醫療人際關系中的倫理與法律問題1醫患關系中的倫理與法律問題相關資料對醫患關系滿意度的調查●77%的醫生認為當前醫患關系“緊張”●42%的醫生對醫患關系“比較悲觀”

對醫患關系狀況的調查2醫患關系中的倫理與法律問題一、醫患關系(一)概念何為關系？關系即聯系，指事物之間的互相影響、相互作用。何為醫患關系？3醫患關系中的倫理與法律問題

李某帶著待分娩的妻子王某到醫院求醫，醫生在為王某檢查完畢并辦理住院手續后，告訴李某：“請帶病人到病房去吧！”李某聽著有些不舒服，心想：“我妻子根本沒病，只不過需要住院分娩，怎么一下子成了病人”。由于李某不知病房在哪兒，就要求醫生帶他們去，但醫生正忙于為其他患者診治，這時正巧救護車司機小張走來，醫生就請小張帶李某到病房去。在去病房的路上，李某問小張：“你也是這個醫院的醫務人員嗎？”，小張回答：“也算是吧”。〖案例1〗4醫患關系中的倫理與法律問題請問：1.產婦王某算不算病人？是不是患者？2.醫生與王某之間屬于不屬于醫患關系？3.司機小張算不算醫務人員？4.小張與王某之間屬于不屬于醫患關系？醫生孕婦司機5醫患關系中的倫理與法律問題醫患關系之內涵：美國醫學史學家西格里斯：“每一種醫學行動始終涉及兩類當事人：醫生和患者，或者更廣泛地說，醫學團體和社會，醫學無非是這兩群人之間多方面的關系。”醫患關系是醫療實踐活動中醫患雙方之間的相互影響、相互作用，是求醫行為與施醫行為的互動。簡言之：醫方與患方之間的關系。6醫患關系中的倫理與法律問題(二)醫患關系的特征1.目的的高度專一性、一致性2.地位的不平衡性、主從性3.特殊的親密性、無隱私性4.選擇的單向性、不對等性5.情感的中立性、排他性7醫患關系中的倫理與法律問題(三)醫患關系的實質1.法學界的觀點民事法律關系？平等、自愿行政法律關系？非平等、非自愿經濟法律關系？等價有償、平等交易8醫患關系中的倫理與法律問題2.主流的觀點信托關系醫治需要健康所系目的統一蛇杖

醫生與患者的關系將自始至終是一種對立統一的矛盾關系，體現為醫患雙方對疾病認識的角度不同、處置的方式不同、意義理解不同，以及實施的過程不同，但最終的目標絕對是一致的。

------普拉特·戈登《頂好醫生》9醫患關系中的倫理與法律問題

2003年2月28日，原衛生部王隴德副部長指出：“醫患關系實質上是一種信托關系，這種信托關系來自醫患關系的特點：醫生和患者在醫學知識和能力上存在不對稱，在治療中患者基于對醫生的信任向醫生敞開身體、心靈、家庭等私人問題，將健康生死交托給醫生。……醫生治病的成功也要得到患者的信任、支持和配合。”王隴德副部長10醫患關系中的倫理與法律問題3.實質醫患關系是以誠信為基礎的

/具有法律強制性的信托關系“誠信”是醫患關系的基石誠信=誠+信：無欺、守諾、踐約其一，言不背實、口不違心其二，言行一致、身體力行其三，前后一致、始終如一刮骨療毒華佗之死

沒有誠信就難以獲得信任，就不能構建穩定、和諧的醫患關系。醫患關系的緊張與醫患彼此誠信的缺失不無關系。11醫患關系中的倫理與法律問題醫患關系具有法律強制性的特質《醫療機構管理條例》第31條規定：“醫療機構對危重患者應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的患者，應當及時轉診。”《中華人民共和國執業醫師法》第22條規定：“醫師在執業活動中應“樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務”。

因此，“誠信”作為醫患關系的基石兼具法律的協同。

法法法法12醫患關系中的倫理與法律問題(四)醫患關系的基本模式1.主動-被動型：父母與嬰兒的關系2.指導－合作型：父母與少年的關系3.共同參與型成年人與成年人的關系13醫患關系中的倫理與法律問題4.顧問--當事人模式

步驟一：描述問題。步驟二：形成可供選擇的各種方案。步驟三：對可供選擇的方案進行評價。步驟四：選定醫患雙方都能接受的方案。步驟五：方案的實施。步驟六：評價方案的效果。

14醫患關系中的倫理與法律問題〖案例〗小張是甲衛生院的一位主治醫師，2006年6月15日因病到乙醫院住院，住院后由該院李醫師負責。6月25日，小張因覺得自己的病情不見好轉，就找李醫師了解病情及治療方案，在了解情況后，建議李醫師能否調整一下治療方案。李醫師聽后十分不悅，認為這是對自己診治水平的懷疑和不信任，沒有考慮小張的建議。26日下午，小張要求出院到別處治療，李醫師更加生氣，但鑒于患者的要求還是不情愿為小張辦理了出院手續。

試對該案例中的醫患關系模式進行分析，并提出自己的建議。15醫患關系中的倫理與法律問題二、醫患糾紛及其認定(一)何為醫患糾紛？所謂醫患糾紛，就是在醫療活動中醫患雙方在目標、觀念、期望等方面，知覺不一致時所產生的分歧、沖突或矛盾。16醫患關系中的倫理與法律問題17醫患關系中的倫理與法律問題(二)何為醫療事故？1.概念

《醫療事故處理辦法》：所謂醫療事故是指“在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的事故”。

《醫療事故處理條例》：醫療事故是指“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。18醫患關系中的倫理與法律問題2.構成要件(1)醫療事故的行為主體必須是醫療機構及其醫務人員什么是醫療機構？什么是醫務人員？(2)醫療機構及其醫務人員必須具有過失過失，是指醫務人員應當預見自己的行為可能發生嚴重不良后果，因為疏忽大意而沒有預見或者已預見而輕信能夠避免的心理態度。19醫患關系中的倫理與法律問題過失具備以下兩個基本特征：

其一，有關的醫務人員應當預見也能預見自己的行為可能發生不良后果（如造成病員死亡或殘廢等）。其二，有關的醫務人員主觀上既不希望也不放任不良后果的發生，而是盡一切力量和能力想方設法地抑制不良后果的發生。疏忽大意的過失過于自信的過失20醫患關系中的倫理與法律問題(3)醫療機構及其醫務人員要有違法行為

作為與不作為(4)醫療機構及其醫務人員的違法行為對患者造成了人身損害。《辦法》：醫療事故的后果只能是“造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙”。《條例》：醫療事故的后果泛指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中侵害患者身體，對患者的生命權、健康權所造成的損害。21醫患關系中的倫理與法律問題(5)醫療機構及其醫務人員的不法行為與患者遭受的損害之間具有因果關系

2002年《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。22醫患關系中的倫理與法律問題(三)醫療事故與非醫療事故的區別1.非法行醫非法行醫：《條例》第61條明確規定，“非法行醫，造成患者人身損害，不屬于醫療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟”。2008年4月《最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》，非法行醫包括：23醫患關系中的倫理與法律問題未取得或者以非法手段取得醫師資格從事醫療活動的；個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的；被依法吊銷醫師執業證書期間從事醫療活動的；未取得鄉村醫生執業證書，從事鄉村醫療活動的；家庭接生員實施家庭接生以外的醫療行為的。24醫患關系中的倫理與法律問題2.醫療破壞事件主觀上為故意動機為加害患者適用《刑法》3.醫療事故罪《刑法》第335條:醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。25醫患關系中的倫理與法律問題4.尋釁滋事《醫療事故處理條例》第59條規定：“以醫療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料、擾亂醫療機構正常醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作，依照刑法關于擾亂社會秩序罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。”

5.其他非醫療糾紛

1.侵犯名譽權

2.侵犯肖像權

3.侵犯處分權

26醫患關系中的倫理與法律問題(四)不屬于醫療事故的幾種情形１.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的構成要件：第一，必須是情況緊急，患者存在生命危險，這種危險迫在眉睫第二，此時的緊急醫療措施應當限于是迫不得已的。27醫患關系中的倫理與法律問題２.在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的

構成要件

第一，損害的發生是由于醫務人員以外的原因造成的第二，行為人已經盡到他在當時應當和能夠盡到的注意。28醫患關系中的倫理與法律問題3.在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的

4.無過錯輸血感染造成不良后果的

5.因患方原因延誤診療導致不良后果的

6.因不可抗力造成不良后果的29醫患關系中的倫理與法律問題三、醫療侵權及其責任

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。解讀：只要患者的損害是在醫療活動中造成的，且醫療機構及醫務人員有過錯，不管二者之間有無因果關系，醫方都應承擔賠償責任嗎？《醫療事故處理條例》：“不屬于醫療事故的不承擔賠償責任”？30醫患關系中的倫理與法律問題第五十七條醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。解讀：是否不區分職稱、工作經歷、醫療機構級別、工作條件等，所有醫務人員都應當盡到“與當時的醫療水平相應的診療義務”？這對低職稱或在社區工作的醫務人員是否公平？部分地區將醫務人員作為一個整體即醫療組而不是具體的個人，只要該醫療組沒有盡到“與當時的醫療水平相應的診療義務”，醫療機構就應當承擔賠償責任。但是，在行政處罰時并非如此簡單，因為行政處罰要具體到個人，在分析個人是否存在過錯時，是否需要考慮職稱、學歷等方面的因素？若醫務人員沒有盡到相應義務，但未造成損害，是否應當賠償？31醫患關系中的倫理與法律問題第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。解讀：這里過錯強調了幾種具體情形，包括行為違法、主觀故意兩個方面。目的在于扼制和減少醫療機構的主觀故意及違法行為。除此之外，過錯還包括“過夫”。結合第五十四條，在此情形下醫療機構就應承擔賠償責任。32醫患關系中的倫理與法律問題第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。解讀：這里進一步明確了賠償主體，有利于維護患者利益，避免推諉、扯皮現象。克服了《醫療事故處理條例》中“不屬于醫療事故的不承擔賠償責任”規定之不足。33醫患關系中的倫理與法律問題第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：(一)患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；(二)醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；(三)限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。解讀：本條第二款作為補充性說明，進一步彌補了《條例》之不足，說明即使患者有不配合診療的情況，但只要醫務機構及其醫務人員有過錯且患者出現傷害，醫方就應承擔相應的賠償，而不是“不承擔賠償責任”。同時本條第二項強調了在急救過程中，醫務人員應盡到合理的診療義務，不能以急救為借口而推卸責任。34醫患關系中的倫理與法律問題第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。解讀：這里體現了保密原則，強調