重癥血液凈化血管通路的建立與應用中國專家共識（2023）解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202X目錄CATALOGUE共識制定背景與意義血管通路建立0102血管通路使用與維護并發癥處理0304特殊人群血管通路管理05共識制定背景與意義01202X重癥患者病情復雜重癥患者常合并多種疾病，如容量不足/過負荷、凝血功能異常等，對血管通路要求高，普通透析患者血管通路建立與維護方法不完全適用。兒科重癥患者血管通路與成人差異大，需特殊考慮，以往指南缺乏針對性指導，制定本共識迫在眉睫。血液凈化技術多樣化血液凈化技術涵蓋血液濾過、透析、灌流、血漿置換等，不同技術對血管通路血流量、位置等要求不同，需綜合考量制定規范。ECMO等特殊技術的血管通路有獨特要求，如插管位置、型號選擇等，需在共識中明確，以保障治療順利進行。重癥血液凈化的特殊性現有指南不足現有血液凈化通路指南多針對腎內科血液透析患者，對重癥患者指導性差，無法滿足臨床需求，易導致血管通路建立與維護不當。重癥患者血管通路并發癥多，如感染、血栓等，若無規范指導，會增加治療風險，延長住院時間，加重醫療負擔。規范臨床實踐共識可為臨床醫護人員提供明確指導，幫助其在重癥血液凈化血管通路建立、使用、維護等環節做出合理決策，提高治療效果。有助于統一臨床操作標準，減少因操作不規范導致的醫療糾紛，提升醫療質量，保障患者安全。共識制定的必要性血管通路建立02202X導管類型選擇重癥患者多選擇臨時血液凈化導管，因其置管操作相對簡單、快速，能滿足急性腎損傷等患者緊急治療需求，且治療周期相對較短。對于已置有長期血液凈化導管的重癥患者，經評估無感染及血栓形成可直接使用，但需注意其并發癥風險相對較高。01導管型號與位置選擇根據血管內徑及置管部位選擇導管型號，導管外徑與置管靜脈內徑比值建議≤0.45，以減少血栓發生風險，保證血流速度。頸內靜脈置管優先選擇三腔血液凈化導管，可同時進行血液凈化治療和中心靜脈壓力監測，為容量管理提供依據。02抗菌導管應用存在感染高危因素的重癥患者，如預期留置導管時間超7天、有反復導管相關血流感染病史等，可考慮使用抗菌血液凈化導管，降低感染發生率?？咕鷮Ч茈m能減少感染風險，但不能替代其他感染預防措施，如嚴格無菌操作等，需綜合應用。03臨時血管通路建立對于部分重癥患者，如慢性腎功能不全需長期血液凈化治療且病情相對穩定的患者，可考慮建立長期血液凈化血管通路，如動靜脈內瘺。長期血管通路建立需綜合評估患者病情、預期治療時間、血管條件等因素，以確定最適合的通路類型。適用情況長期血管通路建立過程復雜，需嚴格遵循無菌操作原則，術后定期隨訪，觀察通路血流量、有無狹窄或血栓形成等情況，及時處理并發癥。對于動靜脈內瘺患者，需指導其進行適當的肢體鍛煉，促進內瘺成熟，提高通路使用壽命。建立與維護要點長期血管通路建立血管通路使用與維護03202X01.02.上機前需對導管通暢性進行評估，傳統方法是使用注射器抽吸，但血液浪費較多，新的評估方法是1秒內回抽出3~4毫升封針液及血液，證明導管可正常使用。評估導管通暢性可及時發現導管功能不良，避免治療中斷，提高治療效率，減少患者痛苦。導管通暢性評估使用前需全面評估患者病情，包括血容量、凝血功能等，根據評估結果調整血液凈化治療方案，如血流量、抗凝劑使用等。對于存在出血風險的患者，需謹慎選擇抗凝方式，密切監測凝血指標，防止出血或血栓形成?；颊郀顟B評估使用前評估沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風險時，優先選擇全身抗凝，可降低血液凈化導管血栓形成風險，保證治療順利進行。在采用局部抗凝技術時，應動態評估患者出血及凝血風險，必要時調整抗凝方案，如全身抗凝聯合局部枸櫞酸抗凝。抗凝劑使用密切監測引血壓力和回血壓力，及早發現導管功能障礙，及時處理，避免因導管堵塞或血流不暢導致治療失敗，減少患者治療成本。壓力監測還可幫助醫護人員及時調整管路連接，優化治療參數，提高治療效果。壓力監測封管液選擇根據患者出血風險及導管內血栓形成風險選擇封管液及封管頻次，無出血傾向時可選擇普通肝素封管，有出血傾向時推薦枸櫞酸鈉封管。封管液選擇不當可能導致導管內血栓形成或增加感染風險，影響血管通路使用壽命，需謹慎選擇。使用過程中的注意事項定期檢查定期對血管通路進行檢查，包括超聲評估穿刺血管內有無血栓形成等，及時發現潛在問題，采取相應措施，保證通路長期穩定使用。定期檢查可減少因血栓、感染等并發癥導致的治療中斷，降低患者痛苦和醫療費用。感染預防嚴格遵守無菌操作原則，避免導管用于非血液凈化用途，如采血等，以預防導管相關性感染，降低感染發生率。一旦懷疑導管相關性血流感染，需及時抽取血標本進行病原體檢查，立即使用抗生素，并根據情況移除或更換導管。維護要點并發癥處理04202X診斷與評估臨床懷疑導管相關性血流感染時，需及時抽取引血腔、回血腔和外周血標本進行病原體檢查，明確診斷，為后續治療提供依據。對感染嚴重程度進行評估，判斷是否影響患者血流動力學穩定、臟器功能等，以便采取相應治療措施。治療與預防對確診的導管相關性血流感染患者，應立即使用抗生素，必要時移除或更換導管，避免感染擴散，加重病情。加強感染預防措施，如規范操作流程、提高醫護人員手衛生依從性等，減少感染發生風險。感染處理預防措施對留置血液凈化導管的重癥患者，在無抗凝禁忌時，使用預防性抗凝措施，如全身抗凝或局部抗凝，預防導管相關血栓形成。鼓勵患者進行適當肢體運動，保持足夠液體容量，減少血栓形成風險，但需注意避免過度運動導致其他并發癥。治療方法對已發生導管相關血栓的患者，根據血栓大小、位置、患者病情等情況，選擇合適的溶栓藥物和劑量進行治療，必要時可采用介入治療。治療過程中需密切監測患者凝血功能，防止出血等并發癥發生，同時評估導管功能恢復情況，決定是否繼續留置導管。血栓處理導管移位或脫出時，需立即評估導管位置、是否損傷周圍組織等情況，必要時重新置管，確保治療不受影響。加強導管固定，避免患者劇烈活動或用力咳嗽等導致導管移位或脫出，同時做好患者及家屬宣教工作，提高其自我保護意識。導管移位與脫出導管功能不良時，需及時判斷原因，如導管扭曲、血栓形成等，并采取相應措施，如調整導管位置、溶栓治療等，恢復導管功能。定期對導管進行維護和評估，及時發現潛在問題，減少導管功能不良發生率，提高血管通路使用壽命。導管功能不良其他并發癥處理特殊人群血管通路管理05202X管理要點兒科重癥患者血管通路管理需更加細致，注意觀察導管周圍皮膚情況，防止感染和血栓形成，同時做好患兒及家屬的心理護理工作。加強醫護人員對兒科重癥患者血管通路管理的專業培訓，提高護理水平，保障患兒治療安全。血液凈化方式選擇重癥患兒進行腎替代治療首選床旁連續血液凈化的方式，對于建立血管通路困難的新生兒、嬰兒或兒童，可采用腹膜透析的方式。不同血液凈化方式對血管通路要求不同，需根據患兒年齡、體重、病情等因素綜合考慮，選擇最適合的治療方案。導管選擇與置管位置根據患兒年齡、體重選擇合適的導管型號和置管位置，如腹膜透析導管通路建議采用左側“反麥氏點”進針，并將導管置入腹腔。兒童血管通路建立需考慮其生長發育特點，避免影響肢體發育和血管功能，同時減少并發癥發生風險。兒科重癥患者ECMO與CRRT聯合應用ECMO治療期間實施CRRT方法多樣，包括獨立的CRRT血管通路、CRRT濾器并聯接入膜肺管路、CRRT機器并聯接入膜肺管路等，需根據具體情況選擇。ECMO與CRRT聯合應用時，需注意兩者之間的協調配合，避免相互干擾，保證治療效果，同時減少并發癥發生風險。血管通路建立與維護ECMO使用的動、靜脈插管有其特殊性，需根據患者病情、血管條件等因素選擇合適的插管位置和型號，確保血流動力學穩定。ECMO血管通路建立后，需加強維護和監測，及時發現并處理可能出現的并發癥，如血栓形成、出血等，保障患者生命