下載：溫州市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法-溫州市?一、引言新型農村合作醫療（以下簡稱"新農合"）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。定點醫療機構作為新農合制度運行的重要載體，其服務質量和管理水平直接關系到參合農民的切身利益以及新農合制度的可持續發展。為加強溫州市新農合定點醫療機構管理，規范醫療服務行為，保障參合農民的醫療權益，特制定本辦法。二、適用范圍與基本原則（一）適用范圍本辦法適用于溫州市行政區域內經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》，自愿申請成為新農合定點的各級各類醫療機構。（二）基本原則1.公平公正原則對所有符合條件的醫療機構一視同仁，按照統一的標準和程序進行評審、確定定點資格，確保定點醫療機構選擇的公正性。2.合理布局原則綜合考慮溫州市不同區域的人口分布、醫療需求等因素，合理布局定點醫療機構，方便參合農民就醫。3.動態管理原則建立定點醫療機構動態管理機制，定期對定點醫療機構的服務質量、費用控制等情況進行考核評估，對不符合要求的醫療機構及時取消定點資格。4.優質服務原則鼓勵定點醫療機構不斷提高醫療技術水平和服務質量，為參合農民提供安全、有效、便捷、價廉的醫療服務。三、定點醫療機構的申請與審批（一）申請條件1.依法取得《醫療機構執業許可證》，并按規定進行校驗。2.嚴格遵守國家有關醫療衛生法律法規和醫療技術規范，近3年內無違規違紀行為。3.具備與醫療機構等級相適應的醫療技術人員、設備設施和服務能力，能提供24小時急診服務。4.嚴格執行物價部門規定的醫療服務價格政策，無亂收費行為。5.信息化建設達到新農合管理要求，能夠準確、及時地上傳參合農民就診信息和醫療費用數據。（二）申請材料1.《溫州市新型農村合作醫療定點醫療機構申請表》。2.《醫療機構執業許可證》副本復印件。3.醫療技術人員名單及資格證書復印件。4.大型醫療設備清單及購置憑證復印件。5.近3年業務收支情況和財務審計報告。6.物價部門頒發的收費許可證復印件。7.信息化建設情況說明及相關設備證明材料。（三）審批程序1.醫療機構向所在地縣級衛生行政部門提交申請材料。2.縣級衛生行政部門對申請材料進行初審，初審合格的報市級衛生行政部門。3.市級衛生行政部門組織相關專家對初審合格的醫療機構進行現場評審，評審內容包括醫療服務能力、管理水平、信息化建設等。4.經評審合格的醫療機構，由市級衛生行政部門確定為新農合定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。四、定點醫療機構的權利與義務（一）權利1.按照服務協議規定，為參合農民提供醫療服務，并按規定收取醫療費用。2.對新農合管理部門的工作提出意見和建議。3.參加新農合管理部門組織的業務培訓和交流活動。4.在政策允許范圍內，自主開展醫療技術創新和業務拓展。（二）義務1.嚴格遵守國家有關醫療衛生法律法規、醫療技術規范和新農合政策規定，自覺接受新農合管理部門的監督檢查。2.設立新農合管理科室，配備專（兼）職管理人員，負責本機構新農合工作的日常管理。3.向參合農民宣傳新農合政策，為參合農民提供咨詢服務，協助做好參合農民就診信息的登記和審核工作。4.按照新農合診療目錄、藥品目錄和醫療服務價格政策，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格控制醫療費用不合理增長。5.建立健全內部管理制度，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，確保醫療安全。6.及時、準確地向新農合管理部門報送參合農民就診信息、醫療費用結算報表等相關資料。7.積極配合新農合管理部門開展的各項工作，如調查、統計、審計等。五、醫療服務管理（一）診療服務1.定點醫療機構應嚴格按照診療規范為參合農民提供醫療服務，不得推諉、拒診參合農民。2.鼓勵定點醫療機構開展適宜的新技術、新項目，但需報經衛生行政部門批準，并向新農合管理部門備案。3.對參合農民的急診、急救應優先處理，不得以任何理由拒絕或延誤救治。（二）藥品管理1.定點醫療機構應嚴格執行藥品目錄管理制度，使用的藥品必須是新農合藥品目錄內的藥品，確因病情需要使用目錄外藥品的，應告知參合農民，并經其或家屬簽字同意。2.加強藥品采購、儲存、使用等環節的管理，確保藥品質量安全。嚴禁使用假冒偽劣藥品，不得從非法渠道采購藥品。3.建立藥品用量動態監測和超常預警制度，對用量異常的藥品進行重點監控。（三）醫療費用控制1.定點醫療機構應建立健全醫療費用控制機制，制定合理的費用控制指標，并將指標分解到各科室和醫療小組。2.嚴格控制門診和住院次均費用、藥品費用占比等指標，杜絕不合理收費和過度醫療行為。3.加強對醫療費用的審核和結算管理，確保醫療費用的真實性、準確性和合理性。對審核發現的違規費用，不予報銷，并由定點醫療機構承擔相應責任。六、費用結算與支付（一）結算方式1.門診費用結算參合農民在定點醫療機構門診就診時，實行即時結報。定點醫療機構應在結算窗口設立新農合報銷專柜，對參合農民的門診費用進行現場審核和報銷。2.住院費用結算參合農民在定點醫療機構住院治療，出院時由定點醫療機構與參合農民直接結算住院費用。定點醫療機構應在出院結算時，按照新農合政策規定扣除起付線、報銷比例等后，向參合農民收取個人應承擔的費用。（二）支付方式1.總額預付根據定點醫療機構上年度的服務量、醫療費用等情況，確定本年度的總額預付額度。定點醫療機構在總額預付額度內合理安排醫療服務，結余留用，超支自負。2.單病種付費對部分臨床路徑明確、診療技術成熟的病種，實行單病種付費。定點醫療機構應按照單病種付費標準收費，新農合按規定的付費標準進行支付。3.按項目付費對未實行總額預付和單病種付費的醫療服務項目，按照實際發生的費用，根據新農合報銷政策進行支付。（三）結算程序1.定點醫療機構每月定期將參合農民的就診信息和醫療費用數據上傳至新農合信息系統。2.新農合管理部門對上傳的數據進行審核，審核通過后，按照結算方式和支付標準與定點醫療機構進行費用結算。3.新農合管理部門將結算資金撥付給定點醫療機構，定點醫療機構應及時將報銷款支付給參合農民。七、監督管理與考核評價（一）監督管理1.衛生行政部門負責對定點醫療機構的服務行為、醫療質量、費用控制等情況進行監督檢查。2.新農合管理部門定期對定點醫療機構的新農合工作進行專項檢查，包括病歷書寫、費用報銷、藥品使用等方面。3.建立社會監督機制，鼓勵參合農民和社會各界對定點醫療機構的違規行為進行舉報，對舉報屬實的給予獎勵。（二）考核評價1.新農合管理部門制定定點醫療機構考核評價標準，定期對定點醫療機構進行考核評價。考核內容包括醫療服務質量、費用控制、信息化建設、新農合政策執行等方面。2.考核評價結果分為優秀、合格、不合格三個等級。對考核優秀的定點醫療機構給予表彰和獎勵；對考核不合格的定點醫療機構，下達整改通知書，責令限期整改，整改仍不合格的，取消其定點資格。3.考核評價結果作為定點醫療機構次年是否繼續保留定點資格以及費用結算、支付政策調整的重要依據。八、違規處理（一）違規行為界定定點醫療機構有下列行為之一的，視為違規行為：1.未嚴格執行診療規范、藥品目錄和醫療服務價格政策，存在推諉、拒診參合農民，過度醫療、亂收費等行為。2.未按規定及時、準確上傳參合農民就診信息和醫療費用數據，或提供虛假數據。3.擅自將非定點醫療機構的費用納入新農合報銷范圍。4.違反新農合其他相關規定的行為。（二）處理措施1.對于發現的違規行為，新農合管理部門責令定點醫療機構限期整改，并追回違規報銷的費用。2.對違規情節較輕的定點醫療機構，給予警告、通報批評等處理；對違規情節嚴重的，暫停其新農合定點資格36個月，期間發生的參合農民醫療費用不予報銷；對違規情節特別嚴重的，取消其新農合定點資格，3年內不得重新申請。3.對違規行為涉及的相關責任人員，依法依規給予相應的行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。九、附則（一）本辦法由溫州市衛生行政部門負責解釋。（二）本辦法自發布之日起施行，原相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。通過以上全面