常熟市醫(yī)療機構病案質量考核細則-常熟市醫(yī)療機構病案?一、總則1.目的為進一步提高常熟市醫(yī)療機構病案質量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，特制定本考核細則。2.適用范圍本細則適用于常熟市各級各類醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等。3.考核原則遵循客觀、公正、公平的原則，依據(jù)相關法律法規(guī)、診療規(guī)范和病案書寫基本要求進行考核。二、考核組織與實施1.考核組織成立常熟市醫(yī)療機構病案質量考核領導小組，負責統(tǒng)籌協(xié)調病案質量考核工作。領導小組下設辦公室，具體負責考核的組織、實施、資料匯總等工作。2.考核周期定期考核與不定期抽查相結合。定期考核每年至少開展[X]次，不定期抽查根據(jù)實際情況隨時進行。3.考核方式（1）病案首頁數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取病案首頁數(shù)據(jù)，進行質量分析和指標統(tǒng)計。（2）紙質病案檢查：隨機抽取一定數(shù)量的紙質病案，按照考核標準進行逐一檢查。（3）電子病案檢查：利用電子病案系統(tǒng)，對病案書寫質量、完整性等進行檢查。三、考核內(nèi)容與標準病案首頁質量（20分）1.基本信息填寫（5分）患者基本信息準確、完整，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址等。信息錯誤或缺失每項扣0.5分。身份證號、醫(yī)?？ㄌ柕缺靥铐棞蚀_無誤，否則扣1分。2.診斷填寫（8分）主要診斷選擇正確，符合疾病診斷編碼規(guī)則，能夠反映疾病的本質特征。錯誤選擇主要診斷扣3分。其他診斷填寫完整、規(guī)范，與主要診斷關聯(lián)合理。漏填或填寫不規(guī)范每項扣0.5分。手術及操作診斷與手術記錄、麻醉記錄等一致，不一致扣2分。3.手術及操作信息（4分）手術及操作名稱填寫準確、規(guī)范，符合手術分類編碼要求。錯誤或不規(guī)范填寫每項扣0.5分。手術級別、切口類型等信息準確填寫，否則每項扣0.5分。4.費用信息（3分）醫(yī)療費用明細準確，與醫(yī)囑、收費記錄一致。費用項目錯誤或不匹配每項扣0.5分。醫(yī)保報銷信息填寫正確，否則扣1分。住院病案質量（60分）1.入院記錄（10分）一般項目填寫完整、準確，與病案首頁一致。錯誤或缺失每項扣0.5分?，F(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容詳細、準確，能反映患者病情特點和診療經(jīng)過。病史遺漏或描述不清每項扣1分。體格檢查全面、細致，與病情相符，陽性體征描述準確。檢查項目遺漏或描述不準確每項扣0.5分。初步診斷合理，與病史、檢查結果相符。診斷錯誤或不合理扣3分。2.病程記錄（20分）首次病程記錄及時、規(guī)范，包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等內(nèi)容。未按時書寫或內(nèi)容不完整扣3分。日常病程記錄書寫及時，對病情變化、診療措施調整等有詳細記錄。記錄不及時或內(nèi)容簡單、敷衍每項扣1分。上級醫(yī)師查房記錄規(guī)范，有查房意見和指導。記錄不規(guī)范或無查房意見扣2分。疑難病例討論、死亡病例討論等記錄完整，討論充分，結論明確。未按要求進行討論或記錄不完整扣3分。3.醫(yī)囑單（10分）醫(yī)囑開具及時、準確，與病情相符。醫(yī)囑錯誤或不合理每項扣0.5分。醫(yī)囑執(zhí)行情況有記錄，執(zhí)行時間準確。無執(zhí)行記錄或記錄不規(guī)范每項扣0.5分。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑書寫規(guī)范，停醫(yī)囑、重整醫(yī)囑等操作符合要求。操作不規(guī)范每項扣0.5分。4.輔助檢查報告（10分）各項輔助檢查報告及時歸檔，報告內(nèi)容完整、準確。報告缺失或內(nèi)容不完整每項扣1分。檢查結果有分析和處理意見，與病程記錄相符。無分析處理或分析處理不當每項扣1分。危急值報告及時、準確，有記錄和處理措施。未及時報告或處理不當扣3分。5.手術記錄（5分）手術記錄及時、完整，包括手術名稱、手術過程、術中發(fā)現(xiàn)、術后處理等內(nèi)容。記錄不完整或未按時書寫扣2分。手術記錄描述準確，與麻醉記錄、護理記錄等一致。不一致扣1分。6.護理記錄（5分）護理記錄書寫及時、準確，能反映患者護理情況。記錄不及時或內(nèi)容簡單、敷衍每項扣0.5分。病情觀察、護理措施、患者反應等記錄詳細。記錄不詳細或無相關內(nèi)容每項扣0.5分。門診病案質量（20分）1.病歷首頁（5分）患者基本信息填寫完整、準確，與掛號信息一致。信息錯誤或缺失每項扣0.5分。就診科室、診斷、治療措施等填寫規(guī)范。填寫不規(guī)范每項扣0.5分。2.病歷記錄（10分）初診病歷記錄詳細，包括病史、癥狀、體征、診斷、治療方案等內(nèi)容。記錄不完整或不詳細每項扣1分。復診病歷記錄有病情變化、治療效果、調整治療方案等內(nèi)容。記錄不規(guī)范或無相關內(nèi)容每項扣1分。診斷明確，治療措施合理，與診斷相符。診斷錯誤或治療不合理扣3分。3.檢查檢驗報告（5分）檢查檢驗報告及時粘貼，報告內(nèi)容完整、準確。報告缺失或內(nèi)容不完整每項扣1分。檢查檢驗結果有分析和處理意見，與病歷記錄相符。無分析處理或分析處理不當每項扣1分。四、考核結果評定1.評分方法考核人員按照考核標準對每份病案進行評分，各項考核內(nèi)容得分相加即為該份病案的總得分。2.結果等級劃分優(yōu)秀：得分≥90分。良好：8089分。合格：6079分。不合格：＜60分。3.反饋與整改考核結果及時反饋給被考核醫(yī)療機構，針對存在的問題提出整改意見和建議。醫(yī)療機構應在規(guī)定時間內(nèi)進行整改，并將整改情況上報。五、獎懲措施1.獎勵對病案質量考核優(yōu)秀的醫(yī)療機構，給予通報表揚，并在評優(yōu)評先、項目申報等方面予以優(yōu)先考慮。對在病案質量提升方面表現(xiàn)突出的個人，給予表彰和獎勵。2.懲罰對病案質量考核不合格的醫(yī)療機構，進行全市通報批評，并要求限期整改。整改期間，對其重點監(jiān)控，增加考核頻次。連續(xù)[X]次考核不合格的醫(yī)療機構，暫停其相關醫(yī)療服務項目，直至整改合格。將病案質量考核結果與醫(yī)療機構年度績效考核掛鉤，作為重要的考核指標。六、附則1.本細則由常熟市醫(yī)療機構病案