痔（混合痔）圍手術期診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫

病證診斷療效標準》（ZY/T00L7-94）。

中醫病名：痔

（1）癥狀：

①間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與

糞便相混淆。亦可表現為手紙帶血。

②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用

手托回或臥床休息才可復位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可

能脫出。

③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘

液溢出。

（2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，

質柔軟，多位于3、7、11點處。

具備以上第（2）項加第（1）項中的①或②，診斷即可成立。

2.西醫診斷標準：參照2006年中華醫學會外科分會結直腸肛門

外科學組、中華中醫藥學會且肛腸分會和中圍中西醫結合學會肛腸分

會聯合制定的“痔臨床診治指南”。

痔分為內痔、外痔和混合痔。

內痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生

的病理性改變和移位；

外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織

增生，根據組織的病理特點，外痔可分為結締組織性、血栓性、靜脈

曲張性和炎性外痔4類；

混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。

(1)臨床表現

內痔：主要臨床表現是出血和脫出，可并發血栓、嵌頓、絞窄及

排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。I度：便時帶血、

滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。II度：常有便血；排便時有

痔脫出，便后可自行還納。in度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞

累、負重時有痔脫出，需用手還納。w度：可有便血；痔持續脫出

或還納后易脫出。

外痔：主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙

癢或異物感，如發生血栓及炎癥可有疼痛。

混合痔：主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表

現為環狀痔脫出。

(2)檢查方法

①肛門視診：檢查有無內痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、

血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內痔的部位、大

小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。

②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、II度內痔指檢時多無

異常；對反復脫出的ni、tv度內痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維

化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。

③肛門直腸鏡：可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面黏

膜有無出血、水腫、糜爛等。

④大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。

⑤全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有

息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血

的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。

（二）證候診斷

i.風傷腸絡證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大

便秘結或有肛門瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈數。

2.濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內腫物外脫，可自行回

納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數。

3.氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼

痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質紅，苔白，脈弦

細澀。

4.脾虛氣陷證：肛門松弛，內痔脫出不能自行回納，需用手法

還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、

便澹等，舌淡，苔薄白，脈細弱。

二、治療方案

（一）手術治療：混合痔外剝內扎術

1.適應癥：非環狀混合痔反復出血、脫垂、疼痛，經非手術治

療無效，影響正常工作和生活者。

2.術前準備

(1)輔助檢查：血常規、尿常規、便常規、凝血功能、肝功能、

腎功能、乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線片、肛門鏡

檢查、心電圖，必要時可行腹部超聲及結腸鏡檢查。

(2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術前禁食4小時以

上。

(3)術前局部備皮，排空直腸。

(4)填寫手術知情同意書。

3.手術方法：

(1)麻醉選擇：一般采用局麻，必要時可采用腰俞麻醉、腰麻等

麻醉方法。

(2)操作方法：麻醉滿意后，適當擴肛，指診及肛門鏡全面檢查

肛門情況，根據痔體大小及分布合理選擇手術切口，彎鉗提起外痔基

底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm,做梭形切口，大彎

鉗提起并鉗災對應部位內痔，7號線結扎內痔組織。多個手術切口者

需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術切口，結扎止血，創面用

1:1美蘭2%利多卡因點狀注射后，油紗條納肛，加壓包扎固定。

4.術后常規處理

(1)依據相關麻醉情況處理。

(2)無需禁食，但忌辛辣炙燃之品。

(3)術后當日注意出血情況和小便情況，活動出血應及時處理,

術后8小時未排小便應采取措施。

（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。

（5）酌用抗生素預防感染。

（6）便后應用中藥熏洗坐浴可起到清熱利濕、活血化瘀消、止

痛、涼血止血、促進愈合的作用。推薦處方：蒲公英、生側柏葉、花

椒、苦參、芒硝、蒼術、生地榆、防風、黃柏、赤芍、生甘草、五倍

子。

（7）每天大便熏洗坐浴后換藥，局部應用痔瘡栓、馬應龍痔瘡

膏等以消腫止痛促進傷愈合，按時擴肛以防肛門狹窄。

（8）術中操作要輕巧仔細，減少對肛周組織的損傷，術畢對創

面注射1:1美蘭2%利多卡因，可明顯減輕術后疼痛。對疼痛耐受差

的患者，術后可口服止痛藥或予以止痛泵治療以緩解疼痛。

（二）辨證選擇口服湯劑或中成藥

1.風熱腸燥證

治法：清熱祛風，涼血止血

推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、

地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）。

2.濕熱下注證

治法：清熱利濕，涼血止血

推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車

前子、木通、生地黃、當歸、桅子、黃苓、地榆炭、槐花、甘草。

3.氣滯血瘀證

治法：活血化瘀，行氣止痛

推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅化、

赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦無、蒼術、甘草。

4.脾虛氣陷證

治法：補中益氣，升陽舉陷

推薦方藥：補中益氣湯加減，潞黨參、黃茂、炒白術、升麻、柴

胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。

中成藥：

常用有槐角丸、痔特佳膠囊、馬應龍痔瘡膏痔瘡栓、泰寧栓、肛

泰、云南白藥等。辨證使用中藥及中成藥保守治療IH期內痔效果較

好。