醫院管理制度匯編?一、醫院行政管理

（一）醫院組織架構1.醫院決策層醫院決策層由院長、副院長等組成，負責醫院的整體規劃、戰略決策和重大事項的審批。2.職能部門包括行政辦公室、人力資源部、財務部、醫務科、護理部、感染管理科、設備科、藥劑科、信息科等。各職能部門各司其職，負責醫院的行政管理、醫療業務管理、后勤保障等工作。3.臨床科室如內科、外科、婦產科、兒科、急診科等，是醫院提供醫療服務的核心部門，負責對患者進行診斷、治療和護理。4.醫技科室包括檢驗科、影像科、手術室、麻醉科、病理科等，為臨床診斷和治療提供技術支持。

（二）醫院會議制度1.院周會每周召開一次，由院長主持，各職能部門負責人、臨床科室主任、醫技科室主任等參加。會議內容主要包括總結上周工作，部署本周工作任務，通報醫院的重要事項和工作進展。2.科室例會各科室每周召開一次例會，由科室主任主持，科室全體人員參加。會議主要總結本科室上周工作，分析存在的問題，安排本周工作重點。3.專題會議根據工作需要，不定期召開專題會議，如醫療質量分析會、醫院感染防控會議、藥事管理會議等，針對特定問題進行討論和決策。

（三）醫院印章管理制度1.印章種類醫院印章包括醫院公章、黨委印章、行政章、財務專用章、合同專用章、業務專用章等。2.印章使用范圍公章用于醫院對外的正式文件、合同協議、證明材料等；黨委印章用于黨組織的文件、決議等；行政章用于一般性行政事務；財務專用章用于財務收支、票據等；合同專用章用于簽訂經濟合同；業務專用章用于特定業務領域的文件、證明等。3.印章使用流程使用印章需填寫《印章使用申請表》，注明使用事由、使用部門、使用人等信息，經相關負責人審批后，到印章管理部門蓋章。重要文件和合同需經院長審批。

（四）醫院檔案管理制度1.檔案分類醫院檔案分為文書檔案、醫療檔案、科研檔案、教學檔案、人事檔案、財務檔案、設備檔案、基建檔案等。2.檔案收集與整理各部門負責收集本部門形成的檔案資料，定期移交醫院檔案室。檔案室對收集的檔案進行分類、整理、編目，建立檔案數據庫。3.檔案查閱與借閱醫院內部人員查閱檔案需填寫《檔案查閱申請表》，經相關負責人批準后，到檔案室查閱。借閱檔案需辦理借閱手續，限期歸還。涉及機密的檔案查閱和借閱需嚴格履行審批程序。

二、醫療質量管理

（一）醫療質量管理制度1.質量目標制定明確的醫療質量目標，如治愈率、好轉率、并發癥發生率、死亡率等，并將目標分解到各科室，定期進行考核。2.質量管理組織成立醫院質量管理委員會，由院長擔任主任，各相關職能部門負責人和臨床專家為成員。負責制定醫院質量管理方案，組織質量檢查和評估，提出改進措施并監督實施。3.質量控制措施建立醫療質量控制體系，對醫療服務的各個環節進行質量控制。包括病歷質量控制、診療規范執行情況檢查、手術質量控制、護理質量控制、藥品和醫療器械使用管理等。

（二）醫療安全管理制度1.醫療風險評估對醫療過程中可能存在的風險進行評估，制定風險防范措施。如手術風險評估、輸血風險評估、藥物不良反應監測等。2.醫療差錯事故報告與處理發生醫療差錯事故后，當事人應立即報告科室主任，科室主任及時組織調查和處理，并上報醫務科。醫務科組織相關專家進行鑒定，根據事故性質和嚴重程度進行相應處理，同時分析原因，提出改進措施，防止類似事故再次發生。3.患者安全管理加強患者身份識別、手術安全核查、跌倒墜床防范、用藥安全管理等，保障患者在就醫過程中的安全。

（三）病歷管理制度1.病歷書寫規范醫務人員應嚴格按照《病歷書寫基本規范》進行病歷書寫，確保病歷內容真實、準確、完整、及時。2.病歷審核與歸檔科室指定專人負責病歷審核，確保病歷質量。病歷完成后，及時歸檔到醫院檔案室。歸檔病歷應妥善保管，便于查閱和統計分析。3.病歷復印與封存患者或其家屬需要復印病歷時，應按照規定辦理手續，由醫院提供復印服務。涉及醫療糾紛時，醫患雙方可共同對病歷進行封存。

三、護理管理

（一）護理質量管理1.護理質量標準制定護理質量標準，包括基礎護理質量標準、?？谱o理質量標準、護理文件書寫質量標準、急救護理質量標準等。2.護理質量檢查護理部定期組織護理質量檢查，采用現場查看、病歷查閱、患者滿意度調查等方式，對各科室護理質量進行評估。對檢查中發現的問題及時反饋，督促科室整改。3.護理質量持續改進根據護理質量檢查結果，分析存在的問題，制定改進措施，持續提高護理質量。

（二）護理人員培訓與考核1.培訓計劃護理部制定年度護理人員培訓計劃，包括業務培訓、技能培訓、職業道德培訓等內容，根據不同層級護理人員的需求，分層分類進行培訓。2.培訓實施通過內部講座、學術交流、外出進修、網絡學習等多種方式組織培訓。定期開展護理技能操作培訓和考核，提高護理人員的專業技能水平。3.考核評價建立護理人員考核評價體系，定期對護理人員的工作表現、業務能力、職業道德等進行考核。考核結果與薪酬、晉升、評優等掛鉤。

（三）護理安全管理1.護理風險評估對護理工作中可能存在的風險進行評估，如護理差錯事故風險、患者跌倒墜床風險、用藥錯誤風險等，制定相應的防范措施。2.護理安全管理制度嚴格執行護理查對制度、交接班制度、分級護理制度等，加強護理安全管理。對護理不良事件及時報告、分析和處理，采取措施防止類似事件再次發生。3.患者護理安全告知向患者及家屬進行護理安全告知，如跌倒墜床防范措施、用藥注意事項等，提高患者及家屬的安全意識。

四、醫院感染管理

（一）醫院感染管理制度1.感染管理組織成立醫院感染管理委員會，由院長擔任主任，各相關職能部門負責人和臨床專家為成員。負責制定醫院感染管理工作計劃、制度和措施，組織感染監測、防控工作的檢查和評估。2.感染防控措施加強醫院環境衛生管理，定期進行清潔、消毒和滅菌。規范醫療器械的清洗、消毒、滅菌流程。加強醫務人員手衛生管理，嚴格執行無菌操作技術。對重點科室、重點部位、重點環節進行重點監控。3.感染監測與報告開展醫院感染監測工作，包括醫院感染發病率監測、目標性監測等。及時發現醫院感染病例，按照規定進行報告和處置。

（二）消毒隔離制度1.消毒滅菌方法根據不同物品的性質和污染情況，選擇合適的消毒滅菌方法，如物理消毒滅菌法（熱力消毒、紫外線消毒等）和化學消毒滅菌法（含氯消毒劑、戊二醛等）。2.隔離措施對傳染病患者或疑似傳染病患者實施隔離措施，防止感染傳播。根據疾病傳播途徑，采取相應的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。3.醫療廢物管理嚴格按照醫療廢物分類收集、運送、貯存和處置的要求，對醫療廢物進行規范管理，防止醫療廢物污染環境和傳播疾病。

（三）抗菌藥物合理使用管理1.抗菌藥物分級管理根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，按照分級管理原則使用抗菌藥物。2.抗菌藥物使用監測定期對醫院抗菌藥物使用情況進行監測，包括使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標的統計分析。對抗菌藥物使用不合理的情況進行干預，促進抗菌藥物的合理使用。3.抗菌藥物培訓與考核加強醫務人員抗菌藥物合理使用知識培訓，提高醫務人員的用藥水平。定期對醫務人員抗菌藥物使用情況進行考核，考核結果與績效掛鉤。

五、藥事管理

（一）藥品管理制度1.藥品采購管理建立藥品采購制度，按照藥品集中采購目錄進行采購。選擇合法、信譽良好的藥品供應商，簽訂采購合同，確保藥品質量和供應。2.藥品驗收與儲存藥品到貨后，嚴格按照驗收標準進行驗收，核對藥品的名稱、規格、數量、質量等。藥品應按照規定的儲存條件進行儲存，分類存放，定期盤點。3.藥品調劑管理藥房嚴格執行藥品調劑制度，藥師在調劑藥品時應認真審核處方，準確調配藥品，核對患者姓名、藥品名稱、規格、數量、用法用量等信息，確保用藥安全。

（二）臨床藥學服務1.藥學查房臨床藥師定期參加臨床查房，參與患者藥物治療方案的制定和調整，為臨床醫師提供藥物治療建議，監測藥物不良反應。2.藥物咨詢服務設立藥物咨詢窗口，為患者和醫務人員提供藥物咨詢服務，解答有關藥物使用、藥物不良反應等方面的問題。3.藥物治療監測開展治療藥物監測工作，根據患者的病情和藥物代謝特點，監測藥物血藥濃度，調整藥物劑量，確保藥物治療的有效性和安全性。

（三）藥事管理委員會1.組織架構藥事管理委員會由醫院主管領導、藥學部門負責人、臨床科室主任、醫務科負責人等組成。2.職責與工作制度負責制定醫院藥事管理工作的規章制度、藥品處方集和基本用藥供應目錄；審議和評估新引進藥品品種；監督、指導臨床合理用藥等。藥事管理委員會定期召開會議，研究解決藥事管理工作中的重大問題。

六、設備管理

（一）設備采購制度1.采購計劃制定各科室根據業務發展需要，提出設備采購申請，填寫采購申請表。設備管理部門匯總審核后，結合醫院實際情況，制定年度設備采購計劃。2.采購流程按照政府采購相關規定和醫院內部采購流程，進行設備采購。選擇具有資質的供應商，進行招標、談判或詢價等采購活動，簽訂采購合同。3.驗收與付款設備到貨后，設備管理部門組織相關人員進行驗收，包括設備的數量、規格、性能、質量等方面的驗收。驗收合格后，辦理付款手續。

（二）設備維護與保養1.維護保養計劃設備管理部門制定設備維護保養計劃，明確設備維護保養的內容、周期和責任人。定期對設備進行維護保養，確保設備正常運行。2.維修管理設備出現故障時，使用科室及時報告設備管理部門。設備管理部門組織維修人員進行維修，記錄維修情況。對于重大設備故障，組織專家進行會診，制定維修方案。3.設備檔案管理建立設備檔案，記錄設備的采購、驗收、維護保養、維修等信息。設備檔案應妥善保管，便于查詢和統計分析。

（三）設備報廢管理1.報廢鑒定設備管理部門定期對設備進行清查，對符合報廢條件的設備組織相關專家進行鑒定。2.報廢審批經鑒定同意報廢的設備，填寫報廢申請表，按照規定的審批程序進行審批。3.報廢處理設備報廢后，按照相關規定進行處理，如回收、變賣等，確保資產的合理處置。

七、財務與后勤管理

（一）財務管理制度1.預算管理編制醫院年度預算，包括收入預算和支出預算。加強預算執行監控，定期對預算執行情況進行分析和調整，確保預算目標的實現。2.收入管理規范醫院收入核算，加強收費管理，嚴格執行物價政策，確保醫療收費合理、合規。加強醫保結算管理，及時準確結算醫保費用。3.成本核算與控制開展醫院成本核算工作，對醫院的醫療成本、管理成本、后勤成本等進行核算和分析。采取有效措施控制成本，提高醫院經濟效益。

（二）后勤保障管理制度1.物資管理建立物資采購、驗收、儲存、發放等管理制度。加強物資庫存管理，定期盤點，確保物資供應充足，避免浪費。2.水電暖管理加強醫院水電暖設施的日常維護和管理，定期進行檢查和維修，確保水電暖供應正常。制定節能降耗措施，降低能耗成本。3.膳食管理加強醫院食堂管理，確保食品安全和膳食質量。合理制定食譜，滿足患者和職工的飲食需求。

（三）信息系統管理1.信息系統建設與維護建立完善的醫院信息系統，包括醫院管理信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）、醫學影像存檔與通信系統（PACS）、實驗室信息管理系統（LIS）等。加強信息系統的日常維護和管理，確保系統穩定運行。2.信息安全管理制定信息安全管理制度，加強信息系統的安全防護，防