住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護理實施細則

瓊海市人民醫院

為加強我院住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治工作，降低疾病發生率、致殘率、

致死率，提升醫療質量，保障患者安全，根據醫院《瓊海市人民醫院靜脈血栓栓塞癥（VTE）

防治實施方案》并結合護理實際情況，制定本細則如下：

一、工作目標

建立科內VTE防治管理體系，對住院患者開展VTE風險評估、高危因素及疾病早期

篩查、VTE綜合預防、VTE規范化治療等工作，指導醫務人員科學有效進行VTE防治，

降低VTE發生率，提高醫療質量，降低醫療風險的目的。

二、VTE防治管理體系

（一）VTE防治管理小組

1、組成人員

組長：（護理部主任）

副組長：副組長：

成員:

護理組織架構

護理部（VTE專科護理組）

護理組

片區護士長

織架構

各病區護士長/專科組聯絡員/責任護士

（二））工作職責

1、護理部工作職責

1.1制定VTE護理管理制度、規范、流程及質量評價標準等。

1.2負責全院護理人員VTE護理相關知識培訓、考核和臨床護理指導工作。

1.3負責全院患者VTE護理管理疑難問題的會診、疑難病例討論工作。

1.4全院VTE護理質量監控與管理。

1.5VTE護理質量持續改進。

2、片區護士長工作職責

2.1負責所轄片區VTE護理質量監控與管理。

2.2組織并督導落實所轄片區VTE護理管理。

2.3負責督導本片IX.各科室做好VTE護理疑難問題會診、疑難病例討論相關工作。

2.4收集所轄片區VTE護理管理存在問題反饋至VTE防治管理護理組。

2.5對片區VTE護理質量持續改進。

3、病區護士長/組長工作職責

3.1負責本病區VTE護理質量監控與管理。

3.2病區護士長/組長指導并協助本病區康復專科護理組聯絡員組織、落實本病區

VTE相關護理知識與技能培訓工作。

3.3負責木病區1叮￡相關臨床護理.，健康教育等技術指導工作。

3.4負責本病區VTE患者護理疑難問題的討論、會診。

3.5收集病區VTE護理管理問題并上報VTE防治管理護理組組長。

3.6對病區VTE護理管理持續質量改進。

4、責任護士職責

4.1負責落實分管患者VTE風險因素評估、臨床護理及相關健康教育等工作。

4.2發現患者VTE護理疑難問題及時報告病區護士長。

4.3參加護理部、片區、科室組織的VTE相關護理知識與技能培訓、疑難病例、不

良事件討論。

4.4對所有住院患者實行血栓風險評估并實施預防措施，VTE風險評分為中或高危

以上的通知醫生；對已確診的患者積極配合醫生救治。

（三）、VTE風險評估范圍：

VTE風險綜合評估應覆蓋所有住院患者。

（四）、VTE風險評估時限：

1、住院患者入院24小時內進行首次評估；

2、轉科患者轉入24小時內應進行再次評估；

3、手術患者（含介入手術）術后6小時內進行再次評估；

4、患者發生病情變化時應及時進行再次評估。

5、出院時當班內完成評估。

（五）、VTE風險評估表

1、內科VTE風險評估表（Padua）

內科VTE風險評估表（Padua）

科室床號姓名住院號

性別年齡診斷

危險因素評分得分得分得分

活動性惡性腫瘤，患者既往有局部或遠端轉移和（或）

3

6個月內接受過化療和放療

既往靜脈血栓栓塞癥3

制動，患者身體原因或遵醫囑需臥床休息至少3d3

有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏,

LeidenV因子，凝血前原G20210A突變，抗磷脂抗體綜3

合征

近期（W1個月）創傷或外科手術2

年齡270歲1

心臟和（或）呼吸衰竭1

急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1

急性感染和（或）風濕性疾病1

肥胖（體質指數230kg/m2）1

正在進行激素治療1

判定標準：得分相加，評分＜4分為低風險患者；評分24分為高風險患者。

評估者評估時間危險因素總分風險等級預防措施

預防措施：①飲食：高纖維低膽固醇飲食，多飲水。②保持大便通暢：腹部環形按摩，必要時使用

緩瀉劑。③體位：患肢抬高20-30。，保持膝關節伸直位,④穿彈力襪。⑤使用充氣壓力泵。⑥活

動：盡量避免下肢輸液，病情允許，鼓勵主動或被動運動。⑦患肢保暖，禁忌熱敷。⑧每天測量大、

小腿周徑。⑨健康教育：向粉人及家屬解釋相關知識及注意事項。⑩其他。

評估要求：1、患者入院、專科、手術、病情發生變化時進行深靜脈血栓風險評估；2、高危/極高

危患者每周評估一次，有病情變化或手術時隨時評估；3、護理措施只填寫序號；5、工4分者需要

患者或家屬簽名。

病人/家屬簽名：時間

審核者：審核時間：

引自：《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議》（2015版）

2、外科VTE危險因素評估表（Caprini）

腫瘤VTE危險因素評估表（Khorana）

科室床號姓名住院號

性別年齡診斷

序號危險因素評分得分得分得分

極高危的原發癌癥的類型：胃癌、胰腺

12

癌、腦癌

高危的原發癌癥的類型：肺癌、淋巴癌、

21

婦科腫瘤、膀胱癌、睪丸癌、腎癌

3化療前血小板計數2350*l（r/L1

4血紅蛋白水平＜100g/L1

5化療前白細胞計數＞U*107L1

6體重指數235kg/m21

正在采用一種紅細胞生長因子加以治

71

療

注：各項均為1分；評分。分為低危，評分1-2分為中危，評分23分為高危。

評估時危險因素

評估者風險等級預防措施

間總分

預防措施：①飲食：高纖維低膽固醇飲食，多飲水。②保持大便通暢：腹部環形按摩，必要時使

用緩瀉劑。③體位：患肢抬高20-30。，保持膝關節伸直位。④穿彈力襪。⑤使用充氣壓力泵。⑥

活動：盡量避免下肢輸液，病情允許，鼓勵主動或被動運動。⑦患肢保暖，禁忌熱敷。⑧每天測

量大、小腿周徑。⑨健康教育：向病人及家屬解釋相關知識及注意事項。⑩其他。

評估要求：1、患者入院、專科、手術、病情發生變化時進行深靜脈血栓風險評估；2、高危/極高

危患者每周評估一次，有病情變化或手術時隨時評估；3、護理措施只填寫序號；5、至3分者需要

患者或家屬簽名。

病人/家屬簽名：時間：

審核者：審核時間：

引自：《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家建議2015版》

4、由責任護士負責具體實施住院患者VTE風險綜合評估。外科系統統一使用住院

患者Caprini評估量表，按照以下步驟實施:

（1）選擇評估時限，分為首次評估、術后評估、轉科評估和病情變化評估；

（2）VTE風險因素評估，對照住院患者基本情況、現病史、既往史、輔助檢查、手術

情況和女性患者孕期及生育等相關因素進行逐項評分。

（3）累加各項風險因素得分，計算總得分，明確VTE風險等級。VTE風險分為極低危

（0分）、低危（廣2分）、中危（3~4分）、高危（25分）4個等級。

內科系統統一使用住院患者（Padua）評估量表，評分＜4分為低風險患者；評分》4

分為高風險患者；腫瘤病人使用（Khorana）評估量表，評分0分為低危，評分1-2分

為中危，評分23分為高危。并將評估結果報告醫生，對中高危風險的患者醫生結合評

估結果和病情，開具預防措施醫囑，對于將使用抗凝藥治療的患者或因慢病長期使用抗

凝藥的患者由醫生對其進行出血風險評估，護士要做好用藥觀察及宣教。

（六）住院患者出血風險評估：鑒于抗凝本身潛在的出血并發癥，由醫生對所有需

要藥物預防的住院患者應進行出血風險和其他可能影響預防的因素評估，并將評估結果

在病程錄中詳細記錄。存在出血風險的患者，應禁用或慎用抗凝藥物、抗血小板藥物或

溶栓藥物等，如肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、氯咄格雷等。必要時申請專

科會診協同診治。

（七）VTE風險警示與標識：住院患者VTE風險評估中高危患者通過特殊顏色（如

黃色、紅色）在病人的床頭卡上體現，護士同時依據醫囑落實相關預防措施和患者宣教。

三、住院患者VTE預防：

（一）基礎預防：

1、防下肢靜脈壁損傷：避免下肢靜脈穿刺

2、抬高下肢20—30。

3、主動或被動運動：

（1）踝泵運動：雙足伸屈運動：雙足跖屈保持5秒放松2秒背伸保持5秒，此為一

組，50—100組/次，3次/天、2）雙足旋轉運動：踝關節背伸內旋和跖屈外展及反方向

旋轉運動，此為一組，50—100組/次，3次/天。

（2）股四頭肌等長收縮鍛煉：平臥位或半坐位，膝關節最大力下壓床墊并大腿肌肉

繃緊保持5秒，放松2秒，50—100組/次，3次/天,

（3）直腿抬高運動：平臥位，腿伸直，足跟離開床面，逐步增大與床面的距離，保

持5—10秒，放松2秒，此為一組，膝關節伸直，腰部不離開床面，20組/次，3次/天。

（4）屈膝屈鼓運動：平臥位或半坐位，足底贓著床面向頭部滑動停留2秒伸直,

引為一組，逐步增加屈膝屈髓角度，20組/次，3次/‘天。

4、腓腸肌按摩：雙手從遠端到近端擠壓小腿至膝關節，擠壓時保持3秒，每次5

一10分鐘，3次/天。

5、指導深呼吸及咳嗽鍛煉。

6、病情允許的情況下指導患者盡早離床活動c

7、避免脫水：病情允許下入水量2000—2500時/日（含補液量、湯、牛奶、豆漿、

果汁等）；體溫每升高1度每公斤體重增加飲水量3—5小；氣管切開增加補液/飲水量

800-1000mlo

8、手術患者術中基礎預防措施：

（1）建立靜脈血栓風險因素評估表，在患者入手術室前、病情變化時及時進行風

險評估，分值＞4分，術前向患者及家屬進行相關知識宣教，落實預防措施并記錄，進入

高危監控系統，手術時間超過4小時的患者也進入高危監控系統。

（2）不宜下肢靜脈穿刺,選擇上肢靜脈穿刺；不影響手術情況下，抬高下肢20-30°,

利于下肢靜脈血液回流。

（3）手術團隊要密切配合手術，縮短手術時間，手術時間長的患者給予腿部按摩,

避免長時間制動導致血流速度緩慢、靜脈血淤滯。

（4）四肢手術的患者要規范使用止血帶。（成人上肢設定壓力:26-35kpa；成人下

肢設定壓力：45-55kpa。小孩上肢設定壓力：20-30kpa；小孩下肢設定壓力：35-45kpa。

上肢預設時間不超過60分鐘，下肢預設時間不超過90分鐘；若手術時間長，則應暫時

讓肢體恢復血流10~15min,然后再阻斷。）

（5）術中要適當補液，避免脫水造成血液黏稠度增加；失血過多的患者及時給于

輸血治療。

（6）避免在膝下墊硬枕、過度屈髓而影響靜脈回流，同時避免下肢深靜脈受到醫

療器械術中壓迫與牽拉。

（7）術中嚴密觀察生命體征，出現異常及時告知手術醫生。

（8）手術體位允許下，盡量防止血流不暢，在股窩、腹股溝、胭窩處無受壓，俯

臥位：胸腹部保持懸空，避免胸腹部受壓；側臥位：預防腋窩受壓，腹側用擋板支撐恥

骨聯合處松緊適宜，避免段靜脈受壓；截石位：雙下肢外展＜90。，胴窩處使用軟墊

保護，術中助手重力壓迫膝部。

（9）術中預防低體溫：溫度保持在21—25℃,濕度保持在30M60%,術前、術后

適當升高室溫；術中使用加溫輸注液及沖洗液體；注意保暖，尤其是患肢的保暖，在不

影響手術下，加蓋無菌單；使用恒溫毯。

（二）物理預防措施：

1、梯度壓力彈力襪（GCS）-抗血栓襪：

（1）穿著時機：對于有血栓風險的外科手術患者、ICU患者，自入院起即應考慮

穿著GCS,禁忌證如下：

①疑似或確診下肢動脈缺血性疾病

②外周神經病變或其他引起感覺障礙的疾病

③近期皮膚移植、嚴重皮膚病等

④心力衰竭

⑤燒創傷后導致的下肢皮膚完整性受損

⑥腿部尺寸不在正常范圍內

⑦嚴重的腿部畸形

⑧下肢存在大的開放或引流傷口

⑨已知對AES材質過敏等

（2）穿著時長：遵醫囑；穿GCS前先抬高腿5~10分鐘再穿。抗血栓襪長度、尺寸

合適，抗血栓襪平整，無下卷，無翻折、無壓力性損傷

（3）彈力襪的長度選擇

周長（cm）小號中號大號

腳踝cB19-2323-2626-29

小腿肚cC29-3933-4236-45

膝擊下cD28-3832-4135-44

大腿肚cG48-6354-6758-72

長度（cm）標準款磷

膝襪39-4434-39

長筒襪68-7859-67

連褲襪74-8567-74

2、間歇充氣加壓裝置（IPC）：醫牛開具間歇充氣加壓裝置醫崛，護士在執行

時一般壓力35-40mmHg或參照該儀器說明書壓力。

3、足底靜脈泵（VFP）：醫生開具足底靜脈泵裝置醫囑，護士在執行時一般壓力

130mmHg或參照該儀潛說明書壓力。

（三）藥物預防措施：

1、遵醫囑使用抗凝藥在使用預灌式/預充式注射器腹壁皮下注射方法要正確

（1）注射前無須排氣，保持空氣完全處于藥液上方；

（2）提捏腹壁皮膚凸起皺褶；

（3）皺褶最高點垂直進針，注射時保持皮膚皺褶高度不變；

（4）推注藥液10s,藥液推畢后停留10s,拔針后無須棉簽按壓。

此卡中間大孔為禁止注射區斌，其余小孑L按數字自小至大依次選擇，每次注

射去抻一個小孔，能有效保證2次注射點間隔2cro以上，并有規律迸彳亍愴挨。

皮下注射腹部定位卡說明：按照數字序號進行注射，注射后畫依次＜O、腹部注

射卡對每個部位的要求，肚臍上下正中避開5厘米，左右避開2cm進行注射，每個注

射部位的間隔是2厘米，清各科護長在每個使用抗凝藥的患者打印一份掛在床尾，每次

注射后在相應的部位上打鉤。

2、使用抗凝藥期間護士要觀察有無出血情況：如皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出

血、尿血、便血、腦出血癥狀等。

3、VTE藥物預防致一般出血的處理

（1）皮膚出現小于2cnix2cm大小斑：無須特殊處理，3?5d可自行消退，避免局

部熱敷和用力按摩。

（2）皮膚斑大于2cmX3cm者：局部可用新鮮蘆薈葉片?/生馬鈴薯濕敷，30位”次,

3次/d。

（3）發生血腫：24h內進行冷敷并壓追30niin,24h后以50%硫酸鎂濕敷,若血腫

較大，報告醫生處理。

4、VTE藥物預防致嚴重出血的應急處理

例如：消化道大出血、顱內出血

（1）立即停用抗凝藥物；

（2）通知醫生，向患者或家屬說明情況；

（3）監測生命體征，急查血常規、DC全套、血型；

（4）酌情輸血或輸注新鮮冰凍血漿等；

（5）遵醫囑給予抗凝拮抗藥物:vitK、魚精蛋白等；

（6）必要時考慮手術止血。

四、DVT患者的護理措施：

（一）急性期治療：

1、一般治療（對癥處理）下肢DVT發病2周內為急性期，血栓極易脫落而致肺

栓塞，治療早期應絕對臥床休息14天，患肢制動并抬高30°,促進靜脈血液回流及患

肢腫脹消退。患肢禁止按摩、擠壓、熱敷；保持大便通暢，避免屏氣、用力動作，防止

因腹壓增高而影響下肢靜脈回流及肺栓塞；禁煙以防煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮、

影響血液循環。

病情觀察：觀察病人有無胸悶、胸