臨床技能訓練循環系統一般情況意識、精神面容、表情皮膚、粘膜淋巴結二尖瓣面容面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發紺，見于風心二狹。紫紺皮膚黏膜青紫，常見于舌、唇、耳垂、面頰、肢端等，是單位容積血液中還原血紅蛋白量增高（真性紫紺）或異常血紅蛋白增多所致。前者主要可見于心肺疾病、周圍循環血流障礙等。蒼白皮膚粘膜蒼白可由貧血或末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫、主動脈瓣關閉不全。水腫由血管外組織間隙體液積聚過多而形成臨床常分為凹陷性水腫與非凹陷性水腫手指按壓被檢查部位皮膚（通常是脛骨前內側皮膚）3-5秒鐘。--壓陷性水腫。水腫輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷，平復較快。中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后出現明顯或較深的組織凹陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。生命體征血壓心率（脈搏）呼吸體溫血壓半小時內禁煙、禁咖啡、排尿，安靜至少5分鐘測血壓

a檢查血壓計安置被檢查者肘部位置正確

先檢查水銀柱是否在“0”點。肘部置于心臟同一水平

b氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱動脈表面。要求位置正確，松緊度適宜。

c胸件放置部位

置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。

d測量過程流暢，向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據聽診和汞柱位置讀出血壓值。

高血壓≥140/90mmHg，原發、繼發低血壓<90/60mmHg，休克、急性心梗兩上肢血壓不對稱>10mmHg，大動脈炎、動脈畸形、脈管炎上下肢血壓差值減小主動脈縮窄、大動脈炎、動脈栓塞脈壓增大>40mmHg，主閉、PDA、甲亢、貧血、主動脈硬化；或減小<30mmHg，主狹、心衰、心包積液、縮心心臟視診被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部(

上至頸部以下,下至中上腹,兩側至腋中線)檢查者在其右側開始時檢查者視線與被檢查者胸廓同水平開始視診仔細觀察觀察心前區有無隆起及異常搏動

然后正俯視整個前胸仔細觀察心尖搏動范圍與位置正確描述被檢查者的心尖搏動范圍(平臥位)心尖搏動在第5肋間,左鎖骨中線內0.5-1cm正確描述被檢查者心尖搏動的范圍與正常人的范圍(直徑是2-2.5cm)心臟視診1心臟視診的主要內容胸廓畸形、心尖搏動、心前區異常搏動2心前區隆起常見于先心兒童期風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張3心尖搏動移位生理性體型、年齡、體位妊娠病理性心臟因素（心室增大）、心外因素（胸膜粘連、胸腔積液、肺不張、氣胸、腹水等）心臟視診4心尖搏動強度與范圍生理性胸壁厚度、肋間隙、活動、情緒病理性心臟因素（心室肥厚、心肌受損、心包積液）心外因素（甲亢、發熱、貧血、氣胸、肺氣腫、胸腔積液）5負性心尖搏動心臟收縮時心尖搏動內陷。見于縮心、重度右心肥大、重度三尖瓣反流6心前區異常搏動的常見部位胸骨左緣的第3-4肋間：右心室肥大劍突下搏動：右室肥大、腹主動脈瘤心底部異常搏動：肺動脈高壓、主動脈弓動脈瘤心臟觸診心臟觸診的主要內容心尖搏動及心前區搏動、震顫和心包摩擦感做心尖搏動區觸診指出心尖搏動最強點所在體表位置做心臟震顫觸診與心包摩擦感觸診心臟觸診先將雙手搓擦暖和然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區然后用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環指指腹并攏同時觸診也可以用單一示指指腹觸診——指出心尖搏動最強點所在體表位置，比視診更準確心臟觸診用手掌或者手掌尺側（小魚際肌）平貼于心前區各個部位，以觸知有無細微的震顫，又稱貓喘——觸診震顫

觸診手法正確：用上述觸診手法。正確部位：在胸骨左緣第3-4肋間如何使觸診滿意的條件：被檢查胸前傾位，注意收縮期，呼氣末觸診感覺（前傾位、收縮期、呼吸末）——心包摩擦感觸診心前區震顫的臨床意義時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區重度MI舒張期心尖區MS連續性胸骨左緣第二肋間PDA心臟叩診(1)叩診手法、姿勢正確；

以左手中指為叩診板指，平置于心前區擬叩診的部位。或被檢查者取坐位時，板指與肋間垂直，當被檢查者平臥時，板指與肋間平行。

心臟叩診(2)心臟叩診順序正確；先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

心臟叩診(3)叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。

叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點畫成連線。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。

右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心臟相對濁音界返回心臟濁音界哪些心臟以外的因素可以影響心濁音界的改變肺氣腫時心濁音界變小一側大量胸腔積液或者氣胸可以使心界移向健側或者一側胸膜粘連增厚與肺不張則使心界移向病側大量腹水或腹腔巨大腫瘤導致橫隔抬高，致心界向左增大心臟聽診

心臟瓣膜各聽診區

聽診順序正確從二尖瓣區開始

肺動脈區

主動脈區

主動脈第二聽診區

三尖瓣區，逆時針方向或稱倒8字。

心瓣膜聽診區心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位心臟聽診

心率心律心音額外心音心臟雜音、最響部位和傳導方向、時期、性質、強度、影響因素心包摩擦音心率過速嬰幼兒、運動、興奮、激動、甲亢、貧血過緩迷走張力高、顱內壓增高、阻黃、甲減、病竇、老年、運動員、藥物心律齊不齊竇不齊、早搏、房顫心音心音的產生機制第一心音房室瓣關閉第二心音半月瓣關閉第三心音心室快速充盈第四心音心房收縮心音改變S1增強見于二尖瓣狹窄S1減弱見于二尖瓣關閉不全S1強弱不等見于房顫和III度AVBS2增強見于體、肺循環阻力增高或血流增多如高血壓、AS、肺心、先心左向右分流、肺動脈高壓S2減弱見于低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄心音改變S1分裂左右心室收縮不同步，三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣，如肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、完右。S2分裂肺動脈瓣區明顯生理性深吸氣通常分裂受呼吸影響，見于二狹伴肺高壓、肺動脈狹窄、二閉、室缺固定分裂不受呼吸影響，見于房缺反常分裂見于完左、主狹、重度高血壓額外心音舒張期早期奔馬律心室舒張期負荷過重，見于嚴重器質性心臟病晚期奔馬律心房收縮，見于高心、肥心開瓣音見于二狹心包叩擊音見于縮心腫瘤撲落音見于心房粘液瘤額外心音收縮期早期喀喇音見于主狹或肺高壓中、晚期喀喇音二尖瓣脫垂醫源性人工起搏音人工瓣膜音雜音雜音聽診要點最響部位傳導方向心動周期中的時期性質強度和形態體位、呼吸和運動對雜音的影響雜音強度分級收縮期雜音二尖瓣區功能性左心增大器質性二閉主動脈瓣區功能性升主動脈擴張器質性主狹肺動脈瓣區功能性肺動脈擴張器質性肺狹三尖瓣區功能性右室擴大器質性三閉其他部位功能性器質性室缺舒張期雜音二尖瓣區功能性主閉時二尖瓣相對性狹窄，AF器質性二狹主動脈瓣區器質性，主閉肺動脈瓣區功能性，肺閉，二狹伴肺高壓，GS三尖瓣區三狹連續性雜音見于PDA二個相對性雜音Graham-Steell`smurmur各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關閉不全，因此在肺動脈瓣區出現的舒張期遞減型雜音。見于mitralstenosis、肺動脈高壓。Austin-Flint`smurmur在主動脈瓣關閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產生舒張期隆隆樣雜音，見于Aorticinsufficiency。心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發生摩擦所發生音質粗糙、高調、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關見于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等頸靜脈怒張半臥位450時頸靜脈充盈和或搏動。正常人立位或者坐位時，頸靜脈不顯露，去枕平臥，僅見于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處。若超過上述水平提示靜脈壓增高，見于右心衰竭，縮窄性心包炎，心包積液或者上腔靜脈阻塞征頸靜脈壓力測定病人取半坐位或者坐位，用手指在鎖骨上方輕壓頸外靜脈，待壓迫點以上的靜脈充盈后，放開手指，觀察并測量頸靜脈搏動點與經過胸骨角水平線的距離。如大于4cm，則估計其中央靜脈壓大于9cm，即靜脈壓力增高。肝頸靜脈回流征右上腹部或者肝區加壓30秒，可使頸內靜脈搏動上界水平上升至少1cm，外周血管檢查

脈搏：測試脈率、脈律方法正確；

檢查者以示指、中指，環指指腹平放于被檢查者手腕橈動脈處，數其每分鐘搏動次數和感知其律。

周圍血管體征毛細血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，典型主閉可見甲床局部發白，發生有規律的紅、白交替改變即為毛細血管搏動征。

周圍血管體征水沖脈：

握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。

周圍血管體征槍擊音在外周較大動脈表面（常選擇股動脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺機能亢進。

女，10歲，風心二狹心臟觸診可能發現什么？心尖區舒張期震顫（1分）右心肥大時心尖搏動左移（1分）胸骨下緣或者劍突下可觸及心收縮期抬舉樣搏動（1分）男，45歲，主動脈瓣關閉不全1，在測血壓和心臟視診時，可有哪些發現有助于診斷脈壓增大，心尖搏動向左下移位男，45歲，主動脈瓣關閉不全2，在測血壓和檢查心臟后，在血管檢查方面要做哪些體檢？測脈搏，脈律，水沖脈檢查，頸動脈搏動觸診，毛細血管搏動，股動脈處聞及槍擊音及Durozioz雙重雜音男，45歲，主動脈瓣關閉不全3，在做周圍血管體征檢查時，可有哪些發現頸動脈搏動明顯；水沖脈；毛細血管搏動征；股動脈處聞及槍擊音及Durozioz雙重雜音重度主閉

心臟聽診在什么部位聽到何種雜音主瓣區或者主動脈瓣第二聽診區（部位）（1分）舒張期嘆氣樣遞減型雜音（1分）心尖區可聽到Austin-Flint雜音（1分）如果本病是典型的“主閉”（非重度返流者）

在主瓣區或第二聽診區可以聽到什么？嘆氣樣遞減型（1分）舒張期雜音（1分）向胸骨左下方與心尖區傳導（1分）男先心主狹本病在心臟觸診方面可能發現的體征心尖搏動有力（1分）抬舉樣（1分）胸骨右緣第二肋間可以觸及收縮期震顫（1分）男，31歲二閉近期出現端坐呼吸，咳泡沫樣痰視、觸、叩、聽會出現哪些體征視：心尖搏動向左下