1、烏海市海勃灣區(qū)中醫(yī)院檢驗科烏海市海勃灣區(qū)中醫(yī)院檢驗科 李俊琦李俊琦lBlumberg Blumberg 于于19651965年在澳大利亞土著人年在澳大利亞土著人 血清中發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原血清中發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原 ( (外表抗原外表抗原. .lHBVHBV在我國感染率及發(fā)病率均高在我國感染率及發(fā)病率均高. . l乙肝病毒兩對半是我國商定俗成的俗稱，乙肝病毒兩對半是我國商定俗成的俗稱，國際上統(tǒng)稱乙型肝炎病毒血清標(biāo)志。國際上統(tǒng)稱乙型肝炎病毒血清標(biāo)志。l乙肝病毒乙肝病毒HBV是一種是一種DNA病毒，乙病毒，乙肝病毒對人的肝臟肝病毒對人的肝臟“情有獨衷，在生物情有獨衷，在生物學(xué)上它是嗜肝學(xué)上它是嗜肝DNA病

2、毒科病毒科hepadnavividae家族中的一員。這個家族中的一員。這個家族中的病毒成員在哺乳動物和鳥類的身家族中的病毒成員在哺乳動物和鳥類的身上也都有發(fā)現(xiàn)，它們的構(gòu)造、基因序列和上也都有發(fā)現(xiàn)，它們的構(gòu)造、基因序列和復(fù)制戰(zhàn)略都非常類似，但是它們之間卻不復(fù)制戰(zhàn)略都非常類似，但是它們之間卻不會相互交叉。會相互交叉。l這個家族中的病毒成員除了對詳細(xì)的器這個家族中的病毒成員除了對詳細(xì)的器官具有特異性，它們對寄主也同樣有官具有特異性，它們對寄主也同樣有“種族要求，比如種族要求，比如HBV就只對人和猩就只對人和猩猩有易感性。猩有易感性。l乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV為專注的嗜肝病為專注的嗜肝病毒，毒，

3、HBV感染者血清經(jīng)電鏡檢查有感染者血清經(jīng)電鏡檢查有3種病種病毒顆粒：毒顆粒：Dane顆粒顆粒HBV顆粒，外顆粒，外殼蛋白為殼蛋白為HBsAg，中心含有，中心含有HBV-DNA及及HBVDNApDNA-多聚酶、多聚酶、HBcAg、HBeAg；小球形顆粒；管形顆粒。；小球形顆粒；管形顆粒。l后二者為后二者為HBV復(fù)制過程中過剩的病毒外復(fù)制過程中過剩的病毒外殼殼HBsAg，不含核酸。，不含核酸。l要認(rèn)識乙肝，在我看來首先要知道什么要認(rèn)識乙肝，在我看來首先要知道什么是乙肝病毒是乙肝病毒Dane顆粒。顆粒。lDane顆粒的來歷：顆粒的來歷：1970年年DSDane戴戴恩在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性恩在

4、肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，稱為的顆粒，稱為Dane顆粒顆粒Daneparticle，電子顯微鏡下可以，電子顯微鏡下可以看到，看到，HBsAg在乙肝患者血循環(huán)中以三在乙肝患者血循環(huán)中以三種方式存在，即園形顆粒、管形顆粒和種方式存在，即園形顆粒、管形顆粒和Dane顆粒。顆粒。l園形顆粒和管形顆粒是園形顆粒和管形顆粒是HBsAg的空殼，的空殼，而而Dane顆粒中存在乙肝病毒核酸即顆粒中存在乙肝病毒核酸即DNA。lDane顆粒是具有感染性的完好的顆粒是具有感染性的完好的HBV顆顆粒，呈球形，粒，呈球形，Dane顆粒直徑只需顆粒直徑只需42納米，納米，乙肝病毒有包膜和中心兩個部分，外殼乙肝病毒

5、有包膜和中心兩個部分，外殼厚厚78納米，就是納米，就是HBsAg乙肝外表抗乙肝外表抗原。中心顆粒直徑原。中心顆粒直徑28納米，呈二十面納米，呈二十面體立體對稱。體立體對稱。l中心顆粒的外表才是病毒真正的衣殼，中心顆粒的外表才是病毒真正的衣殼，由乙肝病毒的中心抗原由乙肝病毒的中心抗原HBcAg組成。組成。HBeAg為為HBcAg的可溶性成份，兩者約的可溶性成份，兩者約有有75%的氨基酸序列一樣，但二級構(gòu)造的氨基酸序列一樣，但二級構(gòu)造不同，各有特異的抗原決議族。臨床上不同，各有特異的抗原決議族。臨床上在血液中只檢測其可溶性成份。而在血液中只檢測其可溶性成份。而HBcAg在肝細(xì)胞內(nèi)更容易被檢測到。在

6、肝細(xì)胞內(nèi)更容易被檢測到。Dane顆粒中的中心部位就是環(huán)狀并且有顆粒中的中心部位就是環(huán)狀并且有缺口的缺口的DNA雙鏈和依靠在上面的雙鏈和依靠在上面的DNA聚聚合酶。合酶。l研討研討Dane顆粒顆粒DNA構(gòu)造發(fā)現(xiàn)，構(gòu)造發(fā)現(xiàn)，DNA分子分子含有約含有約3，200個核苷酸。它包括兩個鏈；個核苷酸。它包括兩個鏈；一個長度固定的負(fù)鏈和另一長度不定的一個長度固定的負(fù)鏈和另一長度不定的正鏈。由于正鏈。由于DNA生物合成是在多聚酶作生物合成是在多聚酶作用用DNA引物生長末端引物生長末端3OH與參與的脫與參與的脫氧核苷酸的氧核苷酸的5-磷酸基構(gòu)成磷酸二脂鍵完磷酸基構(gòu)成磷酸二脂鍵完成的，因此，鏈的增生按成的，因此，

7、鏈的增生按5-3順序進(jìn)展，順序進(jìn)展，而且加到鏈上的每種脫氧核苷酸是按模而且加到鏈上的每種脫氧核苷酸是按模板板DNA的堿基配對互補規(guī)律進(jìn)展，長鏈的堿基配對互補規(guī)律進(jìn)展，長鏈在在1,800或或1,818核苷酸附近有一個制品。核苷酸附近有一個制品。l短鏈的短鏈的5-末端經(jīng)過長達(dá)末端經(jīng)過長達(dá)250-300個核苷酸個核苷酸的堿基配對而維持分子的環(huán)狀構(gòu)造。的堿基配對而維持分子的環(huán)狀構(gòu)造。DNA多聚酶作用不斷延伸短鏈多聚酶作用不斷延伸短鏈3端以修端以修補缺口。缺口能夠與補缺口。缺口能夠與HBV的的DNA在感染在感染細(xì)胞內(nèi)的整合有關(guān)。細(xì)胞內(nèi)的整合有關(guān)。l總而言之，總而言之，Dane顆粒是一個完好的乙肝顆粒是一

8、個完好的乙肝病毒顆粒，存在于乙肝病毒攜帶者或乙病毒顆粒，存在于乙肝病毒攜帶者或乙肝病人的血清或肝細(xì)胞中，它只能在電肝病人的血清或肝細(xì)胞中，它只能在電子顯微鏡下才干被看到，臨床上我們檢子顯微鏡下才干被看到，臨床上我們檢測乙肝病毒的抗原、抗體以及它的測乙肝病毒的抗原、抗體以及它的DNA來判別能否感染了來判別能否感染了HBV。lHBVHBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，其完好的病毒顆粒即屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，其完好的病毒顆粒即 Dane Dane 顆粒直徑顆粒直徑42nm42nm。包括二部分：。包括二部分：1 1、包膜蛋白即、包膜蛋白即乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗原(HBsAg) (HBsAg) ，在

9、肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血循環(huán)中，其本身只需抗原性而無感染性。釋放于血循環(huán)中，其本身只需抗原性而無感染性。2 2、中心部分：包括雙股環(huán)狀中心部分：包括雙股環(huán)狀DNADNA，DNADNA聚合酶聚合酶DNA-PDNA-P，中心抗原及中心抗原及E E抗原，為病毒復(fù)制的主體，有傳染性。抗原，為病毒復(fù)制的主體，有傳染性。l乙肝病毒感染后根本無法從人體內(nèi)完全去除。一那么乙肝病毒感染后根本無法從人體內(nèi)完全去除。一那么cccDNAcccDNA能夠在患者肝內(nèi)存活多年，二那么乙肝病毒基能夠在患者肝內(nèi)存活多年，二那么乙肝病毒基因很早就能夠和肝細(xì)胞核整合。因很早就能夠和肝細(xì)胞核整合。l微量微量H

10、BVDNAHBVDNA對肝臟的影響：與癌變能夠有關(guān)，乙肝病對肝臟的影響：與癌變能夠有關(guān)，乙肝病毒再激活有關(guān)。毒再激活有關(guān)。lHBVDNA聚合酶鏈反響聚合酶鏈反響PCRlHBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制情況或程度，定量檢測可判別復(fù)制程度、情況或程度，定量檢測可判別復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒療效。傳染性大小、抗病毒療效。lPCR因方法和試劑的靈敏性有一檢測的閾因方法和試劑的靈敏性有一檢測的閾值，不能表達(dá)極低復(fù)制程度的感染，因此值，不能表達(dá)極低復(fù)制程度的感染，因此并不能替代血清標(biāo)志物的檢測。現(xiàn)實上并不能替代血清標(biāo)志物的檢測。現(xiàn)實上HBVM的檢測與的檢測與HBVD

11、NA一樣重要。在診一樣重要。在診斷、治療及預(yù)后的判別斷、治療及預(yù)后的判別等方面等方面HBVDNA都都不能替代。不能替代。急性急性HBVHBV感染感染慢性慢性HBVHBV感染感染 成年期感染成年期感染 5%10% 5%10% 肝硬化肝硬化肝功能衰竭肝功能衰竭肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎5年發(fā)生率年發(fā)生率12%25%5年發(fā)生率年發(fā)生率5%15%5年發(fā)生率年發(fā)生率20%23%肝移植肝移植嬰兒期感染嬰兒期感染 85%95 % 85%95 % HBeAganti-HBeHBV DNA ALT肝組織無明顯異常肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無明顯異常肝組織無明顯異常

12、肝組織壞死炎癥肝組織壞死炎癥 免疫耐受免疫耐受 免疫去除免疫去除 非活動或低復(fù)制期非活動或低復(fù)制期 再活動再活動HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2019; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2019,43:S173-S181攜帶者攜帶者慢性乙肝慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝乙肝肝硬化肝硬化乙肝相關(guān)肝乙肝相關(guān)肝癌癌隱匿性慢性乙隱匿性慢性乙肝肝HBV攜帶攜帶者者(HBV DNA+)非活動性非活動性HBsAg攜帶者攜帶者(HBV DNA)輕、中、重輕、中、重活動期和靜止期活動期和靜止期代償期代償期失代償期失代償期HBeAg+乙肝

13、乙肝(修補正鏈lHBsAg：組裝病毒外模的主蛋白外膜蛋白包括主蛋白、：組裝病毒外模的主蛋白外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白。外模蛋白與其相應(yīng)的抗體構(gòu)成復(fù)合物中蛋白、大蛋白。外模蛋白與其相應(yīng)的抗體構(gòu)成復(fù)合物與一些肝外疾病有關(guān)。與一些肝外疾病有關(guān)。lHBsAg:只具有抗原性，無傳染性只具有抗原性，無傳染性l急性自限性急性自限性HBV感染：感染感染：感染HBV后后12周周1112周周HBsAg出現(xiàn)，繼續(xù)出現(xiàn)，繼續(xù)16周周20周。周。lASCHBV攜帶者和攜帶者和CHB慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎的HBsAg可繼續(xù)多年甚至終身。高滴度的可繼續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)常表示病毒的

14、高復(fù)制程度，低滴度的制程度，低滴度的HBsAg能夠在感染恢復(fù)期時病毒低復(fù)制；能夠在感染恢復(fù)期時病毒低復(fù)制；或者在組織病變高度活動時病毒和抗原已被部分去除。或者在組織病變高度活動時病毒和抗原已被部分去除。l少數(shù)可因病毒變異，以致少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改動，與試的抗原性有改動，與試劑抗體的親和性降低劑抗體的親和性降低。lHBsAg負(fù)反響調(diào)理肝內(nèi)負(fù)反響調(diào)理肝內(nèi)CCCDNA的合成；目前以為其滴的合成；目前以為其滴度與肝內(nèi)度與肝內(nèi)CCCDNA的量呈正相關(guān)。滴度與乙肝病毒的基因的量呈正相關(guān)。滴度與乙肝病毒的基因型有關(guān)型有關(guān).ll抗抗HBs：是一種維護性抗體，出如今急性感染的后期：是一種

15、維護性抗體，出如今急性感染的后期約半數(shù)在約半數(shù)在HBsAg后數(shù)月才可檢出。后數(shù)月才可檢出。612個個月后逐漸到達(dá)頂峰，繼續(xù)多年后逐漸下降。部分人月后逐漸到達(dá)頂峰，繼續(xù)多年后逐漸下降。部分人終身不產(chǎn)生抗終身不產(chǎn)生抗HBs。l陽性表示：感染陽性表示：感染HBV后病毒去除構(gòu)成對后病毒去除構(gòu)成對HBV免疫力；免疫力；對疫苗的免疫應(yīng)對；或?qū)σ呙绲拿庖邞?yīng)對；或HBIG的被動免疫。的被動免疫。l單一低滴度的抗單一低滴度的抗HBs可以是假陽性。國內(nèi)一期反響可以是假陽性。國內(nèi)一期反響夾心法，國外二期反響夾心法假陽性率較低。夾心法，國外二期反響夾心法假陽性率較低。lHBV感染時間久，能夠表現(xiàn)為感染時間久，能夠表現(xiàn)

16、為HBsAg()/抗抗HBs(+)慢性肝病隱匿性乙型肝炎。抗慢性肝病隱匿性乙型肝炎。抗HBs(+)的肝硬化的肝硬化少數(shù)仍由乙型肝炎進(jìn)展而來；少數(shù)仍由乙型肝炎進(jìn)展而來；30%乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的進(jìn)展的HCC可抗可抗HBs+。l前前S蛋白蛋白/抗前抗前S蛋白：前蛋白：前S：出如今急性：出如今急性HBV感染的感染的最早期最早期,在在HBsAg消逝之前消逝消逝之前消逝,是病毒去除的最早跡是病毒去除的最早跡象。抗前象。抗前S是最早出現(xiàn)的抗體，前是最早出現(xiàn)的抗體，前S抗體參與病毒去抗體參與病毒去除機制。最早出現(xiàn)抗前除機制。最早出現(xiàn)抗前S，能夠是病毒將去除最早標(biāo)，能夠是病毒將去除最早標(biāo)志物。在

17、迸發(fā)性肝炎，出現(xiàn)抗前志物。在迸發(fā)性肝炎，出現(xiàn)抗前S能夠預(yù)示垂危中的能夠預(yù)示垂危中的活力。活力。lHBcAg：是病毒核殼的構(gòu)造蛋白，包裹在病毒的中心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強的免疫原性。幾乎一切感染者抗HBc 陽性。肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)的HBcAg可釋放入血，致機體產(chǎn)生抗HBc反響。l抗抗HBc：非維護性抗體；產(chǎn)生早、量大、繼續(xù)時間長；：非維護性抗體；產(chǎn)生早、量大、繼續(xù)時間長；是是HBV感染的印證。在急性期幾乎在一切感染個例都感染的印證。在急性期幾乎在一切感染個例都可檢出抗可檢出抗HBc，有時是獨一的血清標(biāo)志物。無論肝病能，有時是獨一的血清標(biāo)志物。無論肝病能否存在或病毒已否去除，

18、抗否存在或病毒已否去除，抗HBc可繼續(xù)存在數(shù)十年。國可繼續(xù)存在數(shù)十年。國外一些地域以抗外一些地域以抗HBc篩檢篩檢HBV感染供血，以為是最靈感染供血，以為是最靈敏的血清學(xué)實驗；我國有大量抗敏的血清學(xué)實驗；我國有大量抗HBc(+)的過去感染者，的過去感染者，不宜作為篩檢的標(biāo)志物不宜作為篩檢的標(biāo)志物。單項抗。單項抗HBc(+)的患者在接受的患者在接受免疫抑制劑治療能夠存在乙肝病毒再激活的風(fēng)險。能免疫抑制劑治療能夠存在乙肝病毒再激活的風(fēng)險。能否提早預(yù)防有爭議，至少應(yīng)隨訪。否提早預(yù)防有爭議，至少應(yīng)隨訪。l假陽性：在我國正常人群中約近假陽性：在我國正常人群中約近10%可檢出單一抗可檢出單一抗HBc,單一

19、抗單一抗HBc有很高的假陽性，可達(dá)有很高的假陽性，可達(dá)30%甚至更高。緣由：甚至更高。緣由：未完全成熟的未完全成熟的B細(xì)胞對任何抗原都是敏感的，可被非特細(xì)胞對任何抗原都是敏感的，可被非特異地激活，能產(chǎn)生低滴度的異地激活，能產(chǎn)生低滴度的IgM-及或及或IgA-抗抗HBc。lIgM-/IgG-抗抗HBc：抗：抗HBcIgM早期抗體早期抗體1周周6月，抗月，抗HBcIgG出現(xiàn)晚終身。高滴度的抗出現(xiàn)晚終身。高滴度的抗HBc(主主要是要是IgM)表示現(xiàn)行感染；被以為診斷急性乙型肝炎的表示現(xiàn)行感染；被以為診斷急性乙型肝炎的“金規(guī)范。低滴度的抗金規(guī)范。低滴度的抗HBc(主要是主要是IgG)表示過去感表示過去

20、感染。染。lHBeAg：是功能蛋白。是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較適是功能蛋白。是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較適用的血清標(biāo)志物。用的血清標(biāo)志物。l臨床意義：在急性臨床意義：在急性HBV感染感染HBeAg僅存在于感僅存在于感染的早期，在病變極期之后染的早期，在病變極期之后HBeAg消逝，繼續(xù)存在消逝，繼續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。者預(yù)示趨向慢性。l在在AsC，HBeAg是免疫耐受的調(diào)理因子，在感染是免疫耐受的調(diào)理因子，在感染的較前階段的較前階段HBeAg繼續(xù)存在，是免疫耐受的高感染繼續(xù)存在，是免疫耐受的高感染低應(yīng)對期。低應(yīng)對期。l前前C區(qū)或區(qū)或C基因啟動子變異可導(dǎo)致基因啟動子變異可導(dǎo)致HBeAg陰性而現(xiàn)實陰性而現(xiàn)實上

21、上HBVDNA存在復(fù)制。存在復(fù)制。40%肝炎為肝炎為HBeAg陰性的慢陰性的慢性乙型肝炎。性乙型肝炎。抗HBe+：部分維護性抗體；是HBV感染病毒復(fù)制低下、病變靜止的標(biāo)志；但在抗HBe(+)慢性活動性肝病可有病毒活潑復(fù)制，絕大多數(shù)是前C或C基因啟動子變異毒株，是病變繼續(xù)活動的緣由。 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換免疫激活病變活動病毒復(fù)制靜止，是臨床抗病毒藥物的停藥規(guī)范。 有些HBV感染HBeAg消逝后可不出現(xiàn)抗HBe小二陽。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染形狀：有的表示病毒復(fù)制已靜息，但無抗HBe應(yīng)對；有的病毒復(fù)制一時減少，HBeAg消逝后可再現(xiàn)。HBsAg抗HBs抗HBcIgM

22、抗HBc解釋+急性感染早期，少數(shù)不出現(xiàn)抗HBc的慢性感染+急性感染+慢性感染+感染恢復(fù)+急性感染恢復(fù)過程中的“窗期”+遠(yuǎn)期感染后，或HBsAg（）慢性HBV攜帶者+遠(yuǎn)期感染后，疫苗應(yīng)答，或近期HBIG注射l單一HBsAg陽性：在一切肝炎病毒標(biāo)志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽性。l單一HBsAg見于急性HBV感染的最早期，普通隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBcl單一HBsAg：假設(shè)滴度較低，能夠是非特異性反響。l l在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存，出現(xiàn)抗HBs并不一定闡明HBsAg將去除和感染的恢復(fù)。l兩者共存能夠由于：低滴度假陽性反響；最常見的是S基因的免疫逃逸變異，其編

23、碼的HBsAg抗原性改動，野生型抗HBs不能將其去除；前后感染種亞型HBV、或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性。lHBsAg陰性/HBeAg陽性：這一稀有血清譜能夠由于編碼HBeAg的基因片段短暫整合 l抗HBc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc主要見于免疫低下和透析患者l 缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc()感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對核殼蛋白的免疫應(yīng)對。l單一的抗HBc陽性:常見的情況是感染后曾同時存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消逝，而僅存單一的抗HBc。l 在單一的抗HBc(+)的慢性活動性肝炎病人中，60%以上可檢出HBVDNA；

24、l而在單一抗HBc(+)的“安康人中，也有30%可檢出病毒。以單一抗HBc反響性表達(dá)的慢性HBV感染，較常見于免疫虛損和靜脈毒癖的個例；在丙型肝炎高發(fā)地域較常是HCV干擾了HBsAg的合成 l大三陽：HBsAg +HBeAg+抗HBe- 抗HBc+l小三陽：HBsAg +HBeAg- 抗HBe+ 抗HBc+l小二陽：HBsAg +HBeAg- 抗HBe- 抗HBc+考評療效的目的考評療效的目的徹底痊愈：肝組織內(nèi)cccDNA的去除是最后也最難，因此可作為徹底痊愈的標(biāo)志。臨床治愈：伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰的HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換可被以為是乙肝臨床治愈的標(biāo)志。 目前常用的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只反響血清中HBV的去除或部分去除及免疫功能的部分恢復(fù)，其肝組