，或者乙方未能按照本協議約定支付費用，均構成違約行為。

2.違約責任：

a.若甲方違約，應承擔以下責任：

-退還乙方已支付的費用；

-支付違約金，違約金為未履行部分服務費用的_____%；

-因甲方違約給乙方造成的損失，甲方應予以賠償。

b.若乙方違約，應承擔以下責任：

-向甲方支付違約金，違約金為未支付部分費用的_____%；

-因乙方違約給甲方造成的損失，乙方應予以賠償。

二、爭議解決

1.爭議解決方式：雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應首先通過友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權選擇以下爭議解決方式：

a.調解：爭議雙方可共同選擇一名或多名調解員進行調解，調解結果對雙方具有約束力。

b.仲裁：爭議雙方可協商選擇仲裁機構進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方具有法律約束力。

c.訴訟：爭議雙方可選擇向甲方所在地人民法院提起訴訟，法院判決為終局判決，對雙方具有法律約束力。

2.適用法律和管轄法院：

a.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

b.爭議解決過程中，如雙方選擇訴訟，甲方所在地人民法院為第一審法院，具有管轄權。

三、其他規定

1.任何一方在爭議解決過程中，應保持正常經營，不得采取損害對方合法權益的行為。

2.爭議解決期間，本協議除爭議事項外，其他條款繼續有效。

3.爭議解決過程中產生的費用，由敗訴方承擔。

附則：

一、生效條件：本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，自生效之日起至乙方完成所有診療服務之日止。

二、有效期：本協議的有效期為______年，自協議生效之日起計算。如乙方在協議有效期內完成所有診療服務，本協議自動終止；如乙方未能在協議有效期內完成所有診療服務，經雙方協商一致，可延長協議有效期。

三、變更和終止條款：

1.變更：在協議有效期內，任何一方不得擅自變更協議內容。如需變更，雙方應書面協商一致，并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

2.終止：

a.協議期滿或乙方完成所有診療服務后，本協議自動終止。

b.因一方違約導致協議無法履行時，非違約方有權解除協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。

c.雙方協商一致，可提前終止協議。協議終止后，雙方應立即終止履行各自的權利和義務。

四、通知與送達：

1.任何一方通知對方，應以書面形式進行，并送達至對方指定的地址。

2.如一方地址變更，應在變更后______個工作日內書面通知對方。

五、不可抗力：

1.不可抗力事件包括但不限于自然災害、戰爭、政府行為、社會動亂等，導致協議無法履行或履行困難。

2.發生不可抗力事件時，雙方應立即通知對方，并采取一切合理措施減輕損失。

3.不可抗力事件持續期間，協議暫停履行；不可抗力事件消除后，雙方應盡快恢復履行協議。

六、協議的解除：

1.如發生以下情況，任何一方有權解除協議：

a.對方嚴重違約，經協商無果；

b.發生不可抗力事件，經合理期限仍無法履行協議；

c.協議中約定的其他解除條件。

2.解除協議后，雙方應立即終止履行各自的權利和義務，并按照協議約定處理相關事宜。

七、爭議解決：

1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.如雙方在履行本協議過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均有權選擇訴訟或仲裁方式解決爭議。

八、其他：

1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。

附件：

一、需求文檔

1.乙方提供的常見疾病診療需求說明，包括但不限于病情描述、診療目的、預期效果等。

2.甲方根據乙方需求制定的診療方案及相關說明。

二、設計方案

1.甲方為乙方提供的診療服務設計方案，包括但不限于診療流程、治療手段、康復措施等。

三、技術規格

1.診療設備的技術規格參數，確保診療設備符合國家相關標準和要求。

2.診療過程中使用的藥物、試劑等產品的技術規格。

四、各類證件復印件

1.甲方醫療機構執業許可證復印件。

2.甲方醫務人員執業資格證書復印件。

3.乙方身份證復