感染性休克(xiūkè)指南解讀第一頁，共四十四頁。感染性休克(xiūkè)的定義及發病機制感染性休克相關監測感染性休克的治療第二頁，共四十四頁。休克(xiūkè)的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環血量急劇降低，使組織微循環血液灌流量嚴重不足，導致細胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結構功能破壞的急性全身性病理過程。特征：組織血液灌流(ɡuànliú)障礙。第三頁，共四十四頁。休克(xiūkè)的分型休克的病理生理分型（4型）：心源性休克

梗阻性休克

低容量性休克

分布性休克血壓三要素：正常(zhèngcháng)心泵功能；足夠血容量；正常(zhèngcháng)血管收縮第四頁，共四十四頁。嚴重感染(gǎnrǎn)與感染(gǎnrǎn)性休克的血流動力學特點感染性休克（分布性）：循環系統主要表現為體循環阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?zēngjiā)，肺循環阻力通常略有升高-------高排低阻主要特點：血管收縮舒張功能異常；外周血管床容積顯著擴張（微循環的開放）；血管通透性增加第五頁，共四十四頁。第六頁，共四十四頁。毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)內皮損傷示意圖第七頁，共四十四頁。Sepsis新定義(dìngyì)1992年SIRS(2項)+感染(gǎnrǎn)2003年器官(qìguān)功能障礙的指標2016年宿主對于感染的反應失調所引起的致命性器官功能衰竭第八頁，共四十四頁。Sepsis新定義(dìngyì)

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎(jīchǔ)器官功能障礙狀態未知的患者，可以假設SOFA基線=0第九頁，共四十四頁。

Sepsis新定義(dìngyì)Sepsis2016感染(gǎnrǎn)+SOFA≥2分；相當于既往嚴重感染；嚴重感染（severesepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septicshock）補液無法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L第十頁，共四十四頁。Sepsis新定義(dìngyì)qSOFA

是指在床邊識別可疑感染患者中有可能(kěnéng)需長期住院及院內死亡的患者qSOFA診斷標準：呼吸頻率≥22次/min;意識改變;收縮壓≤100mmHg第十一頁，共四十四頁。Sepsis新定義(dìngyì)診斷(zhěnduàn)流程圖第十二頁，共四十四頁。全身(quánshēn)炎癥反應綜合征（SIRS）①體溫(tǐwēn)>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白細胞>12000/mm3，<4000/mm3，或幼稚型細胞>10%。第十三頁，共四十四頁。感染性休克的定義及發病機制感染性休克相關監測(jiāncè)感染性休克的治療第十四頁，共四十四頁。常規(chángguī)血流動力學監測傳統臨床監測指標：心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態、皮膚灌注等體循環的監測參數：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環阻力（SVR）等；肺循環監測參數：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環阻力（PVR）等；氧動力學與代謝監測參數：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監測參數：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監測等。局部(júbù)組織灌注指標：胃粘膜pH測定或消化道粘膜PCO2測定等第十五頁，共四十四頁。休克(xiūkè)早期臨床表現第十六頁，共四十四頁。休克(xiūkè)常見臨床表現第十七頁，共四十四頁。指南推薦(tuījiàn)意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現。（E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。（E級）推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈(jìngmài)導管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續、動態觀察。（E級）第十八頁，共四十四頁。指南(zhǐnán)推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該(yīnggāi)監測動態血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）推薦意見11：對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態是否適應機體氧代謝的需要。（E級）第十九頁，共四十四頁。感染性休克的定義及發病機制(jīzhì)感染性休克相關監測感染性休克的治療第二十頁，共四十四頁。

治療(zhìliáo)基石循證-----SSC指南指南核心-----Bundle(集束化治療)Bundle的基石-----EGDT治療2001年，Rivers提出創立了重癥醫學重要(zhòngyào)的治療理念。黑人(Hēirén)醫生Rivers第二十一頁，共四十四頁。早期(zǎoqī)目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證(bǎozhèng)組織灌注。對不同性質的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量。目標應達到穩定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸(rǔsuān)≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監測下指導的液體復蘇血流動力學監測手段包括壓力監測、容量監測及組織灌注監測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

第二十二頁，共四十四頁。EGDT6h內達到復蘇目標：①中心靜脈(jìngmài)壓（CVP)8-12mmHg;②平均動脈壓>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。第二十三頁，共四十四頁。EGDTEGDT是一種理念，而非目標不應該強調(qiángdiào)數值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負荷泵功能(gōngnéng)氧供/氧耗組織(zǔzhī)灌注殊途同歸第二十四頁，共四十四頁。CVP8-12cmH20前負荷Starling曲線圖第二十五頁，共四十四頁。MAP≥65mmHg泵功能(gōngnéng)

CO心率(xīnlǜ)前負荷后負荷心肌(xīnjī)收縮力第二十六頁，共四十四頁。ScvO2＞70%氧供/氧耗

DO2VO2O2ER最大值氧供與氧耗的關系VO2=DO2*O2ER第二十七頁，共四十四頁。氧供氧耗第二十八頁，共四十四頁。早期(zǎoqī)集束化治療早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內，ICU在1h內開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即給予(jǐyǔ)液體復蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；6h內EGDT達標第二十九頁，共四十四頁。指南(zhǐnán)推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極(jījí)實施早期液體復蘇。（B級）推薦意見13：嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（B級）第三十頁，共四十四頁。指南(zhǐnán)推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物(yàowù)的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。（B級）推薦意見19：對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。（C級）推薦意見20：對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質激素。（C級）第三十一頁，共四十四頁。具體治療(zhìliáo)方案的選擇第三十二頁，共四十四頁。1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌(xìjūn)和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療(1B)推薦一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略(1D)第三十三頁，共四十四頁。2.液體(yètǐ)復蘇液體選擇晶體(jīngtǐ)液膠體(jiāotǐ)液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品第三十四頁，共四十四頁。經典(jīngdiǎn)容量負荷方法第三十五頁，共四十四頁。改良(gǎiliáng)復蘇方法第三十六頁，共四十四頁。容量(róngliàng)評估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔內血容積指數ITBVI全心舒張末容積指數GEDVI下腔靜脈寬度及呼吸變異率左室舒張末面積指數LVEDAI被動抬腿試驗我們需要參數的整合并動態監測(jiāncè)；個體化分析解讀參數第三十七頁，共四十四頁。容量復蘇(fùsū)的四個階段過猶不及(guòyóubùjí)?。〉谌隧?，共四十四頁。階段性容量復蘇(fùsū)方案第三十九頁，共四十四頁。3.血管(xuèguǎn)收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達到足夠(zúgòu)的MAP)(UG)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)存在下述情況時，建議以2～20μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足征象(2C)第四十頁，共四十四頁。4.臟器功能(gōngnéng)維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫呼吸—保持氣道通暢，機械通氣