醫院感染管理年度督查和評價細則?1.目的：為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，制定本督查和評價細則。2.適用范圍：本細則適用于各級各類醫院的醫院感染管理督查與評價工作。3.依據：依據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》、《醫院消毒供應中心管理規范》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等相關法律法規及標準制定。二、督查與評價組織1.成立督查小組：由醫院感染管理部門負責人、相關專業技術人員等組成，負責對醫院各科室進行定期和不定期的督查。2.職責分工醫院感染管理部門負責人：全面負責督查工作的組織、協調與指導，審核督查報告，提出整改意見和建議。督查人員：按照本細則要求，對各科室進行現場檢查，收集資料，記錄問題，撰寫督查報告。三、督查內容與方法1.醫院感染管理組織與制度檢查內容醫院感染管理委員會是否健全，職責是否明確，工作是否定期開展。醫院感染管理部門設置是否合理，人員配備是否滿足工作需要。醫院感染管理制度、流程是否完善，是否符合相關規范要求，并及時更新。各科室醫院感染管理小組是否成立，職責是否落實。檢查方法查閱醫院感染管理委員會會議記錄、文件等資料。查看醫院感染管理部門人員資質、工作記錄。抽查各科室醫院感染管理小組工作記錄，檢查制度、流程執行情況。2.醫院感染監測檢查內容醫院感染病例監測是否及時、準確，監測方法是否符合要求。重點部門（如重癥醫學科、新生兒病房、手術室、消毒供應中心等）醫院感染目標性監測是否開展，監測指標是否達到規定要求。醫院感染暴發監測與報告制度是否落實，發現疑似醫院感染暴發時是否及時報告并采取有效控制措施。環境衛生學監測是否按照規定的頻次和項目進行，監測結果是否合格。消毒滅菌效果監測是否符合要求，監測結果是否記錄和分析。檢查方法查閱醫院感染監測報告、病例登記表等資料。現場查看重點部門監測資料及相關設備運行情況。抽查環境衛生學監測報告、消毒滅菌效果監測記錄。詢問醫務人員對醫院感染暴發報告與處置流程的掌握情況。3.醫院感染預防與控制措施手衛生檢查內容手衛生設施是否完善，是否配備合格的洗手設施、速干手消毒劑等。醫務人員手衛生依從性是否符合要求，是否掌握正確的手衛生方法。手衛生宣傳與培訓是否到位，是否定期開展手衛生知識考核。檢查方法現場查看手衛生設施配備情況。觀察醫務人員在診療活動中的手衛生執行情況，可采用直接觀察法或錄像回放等方式。查閱手衛生培訓記錄、考核成績。消毒隔離檢查內容醫療器械、器具和物品的消毒滅菌是否符合規范要求，消毒滅菌方法選擇是否正確。不同區域（如病房、手術室、產房等）的環境清潔與消毒是否落實，消毒頻次、消毒劑濃度是否符合規定。隔離措施是否到位，隔離標識是否清晰，隔離病房設施是否完善，醫務人員防護用品穿戴是否正確。醫療廢物管理是否規范，分類收集、運送、暫存是否符合要求，有無泄漏、流失等情況。檢查方法查看消毒滅菌設備運行記錄、消毒滅菌效果監測報告。現場檢查環境清潔消毒記錄、消毒劑濃度監測記錄。觀察隔離病房設置及醫務人員防護用品使用情況。查看醫療廢物暫存點，檢查醫療廢物管理相關資料。無菌操作技術檢查內容醫務人員在進行侵入性操作時是否嚴格遵守無菌操作原則。無菌物品的儲存、使用是否符合要求，無菌物品有效期、包裝等是否規范。檢查方法現場觀察醫務人員進行侵入性操作過程。查看無菌物品存放區域，檢查無菌物品的標識、有效期等。4.重點部門醫院感染管理重癥醫學科檢查內容布局流程是否合理，清潔區、污染區、緩沖區劃分是否明確。空氣凈化系統是否正常運行，空氣質量是否達標。呼吸機相關性肺炎、血管導管相關性血流感染、導尿管相關尿路感染等防控措施是否落實。抗菌藥物使用是否合理，有無過度使用情況。檢查方法現場查看科室布局及設施設備。查閱空氣凈化系統監測報告。抽查病歷，檢查感染防控措施落實情況及抗菌藥物使用合理性。新生兒病房檢查內容病房環境是否清潔、舒適，溫度、濕度是否適宜。工作人員手衛生、消毒隔離措施是否嚴格執行。新生兒沐浴、撫觸等操作是否符合衛生要求。新生兒使用的醫療器械、器具和物品消毒滅菌是否規范。檢查方法現場查看病房環境及設施。觀察工作人員操作過程，檢查消毒隔離措施執行情況。查看消毒滅菌記錄及相關物品使用情況。手術室檢查內容手術室分區是否明確，無菌手術間、清潔手術間、污染手術間設置是否合理。手術器械清洗、消毒、滅菌質量是否符合要求，有無器械損壞、生銹等情況。手術人員無菌技術操作是否熟練，手術過程中無菌原則是否貫徹始終。手術室空氣、物體表面、醫務人員手消毒效果是否達標。檢查方法現場查看手術室布局及設施設備。檢查手術器械清洗消毒滅菌流程及相關記錄。觀察手術人員操作過程，抽查消毒效果監測報告。消毒供應中心檢查內容去污區、檢查包裝滅菌區、無菌物品存放區布局是否合理，人流、物流是否符合要求。清洗消毒設備、滅菌設備運行是否正常，性能是否達標。器械清洗質量是否符合要求，包裝材料選擇是否正確，滅菌過程監測是否完整。無菌物品發放記錄是否完整，無菌物品質量是否合格。檢查方法現場查看消毒供應中心布局及設施設備運行情況。查閱清洗消毒、滅菌質量監測記錄。檢查無菌物品發放記錄及無菌物品質量。口腔科檢查內容口腔診療器械消毒滅菌是否規范，一人一用一消毒或滅菌是否落實。口腔科診療區域環境清潔與消毒是否符合要求。醫務人員個人防護用品佩戴是否正確。檢查方法現場查看口腔診療器械清洗消毒滅菌設備及操作流程。觀察診療區域環境清潔消毒情況及醫務人員防護用品使用情況。四、督查頻率1.醫院感染管理部門每月對全院各科室進行至少一次全面督查。2.針對重點部門（如重癥醫學科、新生兒病房、手術室等）每周進行一次專項督查。3.在醫院開展新的診療技術、新設備投入使用、發生醫院感染暴發等特殊情況下，及時進行針對性督查。五、評價標準1.評價指標：根據督查內容，設定各項具體評價指標，如醫院感染發病率、環境衛生學監測合格率、手衛生依從性等。2.評分方法：采用百分制評分，各項評價指標根據實際完成情況進行評分，最后匯總得出各科室的總得分。3.評價等級優秀：得分≥90分，表明醫院感染管理工作落實到位，各項指標符合要求，無醫院感染暴發等不良事件發生。良好：得分7589分，說明醫院感染管理工作基本符合要求，存在一些小問題，但能及時整改，未對醫療安全造成嚴重影響。合格：得分6074分，提示醫院感染管理工作存在部分薄弱環節，需要加強管理，采取有效措施進行改進。不合格：得分＜60分，表明醫院感染管理工作存在較多問題，嚴重影響醫療質量和醫療安全，必須立即進行全面整改。六、結果反饋與整改1.結果反饋：每次督查結束后，督查小組應及時向被督查科室反饋督查結果，以書面形式詳細列出存在的問題、評價得分及評價等級。2.整改要求被督查科室針對存在的問題，應制定詳細的整改計劃，明確整改措施、責任人及整改期限。整改計劃需報醫院感染管理部門審核備案。科室按照整改計劃認真落實整改措施，定期向醫院感染管理部門報告整改進展情況。3.跟蹤復查：醫院感染管理部門對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。對整改不力的科室，將