醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度?一、總則1.目的為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本制度。確保醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生，為患者提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)療科室、醫(yī)護人員、醫(yī)技人員及其他相關(guān)工作人員。涵蓋門診、急診、住院、手術(shù)、護理、醫(yī)技檢查、藥房等各個醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。二、組織管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組成：由醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，各臨床、醫(yī)技科室主任及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。定期召開會議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中的重大問題。對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評估和考核，提出改進措施和建議。2.科室質(zhì)量管理小組組成：各臨床、醫(yī)技科室成立以科室主任為組長，護士長及相關(guān)醫(yī)療骨干為成員的質(zhì)量管理小組。職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，組織實施本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查自糾，分析存在的問題，提出改進措施并組織落實。及時向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量情況及存在的問題。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時，首診醫(yī)師必須對患者進行全面檢查、診斷和處理，不得推諉患者。對急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取必要的搶救措施，待病情穩(wěn)定后，再根據(jù)病情決定是否需要會診或轉(zhuǎn)科。若患者需轉(zhuǎn)科，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)書寫詳細(xì)的病歷摘要，介紹患者病情及診治情況，交接給接收科室醫(yī)師，并做好交接記錄。2.三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房2次，對疑難、危重病例進行重點查房，分析病情，制定診療方案。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，對所管患者進行系統(tǒng)檢查，提出診斷和治療意見，指導(dǎo)住院醫(yī)師診療工作。住院醫(yī)師查房：對所管患者實行早晚查房，及時了解患者病情變化，書寫病程記錄，執(zhí)行上級醫(yī)師的診療意見。各級醫(yī)師查房應(yīng)認(rèn)真做好記錄，內(nèi)容包括查房日期、查房醫(yī)師姓名、患者姓名、性別、年齡、診斷、病情變化、診療措施及下一步計劃等。3.會診制度科內(nèi)會診：由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科室醫(yī)師進行會診，解決本科室疑難病例的診斷和治療問題。科間會診：病情超出本科室診療范圍，需其他科室協(xié)助診療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，寫明會診目的、患者病情及診療情況，送被邀請科室會診。被邀請科室應(yīng)在接到會診申請單后24小時內(nèi)安排醫(yī)師會診，并將會診意見及時反饋給申請科室。全院會診：對病情復(fù)雜、涉及多個科室的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會同意后，組織全院相關(guān)科室專家進行會診。會診應(yīng)提前通知各相關(guān)科室及專家，會診時由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病情，各專家發(fā)表意見，共同制定診療方案。急診會診：對急危重癥患者需要會診時，申請科室應(yīng)在電話通知被邀請科室的同時，填寫急診會診申請單。被邀請科室應(yīng)在接到通知后10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。4.疑難病例討論制度凡診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例，均應(yīng)組織疑難病例討論。討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師、護士長及相關(guān)人員參加，必要時可邀請其他科室專家參加。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者的病史、癥狀、體征、各項檢查結(jié)果及治療經(jīng)過等資料整理齊全。討論時，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療方案。討論結(jié)束后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄討論內(nèi)容，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、患者基本情況、討論意見及結(jié)論等。5.死亡病例討論制度患者死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)在死亡后一周內(nèi)組織死亡病例討論。討論由科主任主持，本科室全體醫(yī)師、護士長及相關(guān)人員參加，必要時邀請醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門人員參加。討論內(nèi)容包括患者的診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、搶救措施及存在的問題等。通過討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，存入病歷檔案。6.術(shù)前討論制度對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)及特殊患者的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。討論由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括患者病情評估、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)風(fēng)險評估及防范措施、麻醉方式的選擇、術(shù)后護理要點等。討論后應(yīng)形成一致意見，由手術(shù)醫(yī)師填寫術(shù)前討論記錄，記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、討論內(nèi)容及結(jié)論等。7.查對制度醫(yī)囑查對：醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤后方可執(zhí)行。每天由主班護士對所有醫(yī)囑進行總查對，每周護士長至少參加一次總查對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后再執(zhí)行。服藥、注射、輸液查對：嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對"制度。操作前、操作中、操作后均需進行查對，核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法及有效期等。使用毒、麻、精神藥品時，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，雙人核對。輸血查對：輸血前，醫(yī)護人員必須嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果等，核對供血者姓名、血型、血袋號、血量等。輸血過程中，密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢，核對輸血記錄與血袋標(biāo)簽，無誤后將血袋送輸血科保存至少一天。手術(shù)查對：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士應(yīng)共同核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。手術(shù)中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，清點手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，并做好記錄。手術(shù)結(jié)束后，再次核對手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，確認(rèn)無誤后關(guān)閉體腔。8.病歷書寫與管理制度病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點正確。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真修改下級醫(yī)師書寫的病歷，修改時應(yīng)注明修改日期及簽名。嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)量控制制度，科室質(zhì)量管理小組定期對本科室病歷進行檢查，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期抽查全院病歷。對病歷書寫質(zhì)量不符合要求的，應(yīng)及時督促整改。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的年限進行保存，門診病歷由患者自行保管或在醫(yī)療機構(gòu)指定地點保存一定期限。四、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險評估制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險評估機制，對醫(yī)療過程中可能存在的風(fēng)險進行識別、評估和分析。針對不同的診療項目、疾病種類、患者群體等，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施。定期對醫(yī)療風(fēng)險評估結(jié)果進行總結(jié)和分析，不斷完善風(fēng)險評估體系和防范措施。2.醫(yī)療安全不良事件報告制度鼓勵全體醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全不良事件，包括醫(yī)療差錯、事故、意外事件、醫(yī)療器械故障等。建立專門的醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)，報告人可通過紙質(zhì)報告或電子報告的方式進行上報。對報告的醫(yī)療安全不良事件，應(yīng)及時進行調(diào)查、分析和處理，采取有效的改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時，對主動報告且積極參與分析改進的人員給予適當(dāng)獎勵，對瞞報、漏報的人員進行嚴(yán)肅處理。3.醫(yī)療糾紛處理制度當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)護人員應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時組織相關(guān)人員對糾紛進行處理，采取有效的溝通和安撫措施，避免矛盾激化。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛處理機構(gòu)或指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理工作。糾紛發(fā)生后，應(yīng)及時了解情況，收集相關(guān)資料，組織專家進行評估和分析，提出處理意見。在處理醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)遵循合法、公正、及時、便民的原則，積極與患者及家屬溝通協(xié)商，妥善解決糾紛。對于協(xié)商不成的，可引導(dǎo)患者通過法律途徑解決。4.醫(yī)療投訴管理制度設(shè)立專門的醫(yī)療投訴接待窗口或電話，接受患者及家屬的投訴。對投訴內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，包括投訴人姓名、聯(lián)系方式、投訴事項、投訴時間等。接到投訴后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，根據(jù)投訴內(nèi)容安排相關(guān)部門或人員進行處理，并在規(guī)定時間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴人。對投訴反映的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，采取有效的整改措施，防止類似問題再次發(fā)生。同時，定期對醫(yī)療投訴情況進行總結(jié)分析，針對存在的共性問題，提出改進醫(yī)療服務(wù)的建議。五、醫(yī)療技術(shù)管理制度1.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療機構(gòu)開展新的醫(yī)療技術(shù)項目，必須按照國家和地方有關(guān)規(guī)定進行申報和審批。由相關(guān)科室提出申請，填寫《新醫(yī)療技術(shù)項目申請表》，詳細(xì)說明新技術(shù)項目的名稱、技術(shù)原理、操作方法、預(yù)期效果、風(fēng)險評估等內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織專家對申請項目進行評估，審核其安全性、有效性、可行性及倫理合理性等。經(jīng)審核同意后，報衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)方可開展。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，對開展的醫(yī)療技術(shù)項目進行登記，記錄技術(shù)名稱、開展科室、操作人員資質(zhì)、應(yīng)用情況等信息。嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用指南和規(guī)范進行操作，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的安全性和有效性。定期對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行評估和總結(jié)，對存在問題的技術(shù)項目及時進行整改或暫停使用。3.醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)管理從事醫(yī)療技術(shù)工作的人員必須具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)資格。定期對醫(yī)療技術(shù)人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，確保其掌握相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的理論知識和操作技能。對新開展的醫(yī)療技術(shù)項目，應(yīng)對相關(guān)操作人員進行專項培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗操作。六、醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院感染管理組織成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，各臨床、醫(yī)技科室主任、護士長及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染監(jiān)測制度建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)院感染病例、感染部位、感染病原體、抗菌藥物使用情況等進行監(jiān)測。臨床科室醫(yī)師和護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對報告的病例進行調(diào)查、核實和分析，采取有效的控制措施。定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析和反饋，為醫(yī)院感染防控工作提供依據(jù)。3.消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)不同的診療環(huán)境和物品，選擇合適的消毒方法和消毒劑。加強對醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的清潔、消毒和滅菌管理，確保其符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。對患者的病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點科室，應(yīng)定期進行空氣、物體表面、醫(yī)護人員手等的消毒監(jiān)測，保證消毒質(zhì)量。做好醫(yī)療廢物的分類收集、存放和處理，防止醫(yī)療廢物對環(huán)境造成污染和交叉感染。4.抗菌藥物合理使用制度建立抗菌藥物合理使用管理機制，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和實施細(xì)則。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。定期對臨床抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測、分析和評估，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并采取相應(yīng)的整改措施。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期或不定期對醫(yī)療機構(gòu)各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療安全管理措施落實情況、醫(yī)院感染防控工作等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤復(fù)查整改效果。2.考核評價建立醫(yī)療質(zhì)量與安